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結(jié)合共識看2型糖尿病患者的體重管理

整理：一條錦鯉

審核：姬秋和教授

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十六次學(xué)術(shù)會議（以下簡稱CDS2024）在南京進(jìn)行，本次會議以“健康中國行動（2019-2030年）”中糖尿病防治目標(biāo)和任務(wù)為指引，學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋糖尿病及并發(fā)癥相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防等各個領(lǐng)域，旨在提升我國糖尿病基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐水平，改善糖尿病患者生活治療。

在14日的議程中，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會副主任委員，來自西安國際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌代謝病院的姬秋和教授帶來了題為“2型糖尿病治療路徑中體重管理的三棱鏡”的報(bào)告。報(bào)告關(guān)注了2型糖尿?。═2DM）合并肥胖、消瘦以及特殊狀態(tài)的患者，并針對性提出了解決方案。在此我們做一梳理，以饗讀者。

肥胖T2DM患者的體重管理：

生活方式+藥物，必要時手術(shù)

《糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》和《2型糖尿病患者體重管理專家共識（2024版）》對糖尿病與超重/肥胖共病患者的評估、診斷及治療策略進(jìn)行了深入探討。兩部《共識》首先要求結(jié)合體重相關(guān)指標(biāo)[體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、體脂率]及并發(fā)癥及合并癥情況進(jìn)行評估并診斷，隨后設(shè)定減重目標(biāo)。

在具體干預(yù)時，需要根據(jù)患者是否存在心血管風(fēng)險因素分層。首先，不論患者是否存在風(fēng)險因素，都需要干預(yù)生活方式。在此基礎(chǔ)上：對于存在風(fēng)險因素者，存在超重即可給予減重效果非常強(qiáng)的藥物治療，當(dāng)BMI≥32.5kg/m2時可進(jìn)行代謝手術(shù)，BMI≥27.5kg/m2時慎重選擇代謝手術(shù)；對于無風(fēng)險因素者，當(dāng)BMI＜26kg/m2時可選用減重效果中等或較強(qiáng)的藥物治療，當(dāng)BMI≥26kg/m2可選擇減重效果非常強(qiáng)的藥物治療，同樣地，BMI≥32.5kg/m2時可進(jìn)行代謝手術(shù)。有研究表明，代謝手術(shù)通?？墒贵w重持續(xù)減輕25%，并快速持續(xù)改善肥胖并發(fā)癥，但目前尚無比較減重手術(shù)與新一代高效減肥藥物在減重效率與并發(fā)癥改善方面的臨床研究。

在減重藥物方面，根據(jù)作用機(jī)制可分為脂肪酶抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RA和GLP-1RA/胰高血糖素（GCG）。脂肪酶抑制劑的代表奧利司他已在臨床應(yīng)用多年，數(shù)據(jù)顯示：與單純生活方式干預(yù)相比，用藥可使體重額外下降3.16%，1年減重幅度約2.9-4.4kg。但由于其胃腸道不良反應(yīng)（油性大便、脂肪瀉等）限制了該藥的廣泛使用。相比之下：新型藥物應(yīng)用所帶來的體重減輕效果更為顯著，特別是腸促胰素類（GLP-1RA，GIP）和GCG的雙重或多重激動劑。這些藥物可以讓患者在較短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)15%-24%的體重減輕，有些藥物甚至在減低內(nèi)臟脂肪方面較減輕體重效果更優(yōu)（如替爾泊肽、瑪仕度肽、Efinopegdutide、Retatrutide等）。

需要注意的是，減重并不是一帆風(fēng)順的，往往還伴隨著反彈，學(xué)界將這種反復(fù)減重后再增重的過程稱為體重波動。這種波動不僅會增加T2DM患者的心理負(fù)擔(dān)，還與心衰、心血管事件及死亡風(fēng)險增加有關(guān)。要盡可能避免體重波動，不僅需要在評估BMI、腰臀比的基礎(chǔ)上利用CT、內(nèi)臟脂肪指數(shù)等模型優(yōu)化體重評估策略，還需合理設(shè)置減重目標(biāo)。目前建議多數(shù)患者在3-6個月減輕體重的5%-10%，并關(guān)注腰圍變化。

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體重消瘦T2DM患者的體重管理：

治療基礎(chǔ)疾病、改變飲食、運(yùn)動并調(diào)整藥物

BMI＜18.5kg/m2屬體重過低，主要有以下幾種原因：1. T2DM患者共患其他包括腫瘤、結(jié)核、甲亢等在內(nèi)的慢性消耗性疾?。?. T2DM病情未得到滿意控制；3. 飲食控制過于嚴(yán)格或運(yùn)動消耗過多導(dǎo)致營養(yǎng)不良；4. 存在老年肌少癥或其他狀態(tài)。此時，患者的骨密度降低，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險增加；免疫力降低，感染風(fēng)險增加；生殖功能受影響且終末期腎病發(fā)病風(fēng)險相應(yīng)增高。

為應(yīng)對體重過低給患者健康帶來的不良影響，應(yīng)從飲食、運(yùn)動、調(diào)整藥物幾個方面入手，做到針對性干預(yù)。飲食方面應(yīng)合理、逐步增加飲食中總熱量的攝入；運(yùn)動方面，應(yīng)選擇強(qiáng)度較低的運(yùn)動，如散步、瑜伽、太極拳等；降糖藥物調(diào)整方面：應(yīng)停用或減量可能引起體重減輕的降糖藥，推薦使用對體重?zé)o明顯影響的降糖藥，適當(dāng)選用有刺激胰島素分泌或改善胰島素作用、增加體重的口服降糖藥，或調(diào)整為胰島素。對于合并慢性病的患者，應(yīng)針對相應(yīng)慢性病進(jìn)行治療并改善影響體重的因素；對于肌少癥患者，應(yīng)敦促患者積極進(jìn)行體育鍛煉并聯(lián)合營養(yǎng)補(bǔ)充，積極改善體質(zhì)并提高肌肉力量。

肌少性肥胖患者的體重管理：

合理膳食與運(yùn)動、避免快速減重

所謂肌少性肥胖（SO），就是肌少癥和肥胖癥共存的狀態(tài)。但目前學(xué)界對SO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。且流行病學(xué)資料較少，不同種族、年齡的患病率有很大異質(zhì)性。一項(xiàng)對106項(xiàng)研究（共涉及167151例老年人）的Meta分析總結(jié)了目前與SO相關(guān)的臨床證據(jù)，認(rèn)為總體國內(nèi)外SO平均患病率為5%-10%，且老年人更常見。

SO的病因復(fù)雜，但不論是哪種因素，SO均會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能下降以及脂肪質(zhì)量增加。常見因素包括衰老、久坐不動的生活方式、不健康的飲食習(xí)慣、胰島素抵抗、細(xì)胞自噬、炎癥和氧化應(yīng)激交互作用、腸道微生物-肌肉軸異常、性激素水平等。需要注意的是，部分青年女性會采用節(jié)食的方式減重，有時會導(dǎo)致四肢瘦、肌肉不發(fā)達(dá)而內(nèi)臟脂肪高，若出現(xiàn)體重波動則會導(dǎo)致SO。

與肌肉減少癥或單純性肥胖相比，二者的協(xié)同作用危害更大：SO患者代謝素亂程度更重，發(fā)生代謝性疾病、高血壓、心血管疾病、骨折、失能和死亡的風(fēng)險更高；SO與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，與僅有超重或肥胖的個體相比，肌少性肥胖使T2DM的風(fēng)險增加了近38%。

面對危害更大的SO，應(yīng)當(dāng)采取怎樣的篩查診斷和治療策略呢？

有學(xué)者建議優(yōu)先選用腰圍指標(biāo)篩查，隨后用標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)臟脂肪組織/皮下脂肪組織比值診斷。還有學(xué)者提出可以使用CT測量內(nèi)臟脂肪組織與大腿肌肉面積的比值，內(nèi)臟脂肪組織面積或腰圍、結(jié)合總肌肉或四肢骨骼肌質(zhì)量，以及肌肉力量結(jié)合腰圍等參數(shù)診斷。

SO治療主要依靠合理膳食和運(yùn)動。適度減肥在減少肌肉脂肪浸潤和改善肌肉功能方面有效，合理的減肥目標(biāo)不應(yīng)大于初始體重的5%-8%。運(yùn)動可以促進(jìn)激素平衡，抑制氧化應(yīng)激，減輕炎性反應(yīng)誘導(dǎo)線粒體合成，還可以增加肌肉蛋白合成，提高胰島素敏感性。值得注意的是：若在不運(yùn)動的情況下減重，在減少脂肪質(zhì)量的同時，不可避免地會減少非脂肪質(zhì)量（即肌肉），可能會加重病情；減重速度方面，為避免肌肉質(zhì)量丟失，SO患者減肥不宜過快。另外在應(yīng)用降糖藥物時，應(yīng)注意降糖藥物對肌肉質(zhì)量的影響。目前，代謝手術(shù)用于SO治療證據(jù)有限。

小結(jié)

T2DM患者的體重管理中，不應(yīng)將BMI作為肥胖唯一的判斷工具；

T2DM患者體重管理的“三棱鏡”，不僅要看到折射除的表面現(xiàn)象，還需要洞察疾病的本質(zhì)：1）肥胖T2DM患者的減重治療會改善患者的綜合代謝指標(biāo)及遠(yuǎn)期獲益；2）在T2DM體重管理中，應(yīng)注意對體重波動患者的合理干預(yù)；3）重視體重過輕及肌少性肥胖的管理，綜合管理T2DM患者的體重；

未來需要開展更深入的科學(xué)研究、積累更多的臨床數(shù)據(jù)幫助我們正確認(rèn)識和理解T2DM患者的體重管理，從而為臨床提供更具指導(dǎo)價值的解決方案。

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專家簡介

姬秋和 教授

西安國際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌代謝病院院長、主任醫(yī)師、教授

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會副主任委員

中國內(nèi)分泌代謝病專科聯(lián)盟副理事長

中國醫(yī)師學(xué)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會第一至第五屆委員會常務(wù)委員

曾任陜西省醫(yī)學(xué)會糖尿病分會第四屆委員會主任委員

《中華糖尿病雜志》、《國際內(nèi)分泌代謝雜志》副總編輯

《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中國糖尿病雜志》、《中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等

2017年首屆國家名醫(yī)高峰論壇“國之名醫(yī).優(yōu)秀風(fēng)范”

參考文獻(xiàn)：

[1]楊雁,陳穎,張惠杰,等.糖尿病患者體重管理專家共識(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(9):959-971

[2] 姬秋和、陳莉明執(zhí)筆。2 型糖尿病患者體重管理專家共識( 2024 年版)。國際內(nèi)分泌代謝雜志 2024；44（5）：359-370

責(zé)任編輯丨小林

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