1、健康評(píng)估 第三章 健康史采集第一第一節(jié)節(jié) 健康史內(nèi)容健康史內(nèi)容一、一般項(xiàng)目：主要包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、工作單位及醫(yī)療費(fèi)支付形式，家庭地址及電話、聯(lián)系人與聯(lián)系方式，入院時(shí)間，病歷記錄時(shí)間、病史陳述人及可靠程度等。四、既往史：包括病人既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、輸血、過敏等。1、病人對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)：包括一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、糖尿病病史等；2、急、慢性傳染病史及住院史：詢問所患疾病的時(shí)間、診療、護(hù)理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況；有無住院經(jīng)歷、原因及時(shí)間；3、過敏史：記錄是否有對(duì)食物、藥物或環(huán)境因素中已知的過敏物質(zhì)等的過敏反應(yīng)；4、手術(shù)史、外傷史：詢問有無手術(shù)史，手術(shù)時(shí)間、原因及名稱；有無外傷史，外傷時(shí)間、原因、診療與轉(zhuǎn)歸等；5、預(yù)防接種史：包括預(yù)防接種的時(shí)間及類型。五、個(gè)人史1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)與社交狀況的等；2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況與時(shí)間。3、習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣。飲食規(guī)律與質(zhì)量。4、有無冶游史，是否患過

2、淋病性尿道炎、尖銳濕疣等。六、生長(zhǎng)發(fā)育史1、生長(zhǎng)發(fā)育史：根據(jù)病人所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段，判斷其生長(zhǎng)發(fā)育是否正常。2、月經(jīng)史：月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期。 行經(jīng)期（天）初潮年齡 月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡3、婚姻史：包括未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等；4、生育史詢問妊娠與生育次數(shù)及年齡，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍生期感染、計(jì)劃生育、避孕措施等情況。七、家族史 包括父母、兄弟、姐妹及子女身體健康與疾病情況，特別詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳性疾病。第二第二節(jié)節(jié) 健康史采集方法與技巧健康史采集方法與技巧基本方法是：?jiǎn)栐\。一、問診對(duì)象：盡量直接詢問病人；二、問診順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序；三、問診技巧問診問診技巧技巧1、解除病人的緊張情緒，可先自我介紹；2、在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡語言，向病人說明即將討論的新項(xiàng)目及其理由；3、根據(jù)具體問題采用不同類型的提問（一般性提問）；4、抓住重點(diǎn)，分清主次；5、重復(fù)提問；6、語言要通俗易懂；7、引證核實(shí)；8、詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)和記錄；9、要實(shí)事求是，忌主觀臆斷；10、避免暗示性套問；11、鼓勵(lì)病人提問；12、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足；13、儀表、禮節(jié)和友善舉止；14、恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)性語言；15、問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作、告知病人或體語暗示護(hù)患合作的重要性；16、其他（1）隱私：對(duì)病人的隱私，要保密，低聲詢問泌尿生育系統(tǒng)病史；（2）危重病人（3）情緒改變或異常者1）緘默；2）焦慮；3）憤怒；4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度低對(duì)病痛的忍耐力較強(qiáng)，常不能主動(dòng)陳述，且對(duì)醫(yī)護(hù)人員過于順從；尊重不同文化背景的人的文化信仰和價(jià)值觀；5）其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要；6）問診時(shí)間一般不超過40分鐘，不少于10分鐘。結(jié)束語結(jié)束語謝謝大家聆聽！謝謝大家聆聽！17

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