為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構老年健康服務工作，全面提升社區(qū)老年健康服務水平，根據(jù)《關于印發(fā)北京市建立完善老年健康服務體系的實施方案的通知》（京衛(wèi)老齡〔2020〕13號）和各臨床診療規(guī)范要求，特制定本規(guī)范，適用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

此規(guī)范從健康教育、預防保健、疾病診治、康復與護理、長期照護和安寧療護六個方面都給出了具體的服務內容與要求，對其它地區(qū)社區(qū)服務機構的老年健康服務工作亦是良好的參考。

健康教育

（一）服務對象

轄區(qū)內常住65歲及以上老年人及其照護者。

（二）服務內容

1.開展健康教育活動，促進老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)。

2.開展營養(yǎng)膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命觀教育、中醫(yī)養(yǎng)生保健和接納配合照護人員等健康教育。

3.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、常見腫瘤、精神心理及老年口腔健康等老年人群常見疾病的健康教育。

4.開展傳染病疫情防控和應急知識、防跌倒、家庭急救等健康教育。

5.宣傳普及針對老年人的醫(yī)療和醫(yī)保相關政策。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.樹立全員提供健康教育服務的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務結合起來。

2.具備開展目標人群健康教育的場地、設施、設備，并保證設施設備完好，正常使用。

3.制定目標人群健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內容通俗易懂，并確保其科學性、時效性，健康教育材料可委托專業(yè)機構統(tǒng)一設計、制作。

4.通過舉辦老年健康專題講座、發(fā)放宣傳資料、播放視頻、利用宣傳欄或主題日等多種形式向老年人、家屬、監(jiān)護人或照護者宣傳健康的生活方式、疾病預防，家庭急救、老年人接納和配合照護人員等健康教育內容。

5.積極運用中醫(yī)理論知識和技術，在飲食起居、情志調攝、食療藥膳、運動鍛煉、穴位保健等方面，為目標人群提供養(yǎng)生保健、疾病防治等知識宣教和健康指導。

6.對老年人開展個性化健康教育?？赏ㄟ^面對面、微信、微博、短信、電話等多種方式跟蹤老年人健康管理的狀況，定期進行咨詢與指導。

7.在流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間積極開展老年易感人群健康保護和教育工作。

8.有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。做好年度老年人健康教育工作的總結評價。

（五）服務指標

1.為老年人及其照護者發(fā)放健康教育印刷資料，每年提供不少于3種相關內容的印刷資料。

2.播放以老年人主題的健康教育音像資料，每年不少于3種。

3.每年為老年人舉辦健康教育講座不少于4次，其中中醫(yī)藥內容不少于2次；舉辦老年健康咨詢活動，全年不少于4場。

4.開展個性化老年健康教育并在健康檔案中體現(xiàn)。

5.有流感、肺炎或新冠肺炎易發(fā)期間開展老年易感人群健康保護和教育的工作記錄。

預防保健

（一）服務對象

轄區(qū)內常住65歲及以上老年人。

（二）服務內容

1.為老年人建立居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、并開展早期篩查與干預管理。

2.對老年人群重點慢性病開展早期篩查、早期干預及分類管理。

3.對失能、認知障礙老年人進行早期篩查評估與干預服務。

4.開展老年人心理健康評估和干預服務。

5.逐步開展老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測。

6.對老年常見腫瘤危險因素進行早期干預。

7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。

8.對老年易感人群開展健康保護服務。提供流感疫苗和肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）預防注射服務。

9.對有跌倒高危因素的老年人提供跌倒預防干預指導。

10.為65歲及以上老年人提供老年人健康管理、老年人中醫(yī)藥健康管理。

11.根據(jù)患者需求和社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力為65歲及以上老年人提供體檢、就診、轉診及健康教育活動，特別是居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，內容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導6個方面。

12.為有健康需求的高齡、失能、行動不便的老年人提供上門服務。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.為65歲及以上老年人建立居民健康檔案，家庭醫(yī)生簽約。定期更新檔案信息，告知服務內容，加大宣傳，使更多的老年人愿意接受服務。

2.對患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺病等重點慢病的老年患者開展慢病健康管理服務。

3.對轄區(qū)老年人的健康及目前心理狀況、家庭狀況開展心理健康評估和干預服務。

4.對老年人開展失能、認知障礙的早期篩查和健康指導。

5.對老年人開展營養(yǎng)狀況評估與健康狀況監(jiān)測服務。

6.對老年人常見腫瘤危險因素進行早期篩查。

7.對老年人開展口腔健康檢查及口腔健康咨詢活動。

8.每年根據(jù)傳染病流行情況開展相應的疫苗接種。

9.有跌倒預防指導工作記錄。

10.為65歲及以上老年人規(guī)范提供老年人健康管理、中醫(yī)藥健康管理和居家醫(yī)養(yǎng)結合服務，對老年人進行日常能力評估。

11.為高齡、失能、行動不便的老年人提供健康管理、中醫(yī)藥服務和醫(yī)養(yǎng)結合支持服務。

（五）服務指標

1.為老年人開展家庭醫(yī)生簽約服務，建立健康檔案，提供健康管理服務。

2.對患有5種重點慢病的老年人開展早期干預與篩查工作，每年至少進行1次健康評估服務。

3.老年人中醫(yī)藥健康管理率=老年人中醫(yī)健康管理人數(shù)/轄區(qū)內65歲及以上常住老年人總數(shù)×100%。

4.65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率。年內轄區(qū)內接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內老年人總數(shù)的比例。（65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務率=年內轄區(qū)內65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結合服務的人數(shù)/轄區(qū)內65歲及以上老年人總數(shù)×100%。）

5.65歲及以上失能老年人健康服務率。年內轄區(qū)內接受健康服務的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內接受健康評估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。（失能老年人健康服務率=年內轄區(qū)內接受健康服務的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。）

疾病診治

（一）服務對象

轄區(qū)內65歲及以上老年人

（二）服務內容

1.為轄區(qū)老年人提供優(yōu)先、方便、快捷、規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約服務。開展老年綜合征、常見病、多發(fā)病以及慢性病的社區(qū)診療服務。

2.提供院前急救和雙向轉診服務。

3.提供智能化中醫(yī)藥適宜技術服務。

4.為轄區(qū)失能、失智、行動不便老年人提供遠程醫(yī)療咨詢、復診，上門送藥、家庭病床服務等延伸服務。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.社區(qū)衛(wèi)生機構內要設置能滿足老年常規(guī)診療服務的診療科室，如全科、中醫(yī)科、口腔等科室。

2.各科室均能提供老年人優(yōu)先醫(yī)療服務，建立老年人優(yōu)先掛號、就醫(yī)綠色通道，提供人工服務窗口。對養(yǎng)老機構開設綠色轉診通道，落實家庭醫(yī)生簽約服務。

3.家庭醫(yī)生可根據(jù)需要提供老年人個性化簽約服務包。

4.社區(qū)衛(wèi)生機構內拓展智能化服務設備，提供智慧助老、跨越“數(shù)字鴻溝”的診療服務。

5.按照《全科臨床診療常規(guī)》等診療規(guī)范開展臨床診療服務活動。

6.提供適老智能化中醫(yī)藥服務的設施設備和適宜技術。

7.根據(jù)北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保險等相關部門要求開展家庭病床服務。

（五）服務指標

1.社區(qū)衛(wèi)生機構開展適老診治病種數(shù)，西醫(yī)全科診治病種數(shù)≥60種、中醫(yī)全科診療病種數(shù)≥50種。

2.根據(jù)《全科臨床診療常規(guī)》要求，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺病、骨關節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病和失眠等常見慢性病癥提供診療服務。診療服務記錄規(guī)范、完整（含中醫(yī)藥服務）。規(guī)范診療率=抽查診療服務記錄規(guī)范、完整數(shù)/抽查記錄總數(shù)×100%

3.通過體質辨識儀、中藥顆粒配方等智能化設備開展中醫(yī)藥健康服務記錄。

4.機構內有人工為老年人提供智能化助老如健康小屋、掛號、打印化驗單、繳費等服務。

5.院前急救處置規(guī)范。有完整、規(guī)范的院前急救記錄。組織開展針對老年人的院前急救培訓，培訓對象以社區(qū)工作者為主，包括社區(qū)工作人員、志愿者、企事業(yè)單位、警務工作者、保安等。每年至少1次，培訓記錄完整（有通知、參加人員名單、課件、照片等）。

6.規(guī)范開展家庭病床服務。有規(guī)范的家庭病床相關規(guī)章制度、服務流程；醫(yī)療和護理病歷書寫規(guī)范。

康復與護理服務

（一）服務對象

二、三級醫(yī)院治療后，無需住院康復治療，且生命體征平穩(wěn)、有居家或社區(qū)康復需求的老年人。

（二）服務內容

1.根據(jù)本機構綜合條件和服務能力，在機構中開展神經(jīng)康復、肢體康復、圍手術期康復和臟器康復服務，并建立健康檔案及康復檔案。

2.開展康復評定，制定康復計劃。全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復潛力，以確定康復目標和制定康復治療計劃?？祻驮u定包括軀體功能、認知功能、言語（交流）功能、心理精神功能和社會適應性等方面，在康復治療過程中康復評定要貫穿始終，分為初期評定、中期評定（一次或可多次）、末期評定，原則上每月評定1次，至少要進行3次。

3.進行康復治療，完善各項康復服務記錄。通過物理療法（運動療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語療法、認知訓練、言語吞咽訓練、心理療法、中醫(yī)適宜技術等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙。

4.針對康復患者制定預防二次傷害的預案。

5.提供康復護理服務。

6.提供轉診/轉介服務。對于下列情況，應進行轉診或轉介，并隨訪轉介效果。

⑴ 需要某些特殊檢查或治療，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能診療時應向醫(yī)聯(lián)體內的二三級醫(yī)療機構或康復機構轉介。

⑵ 病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應向醫(yī)聯(lián)體內的二三級醫(yī)療機構或康復機構轉介。

⑶ 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的康復條件不能滿足康復訓練，需要專業(yè)康復儀器、設備的，轉介到有條件的二三級醫(yī)療機構或康復機構。

⑷ 需要安裝、佩戴假肢、矯形器應轉介假肢專業(yè)部門或有條件康復機構。

7.開展康復知識健康教育。

8.對轉入社區(qū)及家庭的患者提供轉診后連續(xù)的康復訓練指導。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備本機構提供康復護理服務內容所需的基本設備和條件。

2.從事康復護理的醫(yī)務人員有相應資質或經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門組織開展的康復專業(yè)培訓并取得培訓合格證書。

3.可采用住院、門診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠程服務四種形式提供康復護理服務。

4.加強健康宣教，告知服務內容，使更多有需要的老年人愿意接受康復護理服務。

5.定期完善初期評定、中期評定、末期評定及訓練記錄等記錄。

6.納入康復護理治療的患者或家屬、監(jiān)護人對康復計劃簽署知情同意書。

7.機構有防止患者二次傷害預案及相關措施。

（五）服務指標

1.建立完善的康復醫(yī)學科工作制度及相關診療規(guī)范。

2.提供康復理療服務。

3.康復評估、康復計劃內容完整。

4.建立雙向轉診機制。

長期照護

（一）服務對象

轄區(qū)內有居家醫(yī)療服務需求行動不便的失能、半失能的老年人。

（二）服務內容

1.對失能、半失能老年人開展長期護理評估，并定制長期護理協(xié)議服務包（包括管路護理、創(chuàng)面護理、口腔護理、精神護理、排異護理、基礎護理和康復護理等）。

2.對長期照護老年人提供居家照護相關健康支持服務，包括藥事服務、中醫(yī)藥調理、心理調攝、健康指導、飲食指導等。

3.為長期照護老年人提供適宜的慢性病、疾病康復期和終末期姑息治療的家庭病床服務。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.根據(jù)相關制度和相關診療護理操作指南在居家診療中的實施醫(yī)療和護理服務，制定長期照護各項護理服務管理制度及服務規(guī)范，完善服務流程，確保服務質量。

2.結合實際工作做好老年人能力評估、日常生活活動能力評估、精神狀態(tài)與社會參與能力評估、感知覺與溝通能力評估、老年綜合征罹患情況評估、護理需求等級評定、患者壓瘡（BRADEN）評估等測評工作。

3.制定《家庭護理（治療）知情同意書》（包括老年人和監(jiān)護人有關倫理、人文和與醫(yī)務人員照護人員的配合等內容）、《家庭護理（治療）操作記錄單》、《家庭病床護理（治療）記錄》等工作文檔，并嚴格管理。

4.執(zhí)行北京市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障等部門相關家庭病床服務制度要求。

（五）服務指標

1.制定長照護工作制度。

2.明確的醫(yī)療護理服務清單及相關服務提供。

3.績效考核方案中有長期照護的考核指標。

安寧療護服務

（一）服務對象

轄區(qū)內有需求的生命終末期老年患者及其家屬。

（二）服務內容

根據(jù)社區(qū)的人力配置和資源的可及性，提供符合本機構能力的安寧療護服務。

1.提供癥狀控制服務：在具備常見晚期惡性腫瘤和終末期疾病診療照護技術及設備基礎上，開展三階梯鎮(zhèn)痛、呼吸、消化、精神等系統(tǒng)臨床癥狀姑息治療。

2.提供舒適照護服務：提供具有整體性、連續(xù)性的臨終護理、臨終護理指導與臨終護理咨詢服務。開展家庭環(huán)境管理、家庭病床管理、口腔護理、導管護理、清潔護理、壓瘡護理、排異護理等照護措施。

3.提供人文關懷服務：為患者和家屬提供心理慰藉，疾病和死亡等相關教育，保持順應的態(tài)度度過生命終期。

4.提供轉診服務：在患者病情需要轉診時，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等轉診渠道，提供相應的轉診服務。

（三）服務流程

（四）服務要求

1.居家安寧療護：在患者申請預約后的五個工作日內完成上門評估并制定診療計劃。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內不變的患者，機構可兩周上門服務1次；

當患者病情需要或出現(xiàn)病情變化時，機構可增加上門服務次數(shù)。以家庭病床服務形式實施治療，治療過程中做好動態(tài)評估。

動態(tài)評估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會需求，以及在每次上門服務時開展疼痛等需求的動態(tài)評估。

2.住院安寧療護：有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展住院安寧療護服務，患者KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于6個月，應轉介住院；

患者住院期間如果KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于3個月，應納入安寧療護床位管理。

3.人文關懷：尊重患者自主權利，做好患者及家屬的死亡教育、生命回顧、哀傷輔導、公共服務鏈接社會支持評定等服務，充分征求患者本人和家屬意愿，讓其自主選擇離世地點，引導患者保持順應的態(tài)度度過生命終期，促進患者舒適、安詳、有尊嚴的離世。

4.轉診服務：①KPS不大于50分，且預期生存期不大于3個月的臨終患者出現(xiàn)癥狀控制不佳，患者和家屬有轉診需求時，可由居家安寧療護轉為住院安寧療護，也可轉介至二三級醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體內安寧療護中心或相關醫(yī)療機構。

②住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，經(jīng)患者及其家屬同意，可再次轉為居家安寧療護

（五）服務指標

1.多種形式開展生命觀義診宣傳教育。

2.能開展癥狀控制、舒適照護、人文關懷、轉診服務。

來源：北京衛(wèi)健委

版權歸原作者所有，如有侵權，請聯(lián)系我們修改或刪除，聯(lián)系電話：0731-85054048

加群：各種專科護理微信群，趕緊加入

投稿：歡迎護士相關的原創(chuàng)稿件投稿

視頻號：護理干貨和大咖直播

關注：按護士科室分類的微信公眾號

買書：護理書籍，點擊下面“閱讀原文”購買返回搜狐，查看更多

責任編輯：