學校新冠肺炎防控學生健康卡姓名:班級:家庭聯(lián)絡人:家長聯(lián)系電話:家庭住址:日期體溫身體狀態(tài)家庭成員健康狀況是否在近期前往過湖北是否接觸過近期往來過湖北的人士父親母親兄弟姐妹其他成員學校師生員工健康卡姓名性別聯(lián)系電話班級年齡現(xiàn)住址是否屬于五類人員,:是()否():是()否():是()否():是()否()(外省、外市返梅):本人返校前身體健康情況開始觀察日期月日結束觀察日期月日觀察日期體溫(填寫具體度數(shù),如果無測量條件可寫正常,或發(fā)熱)當前個人身體健康狀況(請如實填寫)上午下午有無咳嗽、發(fā)熱、乏力、干咳健康狀況評價月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日家庭成員關系姓名聯(lián)系電話目前健康狀況(持健康卡者上學或上班前一天為家庭成員勾選)有無咳嗽、發(fā)熱、乏力、干咳健康狀況評價教職工簽名:或學生簽名:家長(監(jiān)護人)簽名:2020年月日備注:,請認真據(jù)實填寫。,含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹,視具體情況填寫。,如隱瞞真實情況有可能列入征信系統(tǒng),請如實填報。()師生員工健康監(jiān)測卡班級(部門)姓名性別聯(lián)系方式1月1日后省外(包括境外)旅居史(包括家屬)與確診病例和疑似病例接觸史病史藥物過敏史日期體溫(℃)個人身體狀況家庭成員身體狀況有無發(fā)熱(≥℃)、乏力、干咳等癥狀?若無,填“無”;若有特殊情況,詳細說明。有無發(fā)熱(≥℃)、乏力、干咳等癥狀?若無,填“無”;若有特殊情況,詳細說明。3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日以此類推注:,可用電子版記錄,也可按此表格式畫好表格進行記錄;電子文本返校前一天輸出打印;返校當天上交紙制表格。每天如實填寫,教職工及家長需在表格下方簽名確認。3、此表填寫時間從3月1日開始直至開學。承諾書我確認表格中的所填寫的每一項內(nèi)容均真實有效,不存在瞞報、謊報、漏報的問題。教職工或學生和家長(學生監(jiān)護人)簽名:提交日期:2020年月日初級中學學生健康溯源卡班級學生姓名聯(lián)系電話健康記錄日期學生體溫家庭成員是否出豐及去向家庭成員是否發(fā)熱(發(fā)熱體溫):備注:1、要求每位家長家中自備一支水銀溫度計,學生從3月21日起每天自測體溫(℃為發(fā)熱癥狀),且須如實填報并上報班級群,由班主任查看。2、要求每名學生從3月21日起,開學前須連續(xù)居家14天,記錄14天居家健康狀況,開學前憑此連續(xù)居家14天健康記錄方可入校。同時,要求學生建立溯源檔案,如家庭人員外出記錄,有無發(fā)熱癥狀等。開學時學生提供健康溯源卡,并由監(jiān)護人簽字確認。鹽城市大豐區(qū)新豐中學防疫健康信息登記表(學生用)(時間范圍:2020年3月22日--4月7日)學生姓名:高()班家庭住址:家長姓名:/聯(lián)系電話:/一、學生及家庭成員出行情況(在有/無后打√,若有要注明具體日期、人員、地點、活動、采取的措施等)信息事項若有相關信息,需填報詳細情況①有往返湖北或其他省外行程的有□無□②有與湖北人員接觸的有□無□③有與確診新冠肺炎人員接觸的有□無□④有鹽城市外出行的有□無□⑤身體出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常狀況的有□無□二、學生健康信息情況(體溫≤℃、無咳嗽、無乏力、無其他不適癥狀打√,否則打×;在備注欄中詳細說明具體不適癥狀)時間體溫無咳嗽無乏力無其他不適癥狀備注3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日備注:開學時憑此連續(xù)居家至開學之日健康記錄方可入校報名。本人承諾:以上填報事項真實準確,如有隱瞞或錯報、漏報,造成的后果本人愿承擔一切責任。學生簽名:監(jiān)護人簽名:2020年月日鹽城市大豐區(qū)新豐中學防疫健康信息登記表(教職工用)(時間范圍:2020年3月22日--4月7日)姓名:崗位:家庭住址:聯(lián)系電話:一、出行情況(在有/無后打√,若有要注明具體日期、人員、地點、活動、采取的措施等)信息事項若有相關信息,需填報詳細情況①有往返湖北或其他省外行程的有□無□②有與湖北人員接觸的有□無□③有與確診新冠肺炎人員接觸的有□無□④有鹽城市外出行的有□無□⑤身體出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常狀況的有□無□二、健康信息情況(體溫≤℃、無咳嗽、無乏力、無其他不適癥狀打√,否則打×;在備注欄中詳細說明具體不適癥狀)時間體溫無咳嗽無

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