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學(xué)生健康卡模板(第三版)

來(lái)源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2025年04月09日 17:24

學(xué)生健康卡模板(第三版)

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第三版健康卡(學(xué)生) 姓名 性別 男 女 就讀年級(jí) 學(xué)校 年級(jí) 班 返校前居住地 省 市(州) 縣(區(qū)) 街道(鄉(xiāng)) 社區(qū)(村) 高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) 疫情發(fā)生后是否途經(jīng)( 居?。┚惩饣蚝笔?是 起止時(shí)間: 年 月 日 至 年 月 日 途經(jīng)(居?。┖笔〉刂罚?市(州) 縣(區(qū)) 街道(鄉(xiāng)) 社區(qū)(村) 途經(jīng)(居?。┚惩獾刂罚?國(guó)家 城市 否 健康狀況 本人返校前14天身體健康狀況 健康 患 ?。ㄕ?qǐng)?zhí)顚?xiě)) 家庭成員身體健康狀況 健康 患 ?。ㄕ?qǐng)?zhí)顚?xiě)) 是否接觸過(guò)疫情防控高危人員 (含確診人員、疑似人員及境外回國(guó)人員) 是 接觸日期: 否 居家或醫(yī)學(xué)隔離情況 有起止日期: 沒(méi)有 監(jiān)護(hù)人確認(rèn)以上情況的真實(shí)性、準(zhǔn)確性并負(fù)責(zé)。 監(jiān)護(hù)人簽名: 學(xué)生簽名: 返校審核 班主任審核意見(jiàn) 同意 不同意 返校 簽名: 學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn) 同意 不同意 返校 簽名: 填寫(xiě)說(shuō)明:在符合情況的選項(xiàng)后打“”,其他地方需如實(shí)填寫(xiě);高、中、低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的界定可通過(guò)健康碼、互 聯(lián)網(wǎng)查詢,居住地所在縣(區(qū))疫情防控指揮部負(fù)責(zé)對(duì)外發(fā)布本地區(qū)的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,目前四川省各縣(區(qū) )均為低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。此表為第三版,除高三以外的教職工和學(xué)生以此表為準(zhǔn)。

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