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1、健康評(píng)估 health assessment 第一章 緒 論,2,一、健康評(píng)估的概念. 二、健康評(píng)估的重要性 三、健康評(píng)估課程的內(nèi)容 四、健康評(píng)估課程的學(xué)習(xí)方法 五、健康評(píng)估課程的學(xué)習(xí)要求,學(xué)習(xí)內(nèi)容,病 例 男，68歲，有高血壓病史10余 年。昨晨跌撲在地，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪 失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī) 院。體檢結(jié)果血壓190/110mmHg， 脈率60次/分，呼吸14次/分，深 長(zhǎng)，體溫39 ，喉頭鼾聲，深度 昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示 腦出血。 家屬急于想知道病情嚴(yán)重程度 及其預(yù)后，對(duì)目前的情況不知所措。,讓我們從這里開始,一 、 評(píng)估的概念,4,相應(yīng)治療,問診 體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查,腦卒中診斷

2、,醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng),護(hù)士的護(hù)理活動(dòng),？ 執(zhí)行醫(yī)囑 對(duì)患者患病后的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估 -身體功能、生理 -心理、社會(huì)適應(yīng) 3. 針對(duì)患者目前存在或可能出現(xiàn)的問題作出診斷 4. 制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)并予以實(shí)施,已有的？ 可能發(fā)生的？,護(hù)理的定義,診斷和處理人們對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng),護(hù)理程序,小 結(jié),護(hù)理程序由5部分有機(jī)組成 評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ) 評(píng)估是以人為中心的全面評(píng)估 護(hù)士必須具備評(píng)估的能力 與此相應(yīng)的課程,健康評(píng)估,二、評(píng)估的重要性,早在南丁格爾時(shí)期，人們就已經(jīng)意識(shí)到評(píng)估在護(hù)理中的重要性 護(hù)士是否應(yīng)實(shí)施全面系統(tǒng)的體檢目前仍是醫(yī)學(xué)界廣為爭(zhēng)議的問題，但健康評(píng)估作為現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力

3、之一，已是不爭(zhēng)的事實(shí)并日益受到人們的重視 隨著護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和成熟，護(hù)士開始在收集患者資料的基礎(chǔ)上提供護(hù)理，評(píng)估的內(nèi)容已不再限于傳統(tǒng)的“只評(píng)估生命征和出入液量”,臨床實(shí)踐中，如果護(hù)士不知道如何通過系統(tǒng)詢問和交談獲取患者的病史資料，不能熟練地運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)便的聽診器、血壓表、體溫表等檢查工具了解和評(píng)估患者的身體健康狀況，缺乏對(duì)健康資料進(jìn)行綜合、分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護(hù)理計(jì)劃之前確認(rèn)患者的護(hù)理問題/護(hù)理診斷，其護(hù)理干預(yù)的行為也隨之失去了科學(xué)的基礎(chǔ),護(hù)士應(yīng)將在護(hù)理實(shí)踐中通過評(píng)估確認(rèn)患者對(duì)健康問題的反應(yīng)，及在此基礎(chǔ)上作出護(hù)理診斷的行為視為護(hù)理專業(yè)自主、獨(dú)特的、有別于醫(yī)療診

4、斷的職責(zé)和臨床護(hù)理工作的有機(jī)組成部分，通過理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，努力掌握健康評(píng)估的知識(shí)與技能 課程的學(xué)科地位 護(hù)理專業(yè)必修課程和主干課程 介于醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床?？普n程間的橋梁課程 通過該課程所習(xí)得的知識(shí)和技能，將成為今后臨床實(shí)踐的重要工具,三、健康評(píng)估課程的內(nèi)容,病史采集：通過與患者之間的問與答，獲取病人主觀感覺異?；虿贿m（癥狀）的過程 體格檢查：護(hù)士用自己的感官或輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)異常征象（體征）的評(píng)估方法 心理社會(huì)評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血尿糞、肝腎功能、ECG等 護(hù)理診斷與思維 護(hù)理病歷記錄,三、健康評(píng)估課程的學(xué)習(xí)方法,五、課程的學(xué)習(xí)目標(biāo),課程總的教學(xué)目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生

5、 1.收集、綜合、分析資料，識(shí)別個(gè)體的護(hù)理需要、臨床問題或作出護(hù)理診斷的能力 2.監(jiān)測(cè)病情變化的能力 3.整體護(hù)理評(píng)估的思維模式 4.基于評(píng)估的護(hù)理意識(shí),具體要求 1.能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問診并理解主訴、癥狀和體征的內(nèi)在聯(lián)系與臨床意義 2.能規(guī)范地進(jìn)行系統(tǒng)而有序的體格檢查 3.能獨(dú)立進(jìn)行心理和社會(huì)評(píng)估 4.熟悉常用實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集的要求及其臨床意義 5.掌握心電圖描記，熟悉正常與常見異常心電圖形 6能根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出初步護(hù)理診斷 7.能書寫出符合要求的健康評(píng)估記錄,第九章 護(hù)理診斷,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、護(hù)理診斷的概述 二、護(hù)理診斷的步驟與思維方法 三、案例分

6、析,一、護(hù)理診斷概述,（一）護(hù)理診斷的定義,定義：護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。 護(hù)理診斷為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果,醫(yī)療診斷 -柏金森病 主要用于指導(dǎo)柏金森病治療 診斷數(shù)目少，在疾病發(fā)展過程中相對(duì)穩(wěn)定，保持不變,護(hù)理診斷 -軀體移動(dòng)障礙 -自我形象紊亂 主要用于指導(dǎo)護(hù)理 診斷數(shù)目多，隨病人反應(yīng)的不同而發(fā)生變化 -同病異護(hù)，異病同護(hù),（二）護(hù)理與醫(yī)療診斷的區(qū)別,小結(jié),（三）護(hù)理診斷的分類,1.字母順序分類 2.人類反應(yīng)型態(tài)分類NANDA護(hù)理診斷分類I 交換、溝通、關(guān)系、價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、知識(shí)、感覺 3.G

7、ordon功能性健康型態(tài) 4.多軸系健康型態(tài)分類NANDA護(hù)理診斷分類II 為基于Gordon的功能性健康型態(tài)分類的改進(jìn)和發(fā)展 更明確、清晰和具有操作性,四、護(hù)理診斷的構(gòu)成,1.現(xiàn)存性護(hù)理診斷 2.危險(xiǎn)性護(hù)理診斷 3.健康促進(jìn)護(hù)理診斷 4.綜合征,（一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) （四）相關(guān)因素,五、護(hù)理診斷的組成,（一）名稱 對(duì)患者對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性的描述 根據(jù)NANDA護(hù)理診斷名稱的敘述，分為3種類型 -現(xiàn)存的：體溫過高 -有危險(xiǎn)的：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) -可能的：潛在的精神健康增強(qiáng),五、護(hù)理診斷的組成,（二）定義 對(duì)護(hù)理診斷名稱清晰、準(zhǔn)確的描述， 有助于將一個(gè)特定的護(hù)

8、理診斷與其他類似的護(hù)理診斷相區(qū)別 名稱：體溫過高 定義：體溫升高至正常范圍以上,五、護(hù)理診斷的組成,名稱相似，定義不同,名稱,壓力性尿失禁 完全性尿失禁,定義,個(gè)體在腹內(nèi)壓力增加時(shí)立即無意識(shí)排尿的一種狀態(tài) 個(gè)體在突發(fā)的強(qiáng)烈排尿欲望無意識(shí)排尿的一種狀態(tài),（三）診斷依據(jù),做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，多來自健康評(píng)估所獲得的有關(guān)患者健康狀況的主觀和客觀資料，也可以是危險(xiǎn)因素 類型 主要依據(jù)(major characeristics) 次要依據(jù)(minor characteristics),診斷依據(jù)舉例,名稱：體溫過高 定義：體溫升高至正常范圍以上 診斷依據(jù) 主要依據(jù)：體溫高于正常范圍 次要依據(jù)：皮膚發(fā)

9、紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過速；痙攣或驚厥,（四）相關(guān)因素,為導(dǎo)致健康狀況改變的因素 病理生理因素 治療因素 情境因素：涉及環(huán)境、家庭、社區(qū)個(gè)人生活和角色等諸方面影響健康的因素 成熟因素 一個(gè)護(hù)理診斷常涉及多個(gè)相關(guān)因素 相關(guān)因素可為制定護(hù)理措施提供依據(jù),常見的相關(guān)因素存在的問題,缺乏針對(duì)性 相關(guān)因素不具體,如急性心肌梗死患者作出“焦慮”的護(hù)理診斷 相關(guān)因素？ 擔(dān)心預(yù)后 環(huán)境改變 無親人照料 知識(shí)缺乏 經(jīng)濟(jì)問題 相關(guān)因素缺乏針對(duì)性，失去對(duì)護(hù)理的指導(dǎo)意義，且有的相關(guān)因素超過了護(hù)士的職責(zé)范圍,C,缺乏針對(duì)性,如一腦外傷病人 潛在誤吸：與創(chuàng)傷有關(guān) 潛在誤吸：與意識(shí)喪失不能自主排痰有關(guān) 又如一腹部手

10、術(shù)后病人 清理呼吸道無效：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 清理呼吸道無效：與手術(shù)后切口疼痛不能有效咳嗽有關(guān),C,相關(guān)因素不具體,現(xiàn)存的護(hù)理診斷 護(hù)理人員對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的描述。 1.名稱 對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)的概括性描述，一般用改變、減少、缺乏、缺陷、不足、過多、增加、紊亂、功能障礙、受傷、損傷、無效或低效等幾個(gè)特定用語 來描述健康狀態(tài)的變化，但不能說明變化的程度。,五、護(hù)理診斷的組成,2、定義 對(duì)名稱（診斷）的一種清楚、精確的描述 3、診斷依據(jù) 作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。其目的是顯示病人的狀態(tài)與某一護(hù)理診斷相符

11、合。 1) 主要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)。 2) 次要依據(jù)：對(duì)做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但不 是必須具備的依據(jù)。,4、相關(guān)因素 與護(hù)理診斷存在某種關(guān)系的因素，又可稱原因、促成因素、危險(xiǎn)因素。,1.病理生理 2.心理 3.與治療有關(guān) 4.情境方面 5.成熟發(fā)展,有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 對(duì)一些易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 1.名稱：在對(duì)患者的健康狀況可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述中，冠以“有危險(xiǎn)” 2.定義： 3.危險(xiǎn)因素：可能使個(gè)體、家庭或社區(qū)健康狀況發(fā)生改變的因素，是確認(rèn)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的依據(jù)。,健康的護(hù)理診斷 是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛

12、能的描述。 健康的護(hù)理診斷僅包括名稱部分。 （潛在增強(qiáng)）,（一）三部分陳述 （二）二部分陳述 （三）一部分陳述,六、護(hù)理診斷的陳述方式,（一）三部分陳述 即PES公式 P(problem)：?jiǎn)栴}，即護(hù)理診斷名稱 E(etilolgy)：原因，即相關(guān)因素 S(signs and symptoms)：癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，熟練時(shí)可省略S,六、護(hù)理診斷的陳述方式,（二）二部分陳述 即PE公式 只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，無臨床表現(xiàn) 多用于有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷和可能的護(hù)理診斷,六、護(hù)理診斷的陳述方式,（二）二部分陳述 二部分陳述舉例 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 自我

13、概念紊亂的可能：與化療后有脫發(fā)現(xiàn)象有關(guān),六、護(hù)理診斷的陳述方式,（三）一部分陳述 只有P 多用于健康的護(hù)理診斷和綜合的護(hù)理診斷 一部分陳述舉例 母乳喂養(yǎng)有效 尋求健康行為,六、護(hù)理診斷的陳述方式,（四）陳述護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),1.P應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的ND。 2.相關(guān)因素這部分應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式。 3.應(yīng)明確每一個(gè)ND的相關(guān)因素。 4.同一ND可因相關(guān)因素不同而具有不同的護(hù)理措施。 5.“知識(shí)缺乏”的陳述。 6.應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)當(dāng)成相關(guān)因素。,（一）什么是合作性問題 （二）合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別 （三）合作性問題的陳述方式,七、合作性問題,（一）什么是合作性問題？,在臨床護(hù)理實(shí)

14、踐中，存在某些雖未被包含在現(xiàn)有的護(hù)理診斷體系中，但確實(shí)需要護(hù)理干預(yù)的情況 合作性問題是需要護(hù)士通過觀察和監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥 護(hù)士以執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題，但不能預(yù)防和獨(dú)立處理的,（一）什么是合作性問題？,在臨床護(hù)理實(shí)踐中，存在某些雖未被包含在現(xiàn)有的護(hù)理診斷體系中，但確實(shí)需要護(hù)理干預(yù)的情況 合作性問題是需要護(hù)士通過觀察和監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥 護(hù)士以執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題，但不能預(yù)防和獨(dú)立處理的,課堂討論,一前壁廣泛心肌梗死病人，在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)易并發(fā)性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、室性

15、心動(dòng)過速、室顫等 對(duì)于上述情況，應(yīng)提出護(hù)理診斷還是合作性問題？。,（二）合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別,病人對(duì)健康問題的反應(yīng),可否經(jīng)護(hù)理預(yù)防和處理,是,否,護(hù)理診斷,是否需醫(yī)療和 護(hù)理共同干預(yù),制定和實(shí)施護(hù)理領(lǐng)域的干預(yù),是,否,合作性問題,不需護(hù)理干預(yù),監(jiān)測(cè)病情以及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)護(hù)囑或醫(yī)囑性措施處理,（三）合作性問題的陳述方式,潛在并發(fā)癥：心律失常 潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂,第二節(jié)、護(hù)理診斷的步驟,（一）收集資料 （二）分析綜合資料，形成診斷假設(shè) （三）驗(yàn)證和修訂假設(shè) （四）護(hù)理診斷排序,收集資料是作出護(hù)理診斷的基礎(chǔ) 資料的來源 資料的類型 資料是否全面、正確直接影響護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性,（一）收集資料,（

16、二）分析綜合資料，形成診斷假設(shè),對(duì)資料進(jìn)行分類和解釋 對(duì)資料進(jìn)行分類，使其系統(tǒng)化，有助于進(jìn)一步分析、推理 分析 將其中有意義的發(fā)現(xiàn)與正常比較以發(fā)現(xiàn)異常 進(jìn)一步尋找相關(guān)因素 形成診斷假設(shè) 每一型態(tài)下有相應(yīng)護(hù)理診斷，評(píng)估中發(fā)現(xiàn)某型態(tài)異常，就在這一型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇可能性較大的護(hù)理診斷，將其羅列出來 假設(shè)的護(hù)理診斷應(yīng)屬于護(hù)理工作范疇 3. 選擇護(hù)理診斷 將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，相符合者即可作出護(hù)理診斷,按Gordon功能性健康型態(tài)分類,資料 分類 我已經(jīng)3天未排便了 排泄型態(tài) 腹脹 不愛吃蔬菜和水果 我口腔里面破了 營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài),健康問題的分析,資料 與正常情況比較 健康問

17、題 我已3天未排便了 每天排便規(guī)則,質(zhì)軟,成形 便秘(現(xiàn)存) 腹脹 無腹脹現(xiàn)象 不愛吃蔬菜,也很 不知其他進(jìn)食狀況如何,但 少吃水果 可能纖維素?cái)z取不足,相關(guān)因素：不良飲食習(xí)慣,形成診斷假設(shè),例一病人呼吸36次/分，脈搏142次/分，強(qiáng)迫坐位，桶狀胸，血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)脈血氧分壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，氧飽和度下降 按功能性健康型態(tài)分類，可初步認(rèn)定病人活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)范圍內(nèi)出現(xiàn)異常 屬于此范圍的呼吸型態(tài)改變的主要護(hù)理診斷有 氣體交換受損、低效性呼吸困難,選擇護(hù)理診斷,對(duì)照比較兩者的主要診斷依據(jù)和次要診斷依據(jù) 低效性呼吸型態(tài) 主要依據(jù)：呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變；脈搏發(fā)生、改變 次要依據(jù)：強(qiáng)迫坐位、

18、呼吸急促、呼吸過度 氣體交換受損 主要依據(jù)：用力時(shí)感到呼吸困難 次要依據(jù)：意識(shí)模糊、呼氣時(shí)間過長(zhǎng) 選擇低效性呼吸型態(tài),（三）驗(yàn)證和修訂診斷,初步提出的護(hù)理診斷需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證 同時(shí)要不斷地重復(fù)評(píng)估以維持護(hù)理診斷的有效性,（四）護(hù)理診斷的排序,按重要性和緊迫性對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序 首優(yōu) 威脅患者生命的緊急情況 次優(yōu) 需及早采取措施以免情況進(jìn)一步惡化的情況 其他問題 注意排序的可變性,小結(jié),收集資料,歸類,與健康標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,現(xiàn)存的？ 相關(guān)因素？,潛在的？ 危險(xiǎn)因素？,與護(hù)理診斷依據(jù)對(duì)照,與護(hù)理診斷依據(jù)對(duì)照,有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,61,八、案例討論,病史簡(jiǎn)介 患者，男性，70歲，與家

19、人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)突感頭暈、頭痛，跌倒在地，呼之不應(yīng)，由家人急送醫(yī)院。 患者有高血壓病史，長(zhǎng)期服用降壓藥物，血壓控制較好。,問題1,1請(qǐng)初步評(píng)估該患者最可能發(fā)生了什么問題？,問題1參考答案,昏迷,問題2,2、該病例進(jìn)一步評(píng)估的重點(diǎn)與內(nèi)容有哪些？ （1）評(píng)估的角度 （2）評(píng)估重點(diǎn)與內(nèi)容 昏迷的程度 昏迷對(duì)病人的影響 動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)障礙的發(fā)展 （3）進(jìn)一步評(píng)估的結(jié)果 （4）結(jié)論,昏迷對(duì)病人的影響,完全無自主運(yùn)動(dòng) 可能發(fā)生？ 不能經(jīng)口進(jìn)食 可能發(fā)生？ 咳嗽、吞咽反射消失 可能發(fā)生？ 排便排尿控制能力喪失 可能發(fā)生？,3,3,3,3,3,3,Coma Score,None 1,Extension to pai

20、n 2,Flexion to pain 3,Withdraws to pain 4,Localizes to pain 5,Obeys commands 6,None 1,Incomprehensible sound 2,Inappropriate words 3,Confused 4,Orientated 5,None 1,To pain 2,To voice 3,Spontaneously 4,8,8,8,8,8,8,時(shí)間,7,6,5,4,3,2,日期,BEST,MOTOR,RESPONSE,BEST,VERBAL,RESONSE,EYES,OPEN,C,O,M,A,S,C,A,L,E,B

21、EST,MOTOR,RESPONSE,BEST,VERBAL,RESONSE,EYES,OPEN,C,O,M,A,S,C,A,L,E,進(jìn)一步評(píng)估的結(jié)果,T39，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓200/130mmHg，心、肺、腹部體檢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：瞳孔對(duì)光反射消失、角膜反射消失，左側(cè)上、下肢肌力0級(jí)，有排便排尿失禁 GCS評(píng)分3分,問題2評(píng)估參考答案,昏迷程度：深度昏迷 該病例發(fā)病6天來意識(shí)障礙情況無好轉(zhuǎn),問題3,舉例說明了析綜合該病例資料，形成診斷假設(shè)的過程，列舉主要護(hù)理診斷與相關(guān)因素,核實(shí)資料 對(duì)資料進(jìn)行分類 -發(fā)熱、不能經(jīng)口進(jìn)食？ -無自主運(yùn)動(dòng)？ -排便排尿失禁？ 對(duì)資料進(jìn)行

22、分析 -將其中有意義的發(fā)現(xiàn)與正常比較以發(fā)現(xiàn)異常 -確定哪些是現(xiàn)存的，哪些是潛在的 -找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素,4. 形成診斷假設(shè) - 自評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)/某幾個(gè)異常型態(tài)下所屬的護(hù)理診斷中選擇可能性較大的護(hù)理診斷，將其羅列出來 -注意假設(shè)的護(hù)理診斷應(yīng)屬于護(hù)理工作范疇 5. 選擇護(hù)理診斷 -將異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，相符合者即可作出護(hù)理診斷,問題3參考答案,1、意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān) 2、體溫過高 與腦出血有關(guān) 3、完全性尿失禁 與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān) 4、排便失禁 與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān) 5、清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān) 6、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 與意識(shí)

23、障礙所致不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān) 7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙所致無自主運(yùn)動(dòng)有關(guān) 8、有感染的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān),第二章 問 診（inqury） （病史采集,history taking）,教學(xué)內(nèi)容,一、問診目的 二、問診的步驟、方法與技巧 三、問診的內(nèi)容 四、特殊情況問診（自學(xué)）,發(fā)生在護(hù)患間目標(biāo)明確而有序的交談過程 詢問患者主觀感覺的異?；虿贿m及其由此產(chǎn)生的對(duì)健康問題生理、心理和社會(huì)等方面的反應(yīng) 目的 為臨床判斷和診斷性推理提供基礎(chǔ) 為體格檢查的重點(diǎn)提供線索 為護(hù)患間建立積極的治療性關(guān)系提供機(jī)會(huì),一、 問診的目的,二、問診的方法與技巧 (一)環(huán)境 （二）自我

24、介紹 （三）問診技巧 （四）態(tài)度 （五）結(jié)束,（一）環(huán)境,舒適、安靜、私密 寬松和諧,（二）自我介紹,將自己介紹給患者 說明問診目的 保密承諾,程序： 主訴開始；首發(fā)癥狀，疾病發(fā)展順序，逐步深入 避免誘導(dǎo)性提問 避免使用有特定含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 核實(shí)有疑問的情況 結(jié)束語,先選擇一般性易于回答的開放性問題,為證實(shí)或確認(rèn)病人敘述病史的細(xì)節(jié)，可用直接提問； 如離題太遠(yuǎn)，可客氣的引導(dǎo)至病史上,“你是下午發(fā)熱嗎？” “痛的位置是不是在上腹部？”,“如心悸、氣促” “里急后重”,澄清；復(fù)述；反問； 質(zhì)疑；解析,感謝 說明下一步對(duì)其要求 接下去做什么,（四）態(tài)度,對(duì)患者的陳述表示理解、認(rèn)可和同情 不可采用質(zhì)問性

25、語言 注意非語言溝通,（一）一般資料 （二）主訴 （三）現(xiàn)病史 （四）功能性健康型態(tài),三、問診的內(nèi)容,（一）一般資料 general data,姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 籍貫,文化程度 醫(yī)療費(fèi)用支付形式 住址 入院日期 入院診斷 資料收集日期 資料來源及可靠程度,（二）主訴 chief complaints,為患者感覺最主要或最明顯的癥狀或體征，或本次就診最主要的原因及持續(xù)的時(shí)間 記錄主訴的要求 -簡(jiǎn)明扼要，高度概括 -注明從健康問題發(fā)生到就診的時(shí)間 -用病人自己的語言,練習(xí),最近3個(gè)月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越

26、瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了 多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,（三）現(xiàn)病史,起病情況與患病時(shí)間 病因與誘因 主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過,主要癥狀的特點(diǎn),詢問主要癥狀的要素 部位 性質(zhì) 時(shí)間 程度 加重或減輕的因素,以1h前突發(fā)腹痛為例 中上腹 陣發(fā)性絞痛 5分鐘左右發(fā)作1次 在床上翻來翻去 無法緩解,（四）功能性健康型態(tài),由Gordon提出，共11個(gè) 涉及身體功能、生理、心理、社會(huì)健康等各個(gè)層面 以此作為收集護(hù)理病史的框架具有重要理論和實(shí)踐意義,1、健康感知與健康管理型態(tài),涉及個(gè)體的健康觀念與如何管理自己的健康 健康感知:自覺健康狀況如何？ 對(duì)健康的認(rèn)

27、識(shí)？ 危險(xiǎn)因素：遺傳？生活方式？環(huán)境？ 健康行為：維護(hù)健康行為？ 自檢意識(shí)和能力水平？ 常規(guī)健康檢查和預(yù)防接種？ 遵醫(yī)行為？,2、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài),涉及個(gè)體食物和液體的攝入與利用 營(yíng)養(yǎng)：食欲？日常飲食情況？飲食限制？ 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾?。拷?jīng)濟(jì)？備餐與進(jìn)食能力？ 近期體重變化？程度及原因？ 液體平衡：日常飲水情況？限制？疾??？藥物？ 組織完整性：皮膚、粘膜損害？原因？ 體溫：體溫？影響體溫的環(huán)境因素？,3、排泄型態(tài),主要涉及排便和排尿的功能 排便：每日排便時(shí)間、次數(shù)、量、顏色、性狀？ 改變？類型？誘發(fā)或影響因素？ 藥物？ 排尿：每日排尿時(shí)間、次數(shù)、量、顏色？ 改變？類型？誘發(fā)或影響因素？ 藥物？,4、活

28、動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài),主要涉及個(gè)體日常生活活動(dòng)、休閑娛樂以及鍛煉的方式及其與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力與日常生活自理能力 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形式：日常生活活動(dòng)、鍛煉、娛樂？ 自理能力：進(jìn)食/飲水、沐浴、穿衣/洗漱、如廁 床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)位、走動(dòng)、上下樓、購(gòu) 物、烹飪、理家？ 輪椅？義肢？醫(yī)療或疾病限制？ 活動(dòng)耐力：活動(dòng)后疲乏、心悸、氣急、頭昏？ 影響因素？,5、睡眠與休息型態(tài),涉及個(gè)體睡眠、休息和放松的模式，包括24小時(shí)睡眠與休息的質(zhì)與量、白天精力是否充沛，以及促進(jìn)睡眠的輔助手段的使用情況 睡眠型態(tài)：睡眠時(shí)數(shù)、入睡與覺醒時(shí)間、夜間醒 轉(zhuǎn)次數(shù)？原因？白天小睡的時(shí)間和方 式？ 睡眠質(zhì)量：休息后精力充沛？ 睡眠異常：類

29、型？原因？ 輔助睡眠：藥物？其他方式？,6、認(rèn)知與感知型態(tài),涉及機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能，前者主要包括視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺和痛覺，后者主要包括思維能力、語言能力、定向力與意識(shí)狀態(tài)等 感知：疼痛？部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間？ 聽力？視力？ 認(rèn)知：思維能力：記憶？推理？判斷？ 語言能力：失語？構(gòu)音障礙？ 定向力：定向障礙？ 意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清晰？,7、自我概念型態(tài),涉及個(gè)體對(duì)自己的個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，并受價(jià)值觀、信念、人際關(guān)系、文化、他人對(duì)個(gè)體的評(píng)價(jià)的影響 如何看待自己？ 自我感覺？ 情緒？相關(guān)因素？,8、角色與關(guān)系型態(tài),涉及個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的

30、性質(zhì)，包括個(gè)體對(duì)其家庭、工作和社會(huì)角色感知 就業(yè)？ 角色適應(yīng)？ 家庭結(jié)構(gòu)與功能？ 與他人交往？ 家庭對(duì)病人患病或住院的看法？ 經(jīng)濟(jì)收入？,9、性與生殖,主要涉及個(gè)體的性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力 性功能：性生活滿意？改變？障礙？ 生育：女性月經(jīng)史、生育史？,10、壓力與壓力應(yīng)對(duì)型態(tài),涉及個(gè)體對(duì)壓力的感知與處理，包括個(gè)體對(duì)壓力的適宜或不適宜的反應(yīng)、對(duì)壓力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)及其應(yīng)對(duì)方式 壓力源：近期生活中重大事件？危機(jī)？困擾？ 應(yīng)對(duì)方式：處理生活中重大問題？成功？幫助最大者？,11、價(jià)值與信念,涉及個(gè)體的文化和精神世界，主要包括價(jià)值觀、健康信念、人生觀和宗教信仰等 健康信念？ 民間驗(yàn)方？ 宗教信仰？,1.不同文化背景：注意與交談?dòng)休^為密切關(guān)系的文化背景問題 2.認(rèn)知障礙：可通過他人獲取資料 3.憤怒：平靜、溫和或克制的態(tài)度 4.焦慮和抑郁： 5.兒童和老年人 6.病情危重者 7.臨終病人,四、特殊情況的問診,100,實(shí)踐：請(qǐng)兩位同學(xué)模擬問診過程,哪位同學(xué)曾有到醫(yī)院就醫(yī)的經(jīng)歷-模擬患者,另一位同學(xué)對(duì)他進(jìn)行問診,Thanks!,

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