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北京普惠健康保理賠標(biāo)準(zhǔn)?

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2025年04月23日 14:17

2023北京普惠健康保理賠標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任,具體如下:

1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二):被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部發(fā)生的醫(yī)保內(nèi)門(mén)診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用,可在扣除免賠額(當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額)后報(bào)銷(xiāo)80%,但若是特定既往癥人群,則按照40%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),保額100萬(wàn)。

2.醫(yī)保外責(zé)任(自費(fèi)):被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)(含)以上醫(yī)院普通住院部發(fā)生的醫(yī)保外必需且合理的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用,可在扣除免賠額(健康人群1.5萬(wàn),特定既往癥人群2萬(wàn))后報(bào)銷(xiāo)70%。但若是特定既往癥人群,則按照35%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),保額100萬(wàn)(單一藥品每年報(bào)銷(xiāo)上限為30萬(wàn);單一植體或耗材,每年報(bào)銷(xiāo)上限為10萬(wàn))。

3.特藥責(zé)任(40種國(guó)內(nèi)特藥+60種海外特藥):被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生診斷并開(kāi)具處方,在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或藥店購(gòu)買(mǎi)的40種國(guó)內(nèi)特藥,以及在海南博鰲樂(lè)城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并開(kāi)具的60種海外特藥,可按照60%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),但若是特定既往癥人群,則按照30%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),國(guó)內(nèi)特藥和海外特藥分別具有50萬(wàn)保額。

需要注意的是,被保險(xiǎn)人在保單生效日前,已患如下5類(lèi)疾病的,屬于特定既往癥人群:

1.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤、原位癌):指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散,浸潤(rùn)和破壞周?chē)=M織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)的惡性腫瘤類(lèi)別及《國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。

(2)肝腎疾?。孩倌I功能不全:慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全:慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

(3)心腦血管及糖脂代謝疾?。孩傩呐K類(lèi)疾?。汗谛牟 ⑿募」K?、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓:高血壓III級(jí)。④糖尿?。禾悄虿“椴l(fā)癥。

(4)肺部疾病:①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭。

(5)其他類(lèi)疾?。孩傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡;②再生障礙性貧血;③潰瘍性結(jié)腸炎。

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