防控新冠肺炎疫情 學(xué)生健康卡 單位名稱：填表時(shí)間: 姓名 性別 出生年月 班級(jí) 健康狀況 聯(lián)系電話 家庭詳細(xì)住址 所住居委會(huì) 共同居住人員基本情況 姓名 與本人關(guān)系 工作單位 8月15日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽 否（） 是（）簡述情況 8月15日后本人及共同居住人員是否接觸過中高風(fēng)險(xiǎn)籍人員，是否接觸過確診、無癥狀感染者 否（） 是（）簡述情況及隔離形式 簡述8月15日以來生活軌跡 每日體溫測(cè)量統(tǒng)計(jì)表 日期 上午 下午 體溫 健康狀況 體溫 健康狀況 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 學(xué)生家長簽名：班主任簽名：校長簽字: 注：1、此表用作健康檔案，每人一份，由學(xué)校保存，因涉及個(gè)人隱私，需專人保管，注意保密。 2、填寫內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，學(xué)生要據(jù)實(shí)上報(bào)，排查人如實(shí)填寫。 3、誰摸排，誰填表，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

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