護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷是護(hù)士對患者的健康資料、護(hù)理診斷、計劃及實施、效果評價和健康教育等護(hù)理活動的總結(jié)記錄，是護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。也是護(hù)士專業(yè)能力和綜合水平的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分。

隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的發(fā)展，護(hù)理病歷的電子化已經(jīng)是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢，有助于提高護(hù)理工作效率、提高護(hù)理質(zhì)量、維護(hù)患者的安全、規(guī)范護(hù)理管理等。目前，雖然全國多數(shù)大型醫(yī)院均以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）為平臺，建立了符合本院需求的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，但從整體來看，我國護(hù)理電子病歷系統(tǒng)還需要進(jìn)一步完善和規(guī)范。

第一節(jié)護(hù)理病歷書寫的基本要求

1.內(nèi)容客觀真實、動態(tài)完整?護(hù)理病歷必須客觀真實、動態(tài)完整地反映患者健康狀態(tài)和實施的護(hù)理措施，不能漏項、缺項，不能以主觀臆斷、推測代替真實客觀的評估。

2.書寫格式規(guī)范、描述準(zhǔn)確?護(hù)理病歷應(yīng)按規(guī)范的格式和要求書寫，使用專業(yè)術(shù)語，力求內(nèi)容精練、重點(diǎn)突出、層次分明，并與其他病歷資料相統(tǒng)一，避免不必要的矛盾。

3.文字工整、字跡清晰?書寫過程應(yīng)做到文字工整，字跡清晰，不隨意涂改或粘貼。如果必須修改，應(yīng)用同色筆雙橫線劃在需修改內(nèi)容上，保持原記錄清晰可辨，修改后在畫線的修改內(nèi)容上方注明修改時間并簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.記錄及時規(guī)范、簽全名?一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期采用年-月-日，時間采用24小時制。危急患者因搶救未能及時書寫，需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并標(biāo)注“補(bǔ)記”。各種記錄完成后必須清楚地簽記錄者的全名，并注明日期、時間以備查考。實習(xí)期和試用期護(hù)士書寫的病歷，需經(jīng)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱后雙簽名。

第二節(jié)

護(hù)理病歷的內(nèi)容及格式

目前，我國護(hù)士需要書寫的護(hù)理病歷主要限于住院患者的護(hù)理病歷，一般包括入院護(hù)理評估單、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單、健康教育計劃單等。目前護(hù)理病歷的內(nèi)容和格式尚未統(tǒng)一，各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況自行設(shè)定。

一、入院護(hù)理評估單

入院護(hù)理評估單為護(hù)理病歷首頁，是患者入院后首次進(jìn)行系統(tǒng)且全面的健康評估記錄，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在患者入院24小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括患者的一般資料、生理—心理—社會評估、功能性健康型態(tài)評估等信息。

入院護(hù)理評估單多以相應(yīng)的護(hù)理理論框架為指導(dǎo)設(shè)計。表10-1是以按戈登（Gordon）的11個功能性健康型態(tài)理論設(shè)計的表格為主、填寫式為輔的評估表。護(hù)士按表格的順序和內(nèi)容進(jìn)行收集和記錄患者入院資料，記錄方式為在預(yù)留的方框內(nèi)打鉤，必要時加以簡單的文字描述。

表10-1入院護(hù)理評估單

續(xù)表

續(xù)表

續(xù)表

續(xù)表

目前，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以此表為基礎(chǔ)，并結(jié)合?？铺厣M(jìn)行內(nèi)容與格式的調(diào)整或增減。如在入院評估中增加“住院病人跌倒/墜床危險因素評估”“壓瘡危險因素評估”和“導(dǎo)管滑脫危險評估”等風(fēng)險評估內(nèi)容。

二、護(hù)理計劃單

護(hù)理計劃單是護(hù)士為患者在住院期間制定的護(hù)理計劃及效果評價的系統(tǒng)記錄，其內(nèi)容包括確立護(hù)理診斷的日期及名稱、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、制定者簽名、停止日期、效果評價和停止者簽名，見表10-2。通過護(hù)理計劃單可了解：①患者入院時所確立的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及實施后的效果；②住院期間確立的護(hù)理診斷、護(hù)理措施，或?qū)υ凶o(hù)理診斷的修改和補(bǔ)充；③出院時患者所有的護(hù)理診斷是否得到解決，如未能解決，是否需要在出院后采取進(jìn)一步措施等。

表10-2護(hù)理計劃單

由于相同的疾病針對不同的患者可以有相同的護(hù)理診斷，可以采取相同或相似的護(hù)理措施，導(dǎo)致護(hù)士在使用護(hù)理計劃單過程中存在多次重復(fù)書寫常規(guī)護(hù)理措施的問題，因此護(hù)理工作者研究制定了一套“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”，將每種疾病最常見的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等以文字的形式使其程式化為“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”。原有的護(hù)理計劃單則演變?yōu)樽o(hù)理診斷項目表，見表10-3。

表10-3護(hù)理診斷項目表

若患者存在的護(hù)理診斷均在“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”以內(nèi)，則在護(hù)理診斷項目表中，護(hù)士按優(yōu)先順序列出患者的護(hù)理診斷，并標(biāo)明相應(yīng)護(hù)理計劃是在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中。若患者存在“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”以外的護(hù)理診斷，則將與其相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等書寫在“附加護(hù)理計劃單”上，并標(biāo)明相應(yīng)護(hù)理計劃是在附加護(hù)理計劃單中，見表10-4。

表10-4附加護(hù)理計劃單

三、護(hù)理記錄

護(hù)理記錄是患者在整個住院期間健康狀況的變化及護(hù)理過程的全面記錄。護(hù)理記錄包括一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄、觀察記錄等部分。

（一）一般護(hù)理記錄

一般護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，適用于所有住院患者。其內(nèi)容包括日期，時間，病情、護(hù)理措施及效果和簽名，見表10-5。

表10-5一般護(hù)理記錄單

一般護(hù)理記錄主要記錄患者住院期間經(jīng)常性、連續(xù)性的護(hù)理過程，要求記錄內(nèi)容全面、真實、有重點(diǎn)；既體

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