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健康評估講稿護理病歷書寫.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月25日 12:56

護理病歷書寫

護理病歷是護士對患者的健康資料、護理診斷、計劃及實施、效果評價和健康教育等護理活動的總結(jié)記錄，是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。也是護士專業(yè)能力和綜合水平的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療護理文件的重要組成部分。

隨著醫(yī)院信息化進程的發(fā)展，護理病歷的電子化已經(jīng)是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢，有助于提高護理工作效率、提高護理質(zhì)量、維護患者的安全、規(guī)范護理管理等。目前，雖然全國多數(shù)大型醫(yī)院均以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）為平臺，建立了符合本院需求的護理電子病歷系統(tǒng)，但從整體來看，我國護理電子病歷系統(tǒng)還需要進一步完善和規(guī)范。

第一節(jié)護理病歷書寫的基本要求

1.內(nèi)容客觀真實、動態(tài)完整?護理病歷必須客觀真實、動態(tài)完整地反映患者健康狀態(tài)和實施的護理措施，不能漏項、缺項，不能以主觀臆斷、推測代替真實客觀的評估。

2.書寫格式規(guī)范、描述準確?護理病歷應按規(guī)范的格式和要求書寫，使用專業(yè)術語，力求內(nèi)容精練、重點突出、層次分明，并與其他病歷資料相統(tǒng)一，避免不必要的矛盾。

3.文字工整、字跡清晰?書寫過程應做到文字工整，字跡清晰，不隨意涂改或粘貼。如果必須修改，應用同色筆雙橫線劃在需修改內(nèi)容上，保持原記錄清晰可辨，修改后在畫線的修改內(nèi)容上方注明修改時間并簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.記錄及時規(guī)范、簽全名?一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期采用年-月-日，時間采用24小時制。危急患者因搶救未能及時書寫，需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并標注“補記”。各種記錄完成后必須清楚地簽記錄者的全名，并注明日期、時間以備查考。實習期和試用期護士書寫的病歷，需經(jīng)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱后雙簽名。

第二節(jié)

護理病歷的內(nèi)容及格式

目前，我國護士需要書寫的護理病歷主要限于住院患者的護理病歷，一般包括入院護理評估單、護理計劃單、護理記錄單、健康教育計劃單等。目前護理病歷的內(nèi)容和格式尚未統(tǒng)一，各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況自行設定。

一、入院護理評估單

入院護理評估單為護理病歷首頁，是患者入院后首次進行系統(tǒng)且全面的健康評估記錄，由責任護士或值班護士在患者入院24小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括患者的一般資料、生理—心理—社會評估、功能性健康型態(tài)評估等信息。

入院護理評估單多以相應的護理理論框架為指導設計。表10-1是以按戈登（Gordon）的11個功能性健康型態(tài)理論設計的表格為主、填寫式為輔的評估表。護士按表格的順序和內(nèi)容進行收集和記錄患者入院資料，記錄方式為在預留的方框內(nèi)打鉤，必要時加以簡單的文字描述。

表10-1入院護理評估單

續(xù)表

目前，不同醫(yī)療機構(gòu)多以此表為基礎，并結(jié)合?？铺厣M行內(nèi)容與格式的調(diào)整或增減。如在入院評估中增加“住院病人跌倒/墜床危險因素評估”“壓瘡危險因素評估”和“導管滑脫危險評估”等風險評估內(nèi)容。

二、護理計劃單

護理計劃單是護士為患者在住院期間制定的護理計劃及效果評價的系統(tǒng)記錄，其內(nèi)容包括確立護理診斷的日期及名稱、護理目標、護理措施、制定者簽名、停止日期、效果評價和停止者簽名，見表10-2。通過護理計劃單可了解：①患者入院時所確立的護理診斷、護理措施及實施后的效果；②住院期間確立的護理診斷、護理措施，或?qū)υ凶o理診斷的修改和補充；③出院時患者所有的護理診斷是否得到解決，如未能解決，是否需要在出院后采取進一步措施等。

表10-2護理計劃單

由于相同的疾病針對不同的患者可以有相同的護理診斷，可以采取相同或相似的護理措施，導致護士在使用護理計劃單過程中存在多次重復書寫常規(guī)護理措施的問題，因此護理工作者研究制定了一套“標準護理計劃”，將每種疾病最常見的護理診斷及相應的護理目標、護理措施等以文字的形式使其程式化為“標準護理計劃”。原有的護理計劃單則演變?yōu)樽o理診斷項目表，見表10-3。

表10-3護理診斷項目表

若患者存在的護理診斷均在“標準護理計劃”以內(nèi)，則在護理診斷項目表中，護士按優(yōu)先順序列出患者的護理診斷，并標明相應護理計劃是在標準護理計劃中。若患者存在“標準護理計劃”以外的護理診斷，則將與其相應的護理目標、護理措施等書寫在“附加護理計劃單”上，并標明相應護理計劃是在附加護理計劃單中，見表10-4。

表10-4附加護理計劃單

三、護理記錄

護理記錄是患者在整個住院期間健康狀況的變化及護理過程的全面記錄。護理記錄包括一般護理記錄、危重護理記錄、觀察記錄等部分。

（一）一般護理記錄

一般護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，適用于所有住院患者。其內(nèi)容包括日期，時間，病情、護理措施及效果和簽名，見表10-5。

表10-5一般護理記錄單

一般護理記錄主要記錄患者住院期間經(jīng)常性、連續(xù)性的護理過程，要求記錄內(nèi)容全面、真實、有重點；既體

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