【導(dǎo)語(yǔ)】：“健康·佛醫(yī)?！睂⒂?023年3月21日正式上線，市民可通過(guò)“佛山通”、“佛山醫(yī)療保障”等平臺(tái)、參與報(bào)名。詳見正文。

　　一、參保人群范圍：

　　符合下列條件之一的人員，可以按照自愿原則，按規(guī)定投?！敖】怠し疳t(yī)?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(不限投保年齡、不限既往癥)：

　　1、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員;

　　2、在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的佛山市戶籍居民。例如：佛山市戶籍居民在外地上班并參加了基本醫(yī)保的人員、擁有佛山市戶籍外地退休職工;

　　3、在其他統(tǒng)籌地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且截至2023年3月31日持有有效佛山居住證的新市民;

　　4、經(jīng)本市有關(guān)部門認(rèn)定為本市行政區(qū)域內(nèi)見義勇為的人員;

　　5、其他醫(yī)療保障制度予以保障的人員。

　　二、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

　　2023年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為185元/人/年。

　　三、參保時(shí)間及保險(xiǎn)期限：

　　參保時(shí)間：2023年5月10日至5月20日。

　　保險(xiǎn)期限：2023年1月1日至2023年12月31日。(參保人享受的待遇將追溯至2023年1月1日)

　　四、參保方式：

　　參保人可通過(guò)以下方式辦理參保：

　　1、微信搜索“健康佛醫(yī)?！惫娞?hào)；

　　2、通過(guò)“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)參保；

　　3、微信掃碼(公交、樓宇、海報(bào)等“健康·佛醫(yī)?！毙麄鲝V告或媒體廣告中的二維碼)；

　　4、關(guān)注“佛山通”公眾號(hào)；

　　5、聯(lián)系身邊的承辦保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)代理人。

　　通過(guò)以上方式，參保人根據(jù)參保指引使用銀行卡或微信支付實(shí)時(shí)為本人或符合投保條件的直系親屬參保人(父母、配偶及子女)辦理參保繳費(fèi)。佛山基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，可以使用醫(yī)保個(gè)賬替本人和家人繳費(fèi)。

　　五、參保人權(quán)益：

　　2023年度“健康·佛醫(yī)保”將為參保人提供以下八項(xiàng)待遇保障，重點(diǎn)解決參保人因自費(fèi)項(xiàng)目、高額醫(yī)療費(fèi)用，特別是患惡性腫瘤等重大疾病負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。

　　1、實(shí)行醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高額補(bǔ)償。對(duì)參保人投保年度內(nèi)住院(含家床)、門診特定病種發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元(含)以上的部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額100萬(wàn)元。

　　2、將醫(yī)保目錄范圍外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。對(duì)參保人投保年度內(nèi)在佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診備案、長(zhǎng)住(駐)異地備案參保人在投保年度備案有效期內(nèi)在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及急診或搶救住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的個(gè)人自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元(含)以上的部分報(bào)銷60%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額100萬(wàn)元。

　　3、癌癥特藥保障?！敖】怠し疳t(yī)?！卑?5種惡性腫瘤高值自費(fèi)藥的保障，包含癌癥化療藥、靶向藥、免疫制劑、海外特殊藥品等。參保人進(jìn)行腫瘤類病種治療投保年度內(nèi)使用上述自費(fèi)藥累計(jì)在1萬(wàn)元以上、30萬(wàn)元(含)以下部分報(bào)銷90%。

　　4、超高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最低90%。參保人投保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用三項(xiàng)補(bǔ)償后的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)在8萬(wàn)元以上、25萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分(不含年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)部分)，報(bào)銷90%。25萬(wàn)元以上、100萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分(不含年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)部分)，報(bào)銷100%。

　　5、提供28種重度重大疾病保險(xiǎn)金。參保人投保年度內(nèi)(無(wú)等待期)，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診初次罹患28種重度疾病(詳見《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》)(不包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種輕度疾病)的，一次性給付1萬(wàn)元重度重大疾病保險(xiǎn)金，對(duì)該參保人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　6、提供121種罕見病保險(xiǎn)金。參保人投保年度內(nèi)(無(wú)等待期)，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院初次確診121種罕見病(詳見《關(guān)于公布第一批罕見病目錄的通知》國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號(hào))的，一次性給付1萬(wàn)元罕見病保險(xiǎn)金，對(duì)該參保人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　7、連續(xù)參保人員的無(wú)理賠優(yōu)待。連續(xù)投保3年“健康·佛醫(yī)?！鼻椅窗l(fā)生理賠的參保人投保年度內(nèi)在市內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種費(fèi)用或轉(zhuǎn)診備案、異地備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、外的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷的起付線分別下調(diào)2000元。

　　8、普通門診個(gè)人高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。參保人投保年度內(nèi)在佛山市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診備案、長(zhǎng)住(駐)異地備案參保人在投保年度備案有效期內(nèi)在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診個(gè)人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)2萬(wàn)元(含)以上的部分報(bào)銷60%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額10萬(wàn)元。

　　其中前6項(xiàng)是在2022年版“平安佛醫(yī)?！被A(chǔ)上進(jìn)行了有力提升，第7項(xiàng)和第8項(xiàng)是2023年“健康·佛醫(yī)保”新增的保障待遇。

　　六、參保待遇的追溯：

　　“健康·佛醫(yī)保”對(duì)參保人2023年1月1日以來(lái)發(fā)生的待遇進(jìn)行“主動(dòng)追溯”。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)電話、短信的形式主動(dòng)通知參保人進(jìn)行待遇申請(qǐng)，補(bǔ)交相關(guān)資料，完成待遇支付。2023年“健康·佛醫(yī)?！闭骼U結(jié)束后，將加快完成待遇追溯工作，敬請(qǐng)參保人留意。具體安排如下：

　　1、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：

　　在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或在門診特定病種選定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)并完成基本醫(yī)保結(jié)算。

　　2、其他統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：

　　2023年“健康·佛醫(yī)保”征繳結(jié)束后，需通過(guò)“健康佛醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交理賠資料進(jìn)行申請(qǐng)。

　　3、其他情況：

　　符合惡性腫瘤自費(fèi)藥補(bǔ)償、28種重度重大疾病保險(xiǎn)金、121種罕見病保險(xiǎn)金待遇賠付責(zé)任的參保人需通過(guò)“健康佛醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)提交理賠資料進(jìn)行申請(qǐng)。

　　七、結(jié)算方式：

　　2023年4月1日“健康·佛醫(yī)?！睂⒂眯孪到y(tǒng)進(jìn)行“一站式”理賠結(jié)算，實(shí)現(xiàn)零墊付零跑腿，“出院即報(bào)銷”，其它情況將采取線下零星報(bào)銷的方式。

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