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乙型病毒性肝炎

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2025年04月24日 09:35

乙型病毒性肝炎的病原為乙肝炎病毒,縮寫為HBV,乙型肝炎病毒為DNA病毒。基因組是雙鏈、環(huán)形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜(envelope)核蛋白即是核心抗原(HBcAg),不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒,直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒,還有較少的直徑為42。的球形顆粒,又稱為Dane氏顆粒,是完整的HBV顆粒。

HBV在外界抵抗力很強,能耐受一般濃度的消毒劑,60℃ 高溫能耐受4小時。煮沸10分鐘、高壓蒸汽消毒及2%過氧乙酸浸泡2分鐘均可滅活。

1.急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎,乙型肝炎潛伏期長,潛伏期在45~160天之間,平均120天,總病程2~4個月。

(1)黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深,本期持續(xù)平均5~7天。

(2)黃疸期 熱退,鞏膜、皮膚黃染,黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn),肝大伴壓痛、叩擊痛,部分患者輕度脾大,本期2~6周。

(3)恢復(fù)期 黃疸逐漸消退,癥狀減輕以至消失,肝脾恢復(fù)正常,肝功能逐漸恢復(fù),本期持續(xù)2周至4個月,平均1個月。

2.慢性肝炎

既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月,而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者,可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱,體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實感,有叩痛,脾大嚴(yán)重者,可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病,根據(jù)肝損害程度臨床可分為:

(1)輕度 病情較輕,癥狀不明顯或雖有癥狀體征,但生化指標(biāo)僅1~2項輕度異常者。

(2)中度 癥狀、體征,居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

(3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、便溏等,可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,而排除其他原因且無門脈高壓癥者。實驗室檢查血清,谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高:白蛋白減低或A/G比例異常,丙種球蛋白明顯升高,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素>85.5μmol/L,凝血酶原活動度60%~40%,三項檢測中有一項者,即可診斷為慢性肝炎重度。

(1)急性重型肝炎 起病急,進(jìn)展快,黃疸深,肝臟小。起病后10天內(nèi),迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者,膽固醇低,肝功能明顯異常。

(2)亞急性重型肝炎 在起病10天以后,仍有極度乏力、納差、重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)、腹脹并腹腔積液形成,多有明顯出血現(xiàn)象,一般肝縮小不突出,肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害:血清ALT升高或升高不明顯,而總膽紅素明顯升高即:膽酶分離,A/G比例倒置,丙種球蛋白升高,凝血酶原時間延長,凝血酶原活動度<40%。

(3)慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史,影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者,并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實驗室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/p>

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果,早期肝硬化必須依靠病理診斷(肝組織同時具備彌漫性纖維化及假小葉形成)、超聲和CT檢查等,腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化,指慢性肝炎患者有門脈高壓表現(xiàn),如腹壁及食管靜脈曲張,腹腔積液、肝臟縮小,脾大,門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬,且排除其他原因能引起門脈高壓者,依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。

HBsAg攜帶者中實際包括健康攜帶者、慢性HBV感染者,甚至肝硬化患者。研究發(fā)現(xiàn),僅有10%~29%HBsAg攜帶者的肝組織正常,而大部分有不同程度的肝組織損害。我國對HBsAg攜帶者的定義是:HBsAg陽性、但是無肝炎的癥狀和體征、各項肝功能檢查正常,半年內(nèi)檢查無變化者。

(1)血清酶學(xué)檢測 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍,只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍,急性肝炎陽性率達(dá)80%~100%。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)在心肌中濃度最高,故在判定對肝功能的影響時,首先應(yīng)排除心臟疾病的影響。AST有80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi),一般情況下,肝損傷以ALT升高為主,若血清AST明顯增高,常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。線粒體中AST釋放入血,血清轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行,但重癥肝炎時,可出現(xiàn)膽紅素不斷增高,而轉(zhuǎn)氨酶反而下降,即膽酶分離,提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。血清ALT和AST水平用于反映肝細(xì)胞損傷程度,最為常用。

(2)血清蛋白檢測 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo),反映肝臟合成功能,慢性肝炎肝硬化時,常有血清白蛋白下降,球蛋白水平升高,且以γ-球蛋白升高為主。

(3)血清膽紅素檢測 肝臟在膽紅素代謝中有攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合、排泄的功能,肝功損傷致膽紅素水平升高,除肝內(nèi)外淤膽型肝炎外,膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比。

(4)凝血酶原時間(PT) 能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的狀況,肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關(guān),對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值。

2.乙型肝炎病毒標(biāo)志檢測 ①HBsAg與抗-HBs:HBsAg陽性表示HBV目前處于感染階段,抗-HBs為免疫保護性抗體,陽性表示已產(chǎn)生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據(jù)為無任何臨床癥狀和體征、肝功能正常,HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBe:HBeAg陽性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強的指標(biāo),被檢血清從HBeAg陽性轉(zhuǎn)變?yōu)榭?HBe陽性表示疾病有緩解,感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc:HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應(yīng),HBV活躍復(fù)制,由于檢測方法復(fù)雜臨床少用???HBc為HBV感染的標(biāo)志,抗-HBcIgM陽性提示處于感染早期,體內(nèi)有病毒復(fù)制???HBc總抗體主要是抗-HBcIgG,只要感染過HBV,無論病毒是否被清除,此抗體均為陽性。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性,指標(biāo)難以陰轉(zhuǎn)。

分子生物學(xué)標(biāo)記:用分子雜交或PCR法檢測,血清中HBV DNA陽性,直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。

是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo),亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù),但因為系創(chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。

4.超聲及電子計算機斷層掃描(CT)

超聲檢查應(yīng)用非常廣泛,慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo),已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對監(jiān)測慢性乙肝炎病情進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變及上述診斷有重要價值。

乙肝的診斷根據(jù)以上癥狀、體征、實驗室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行初步診斷,確診須依據(jù)血清HBV標(biāo)志和HBV DNA檢測結(jié)果作出診斷。

根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型,包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。

1.急性乙肝

(1)近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀,可有尿黃、眼黃和皮膚黃疽。

(2)肝臟生化檢查異常,主要是血清ALT和AST升高,可有血清膽紅素升高。

(4)有明確證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg陰性。

(5)抗HBc IgM陽性1:1 000以上。

(7)恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn),抗HBs陽轉(zhuǎn)。

2.慢性乙肝

(1)急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或HBsAg陽性>6個月。

(2)HBsAg陽性持續(xù)時間不詳,抗HBc IgM陰性。

(4)血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高,血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高,膽紅素升高等。

(6)血清HBeAg陽性或可檢出HBV DNA,排除其他導(dǎo)致血清ALT升高的原因。

3.乙肝肝硬化

(1)血清HBsAg陽性,或有明確的慢性乙肝病史。

(2)血清白蛋白降低,或血清ALT或AST升高,或血清膽紅素升高,伴有脾功能亢進(jìn)(血小板和/或白細(xì)胞減少),或明確食管、胃底靜脈曲張,或肝性腦病或腹水。

(3)腹部B型超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。

急性肝炎及慢性肝炎活動期,需住院治療、臥床休息、合理營養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給,嚴(yán)禁飲酒,恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要絕對臥床,盡量減少飲食中的蛋白質(zhì),保證熱量、維生素,可輸人血白蛋白或新鮮血漿,維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。

急性肝炎一般不用抗病毒治療,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素:重組DNA白細(xì)胞干擾素(IFN-α)可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注,連續(xù)6個月,僅有30%~50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素,可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。②拉米夫定:是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物,具有抗HBV的作用??诜追蚨ǎ錒BV-DNA水平可明顯下降,服藥12周HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。長期用藥可降低ALT,改善肝臟炎癥,但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%~18%,治療6個月以上,可發(fā)生HBV的變異,但仍可繼續(xù)服用本 藥,副作用輕可繼續(xù)服用1~4年。③泛昔洛韋:是一種鳥苷類藥物,它的半衰期長,在細(xì)胞內(nèi)濃度高,可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫 定干擾素等合用提高療效。④其他抗病毒藥物:如阿昔洛韋、阿德福韋、恩替卡韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

常用的有:①胸腺素α1(日達(dá)仙) 有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng),誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟,放大T細(xì)胞對抗原的反應(yīng),調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸 在體內(nèi)能誘生干擾素而增強機體免疫功能。

5.護肝藥物

護肝藥:①促肝細(xì)胞生長素 促進(jìn)肝細(xì)胞再生,對肝細(xì)胞損傷有保護作用,并能調(diào)節(jié)機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。③甘草酸二銨(甘利欣) 具有較強的抗炎,保護細(xì)胞膜及改善肝功能的作用,適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。④腺苷蛋氨酸(思美泰) 補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。

6.中醫(yī)中藥

辨證治療對改善癥狀及肝功能有較好療效,如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。

慢性乙型肝炎預(yù)后差。大多數(shù)遷延不愈,少數(shù)發(fā)展為肝硬化。

對慢性肝炎及無癥狀、HBV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食幼托等工作,對HBV標(biāo)志陽性肝病患者,要依其癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果,分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。

乙型肝炎重點在于防止通過血液、體液傳播,加強獻(xiàn)血員篩選,嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用,如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時,可應(yīng)用高效價乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療,器械應(yīng)嚴(yán)格消毒,控制母嬰傳播。

人工免疫特別是主動免疫為預(yù)防肝炎的根本措施,乙肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果,對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒,于出生24小時內(nèi)注射高效價乙肝免疫球蛋白(HBIG),同時接種一次乙肝疫苗,于出生后1個月再注射HBIG和疫苗。

對乙型病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理,以防止流行。

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