北京普惠健康保保險金給付申請書

（含理賠委托授權書、資料調(diào)閱授權書）

險種： 保險單號： 報案編號：

以下欄目請申請人填寫：

□ 被保險人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保險人監(jiān)護人 □受益人法定監(jiān)護人

被保險人或出險人是否在其他保險公司投保 □ 是 其它保險公司名稱（ ） □ 否

被保險人是否獲得其它任何第三方賠償 □ 是 □ 否

反保險欺詐提示——誠信是保險合同基本原則，涉嫌保險欺詐將承擔以下責任：

【刑事責任】進行保險詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)的刑事處罰。保險事故的鑒定

人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙罪的共犯論處。

【行政責任】進行保險詐騙活動，尚不構成犯罪的，可能會受到 15 日以下拘留、5000 元以下罰款的行政處罰；保險事故

的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，也會受到相應的行政處罰。

【民事責任】故意或因重大過失未履行如實告知義務，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任。

本被保險人聲明：以上所填寫的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。如有虛假、欺詐行為，

愿意承擔由此產(chǎn)生的所有法律責任。

申請人聲明：

1、 本人在保險金給付申請書上填寫的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。本人如對事故

發(fā)生及經(jīng)過有故意隱瞞行為，本人愿意承擔由此產(chǎn)生的所有法律責任。

2、 本人同意 （保險公司名稱）有權向醫(yī)療機構及有關單位和個人調(diào)閱、摘抄、復印與此

次索賠申請相關的事故證明資料、醫(yī)療資料等。

3、 本人授權 （身份證號碼： ）或（單

位： ），全權辦理本次保險事故的索賠事宜，并領取保險金，在委托事

項范圍內(nèi)，被授權人在相應索賠單證上的簽字均代表本人。本人愿意承擔因授權行為所產(chǎn)生的一切法律責任。

4、 本人特委托貴公司將這次保險事故賠款直接劃付到以下指定賬戶：

收款人姓名（或單位） 開戶銀行

個人存折號/儲蓄卡號/信用卡號/單位賬號 。

被保險人簽字（法人簽章）：

年 月 日

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