https://wenku.baidu.com/view/3ad46f4f58eef8c75fbfc77da26925c52dc5915a.html

導讀：婦產科病歷書寫質量要求，婦產科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應根據各科的重點要求進行詢問，

一、婦科病歷書寫的重點要求，婦科病歷應重點詳細記錄有關婦科特殊病史，

二、產科病歷書寫的重點要求，產科病歷書寫重點在于詳細詢問月經史、末次月經時間，婦產科病歷書寫質量要求婦產科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應根據各科的重點要求進行詢問，并加以重點描述。

一、婦科病歷書寫的重點要求婦科病歷應

 婦產科病歷書寫質量要求

婦產科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應根據各科的重點要求進行詢問，并加以重點描述。

一、婦科病歷書寫的重點要求

婦科病歷應重點詳細記錄有關婦科特殊病史，包括月經史、婚姻史、孕產史及婦科檢查情況。 （一）病史

1.現病史：（1）主訴陰道流血或月經異常者，需詳細問初潮年齡，月經周期，出血量及出血持續(xù)時間。有無白塊痛經程度，時間變化，月經情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經的關系數量及持續(xù)時間。要注意區(qū)別是月經還是陰道出血，要追問最近2-3個月間月經周期情況；是否經過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結果如何。（2）主訴閉經者，應詢問起病日期及持續(xù)時間，以往月經情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細詢問用藥的具體情況與出現閉經癥狀之間關系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經孕產關系等。）（4）主訴腹部血塊者，應注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿

1

頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經的關系或其它癥狀（閉經早孕反應等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術史。

2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。 3.月經史,詳細記錄初潮年令，月經周期及周期持續(xù)時間，經血量，有無血塊，經前有無不適，有無痛經及痛經部位，性質程度以及痛經起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經日期及其經量持續(xù)時間，絕經患者應詢問絕經年令，絕經后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。

4.婚育史，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產、早產、流產次數以及現存子女數，分娩方式及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況，末次分娩或流產日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對于惡性滋養(yǎng)細胞病者，應答明末次妊娠性質。

二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。 1.外陰：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產式還是未產式，有異常發(fā)現時應詳加描述。

2.陰道：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物

2

的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。

3.宮頸：大小、質地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內有無出血或分泌物。

4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質地有無腫塊，活動度，壓痛畸形。

5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|地、位置活動，與子宮及盆腔關系，有無壓痛，左右兩側分別查明并記錄。

6.如有腹部腫塊者，則應詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關系，有無移動性濁音離等。

三、輔助檢查： 按病情需要選擇。

1.血尿大便常規(guī)及其他有實驗檢查。

2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。 3.20歲以上已婚婦女，應做宮頸細胞刮片檢查（TCT） 4.心電圖、超聲波、放射學（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內腔靜檢查，組織活檢等。

3

二、產科病歷書寫的重點要求

產科病歷書寫重點在于詳細詢問月經史、末次月經時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發(fā)育情況。以優(yōu)選分娩時間，為擬定診療計劃創(chuàng)造條件。

（一）病史包括一般病史的基本內容和有關產科的特殊病史

1.現病史，先寫明月經日期，預訂期，有無早孕反應，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細記錄，具體內容包括： （1）孕次產次 、末次月經日期預產期。

（2）臨產癥狀，開始時間及性狀。何時開始腹痛，是否規(guī)律，何時開始陰道流血流水等。

（3）有無早孕反應程度，持續(xù)時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。

（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗異常。

（5）孕早期有無病毒感染，如流產、風疹、肝炎等。有無

4

長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。

（6）孕期有無出水流產，發(fā)生早產或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經過。

2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術。

3.月經史。初潮年令，周期、持續(xù)時間，是否規(guī)律，經血量有無痛經白帶多少，顏色，氣味等。

4.婚姻史生育史：結婚年齡、愛人年齡及健康狀況， 是否近親結婚，妊次及產次，每胎均需詳細記錄分娩經過及產后情況，特別是難產史及產后出血史。如為死胎死產或新生兒死亡要寫明死亡原因，現有子女數及避孕情況。

二、體檢檢查：

1.一般情況：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細檢查重要內容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。

2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）

3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）（<8cm時加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。

4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度

5

注意胎膜破否，宮口開大厘米數，同時了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。

三、輔助檢查：

1.實驗檢查，可轉抄近期孕期檢驗結果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。

2.根據需要做超聲，心電圖等。 四、入院診斷： 按下列次序排列

1.主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）

2.妊娠周數（周數后加天數39+1）孕次產次胎方位，林產否。

3.其他產科異常情況。

相關知識

婦產醫(yī)院生產經歷如何？能否家屬陪產？
南昌仁愛婦產醫(yī)院順產經歷分享
婦產科
復旦大學附屬婦產科醫(yī)院「擅長什么」
生產后預防婦科病
海淀婦幼催產經歷及避坑指南
產后怎么預防婦科??？
哪些a股電子病歷行業(yè)個股受益，2021年電子病歷受益股大全
生產后如何預防婦科疾病
推進電子病歷建設

網址: 婦產科大病歷 http://m.u1s5d6.cn/newsview139713.html