學(xué)生健康情況調(diào)查表
根據(jù)教育部有關(guān)要求,學(xué)校應(yīng)組織在校學(xué)生開展體育大課間等體育鍛煉活動,為避免因為學(xué)生存在慢性病或其它不適宜體育鍛煉的疾病而導(dǎo)致傷害事故的發(fā)生,也為了建立較為詳細的學(xué)生健康檔案,確保學(xué)生的身心健康,請您如實填寫下表:
學(xué)生姓名
性別
班級
父親姓名
聯(lián)系電話
母親姓名
聯(lián)系電話
家庭住址
家族遺傳病史    否□     是□     詳述:    
既往外傷史   否□     是□     詳述:    
既往重大疾病史(如心臟病、哮喘、癲癇、腦血管病、重大手術(shù)等)  
否□     是□     詳述:    
過敏史  否□    是□    詳述:   
體質(zhì)情況   良好□    較弱□   詳述:   
能否正常參加體育課體能鍛煉的課程   是□     否□   
給予體育老師的意見 :                                              
參加劇烈體育活動(如運動會、體育各項賽事) 能□   不能□
其他需要特別說明情況:
請根據(jù)學(xué)生實際身體情況在□里打“√”
以上信息均為學(xué)生實際情況,已如實填寫!如學(xué)生健康狀況發(fā)生重大變化,我會立即通知班主任老師。
家長簽名:
翠林藍灣小學(xué)

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