首頁資訊北京普惠健康保公布理賠細則：明年1月開始申請醫(yī)保內(nèi)實現(xiàn)一站式結(jié)算

北京普惠健康保公布理賠細則：明年1月開始申請醫(yī)保內(nèi)實現(xiàn)一站式結(jié)算

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月26日 02:53

　　11月2日消息，參保人數(shù)301.51萬人的“北京普惠健康?！?今日公布了理賠細則和增值服務(wù)報告。為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關(guān)理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

　　其中，免費增值服務(wù)已于2021年10月1日正式生效，截至10月31日已為參保人提供免費增值服務(wù)69次，涵蓋外科傷口換藥、陪診、PICC護理、上門打針等。

　　理賠明年1月開始申請醫(yī)保內(nèi)實現(xiàn)一站式結(jié)算

　　相比其他“惠民保”類產(chǎn)品一般需要參保人到商業(yè)保險公司柜面申請理賠，“北京普惠健康保”作為北京市唯一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目，實現(xiàn)醫(yī)保內(nèi)一站式理賠，理賠結(jié)算更便捷。

　　針對醫(yī)保內(nèi)理賠，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險實現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)，為參保人提供更加便利的理賠服務(wù)。

　　針對醫(yī)保外理賠，參保人在出院后可通過線上提交理賠材料，關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?，依次點擊公眾號菜單，理賠專區(qū)＞我要理賠，或撥打客服電話4000761788咨詢，也可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康?！狈?wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠。

　　針對特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方，在指定特藥服務(wù)網(wǎng)點取藥，只需支付參保人應自行承擔的部分即可快速獲得藥品，享受藥品墊付的特藥服務(wù)。

　　值得注意的是，在符合“北京普惠健康?！辟r付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術(shù)、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康?！钡馁r付范圍（詳見保險條款及“產(chǎn)品說明書”等文件）。

　　免費增值服務(wù)已生效傷口換藥最受歡迎

　　“北京普惠健康?！痹谔峁┏渥愕尼t(yī)療保障的同時，還為參保人提供出院后的5次復查陪診或上門護理增值服務(wù)。截至2021年10月31日，“北京普惠健康?！币褳閰⒈Ｈ颂峁┟赓M增值服務(wù)69次，其中，使用率最高的是外科傷口換藥。

　　50歲的王先生因意外導致髕骨骨折，手術(shù)后腿部縫針15處，出院后在家休養(yǎng)，由家人獨自照護。由于王先生術(shù)后腿部不能伸直，行動十分不便，換藥成為一大難題。家屬申請金牌護士上門進行傷口換藥服務(wù)，經(jīng)過4次換藥，王先生的傷口恢復良好，精神狀態(tài)也得到了明顯的好轉(zhuǎn)。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，相比在線咨詢、健康管理等增值服務(wù)，“北京普惠健康?！币詮筒榕阍\及上門護理為主的增值服務(wù)實用性更強，更能滿足患者在上門護理方面實實在在的需求，解決院后的居家護理難題。

　　參保人數(shù)達301.51萬企業(yè)團單通道繼續(xù)開放

　　截至2021年9月30日，“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ藬?shù)達301.51萬人。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ后w中，80后參保人數(shù)最多，占比超22%；在參保形式上，家庭投保成為“北京普惠健康?！钡闹髁餍问?，超56%用戶為家人投保，其中近四成是80后。

　　從年齡跨度來看，參保人最大年齡跨度超過110歲：未滿周歲嬰兒有7354人，年齡最小的參保人是剛出生41天的小男嬰；百歲老人有73位，年齡最大的參保人是一位111歲高齡的老奶奶。

　　在參保人群上，健康人群占比84.14%，既往癥人群占比15.86%，充分體現(xiàn)了該產(chǎn)品設(shè)計的普惠初衷。與其他商業(yè)類醫(yī)療保險相比，“北京普惠健康?！奔韧Y可?？少r，與健康人群形成差異化賠付，除合同約定的特定既往癥，其他疾病可按健康人群比例賠付，惠及更多患病群體。

　　據(jù)了解，有不少預約成功的企業(yè)團單將在2021年12月31日前完成投保手續(xù)。為滿足企業(yè)團單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司的線下渠道集體投保。

（責任編輯：馬欣）

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