學生健康卡模板(第三版)

上傳人：co****y 文檔編號：477618 上傳時間：2020-09-02 格式：XLS 頁數(shù)：1 大?。?2.02KB

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第三版健康卡（學生） 姓名 性別 男 女 就讀年級 學校 年級 班 返校前居住地 省 市（州） 縣（區(qū)） 街道（鄉(xiāng)） 社區(qū)（村） 高風險地區(qū) 中風險地區(qū) 低風險地區(qū) 疫情發(fā)生后是否途經(jīng)（ 居?。┚惩饣蚝笔?是 起止時間： 年 月 日 至 年 月 日 途經(jīng)（居?。┖笔〉刂罚?市（州） 縣（區(qū)） 街道（鄉(xiāng)） 社區(qū)（村） 途經(jīng)（居?。┚惩獾刂罚?國家 城市 否 健康狀況 本人返校前14天身體健康狀況 健康 患 ?。ㄕ?zhí)顚懀?家庭成員身體健康狀況 健康 患 ?。ㄕ?zhí)顚懀?是否接觸過疫情防控高危人員 （含確診人員、疑似人員及境外回國人員） 是 接觸日期： 否 居家或醫(yī)學隔離情況 有起止日期： 沒有 監(jiān)護人確認以上情況的真實性、準確性并負責。 監(jiān)護人簽名： 學生簽名： 返校審核 班主任審核意見 同意 不同意 返校 簽名： 學校主要領(lǐng)導審核意見 同意 不同意 返校 簽名： 填寫說明：在符合情況的選項后打“”，其他地方需如實填寫；高、中、低風險地區(qū)的界定可通過健康碼、互 聯(lián)網(wǎng)查詢，居住地所在縣（區(qū)）疫情防控指揮部負責對外發(fā)布本地區(qū)的疫情防控風險級別，目前四川省各縣（區(qū) ）均為低風險地區(qū)。此表為第三版，除高三以外的教職工和學生以此表為準。

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