皮膚病辨證論治技巧
皮膚病發(fā)于體表,有顯著的局部特征,易于診治,嚴(yán)重者多臟器損害,危及生命。對(duì)不同皮疹的認(rèn)識(shí)鑒別對(duì)診病尤為重要,故臨床辯證必望皮損之形態(tài)、聞?wù)Z聲之強(qiáng)弱、問病史及癥狀、觸包塊之性質(zhì),詳審證候,以辨寒熱虛實(shí),根據(jù)疾病的差異,因人、因時(shí)、因地有所側(cè)重,四診合參,詳細(xì)辯證。
首先望皮膚病損:根據(jù)皮損發(fā)生時(shí)間及性質(zhì)不同,常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,其中原發(fā)性皮損由皮膚病的組織病理變化直接產(chǎn)生,對(duì)皮膚性病的診斷具有重要價(jià)值;如斑疹色紅者,多由風(fēng)熱、血熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致;丘疹多為風(fēng)熱血熱;風(fēng)團(tuán)紅色者為風(fēng)熱,白色者為風(fēng)寒;結(jié)節(jié)多由氣血瘀滯;皰疹為濕熱或熱毒;膿皰為濕熱或熱毒熾盛;臨證中對(duì)于病變過程中出現(xiàn)相類似皮損的疾病,應(yīng)注意鑒別,以水皰為例:兒童或成人水痘為向心性、散在分布的小水皰,有臍窩狀凹陷,周圍有紅暈,皰疹常對(duì)稱,且同一部位可見不同時(shí)期的皮損,伴發(fā)熱、咽紅,扁桃體腫大、膿點(diǎn)等上呼吸道炎癥;小兒手足口病好發(fā)于手足口部,表現(xiàn)為散在水皰伴單側(cè)或雙側(cè)乳蛾;單純皰疹表現(xiàn)為成群狀粟米至綠豆大水皰發(fā)于口周、鼻孔周圍等皮膚黏膜交界處;帶狀皰疹皮損為單側(cè)沿頸部、胸肋部等分布的簇集狀小水皰;尋常型天皰瘡皮損為薄壁松弛大水皰,易于破潰形成糜爛面;膿皰瘡好發(fā)于暴露部位,膿皰壁薄易破潰;膿皰型銀屑病則好發(fā)于掌跖,表現(xiàn)為無菌性小膿皰。因此詳辨皮損及發(fā)病部位有助于明確診斷,正確治療。繼發(fā)性皮損是由原發(fā)性皮損因再掻抓、治療不當(dāng)演變而來,對(duì)疾病診斷有參考價(jià)值。皮膚鱗屑若急性病后見之多為余熱未清,如紅皮病后期多為細(xì)小糠秕狀鱗屑,慢性病見之多為血虛風(fēng)燥、膚失濡養(yǎng),如銀屑病,呈大片銀白色鱗屑;糜爛多屬濕熱為患;潰瘍多為熱盛肉腐而成;痂呈膿痂者為熱毒未清,如膿皰瘡抓破后,血痂為血熱傷絡(luò)血溢引起,如皮膚瘙癢癥,脂痂為濕熱所致;抓痕多為風(fēng)盛或內(nèi)熱;皸裂為血虛風(fēng)躁;苔蘚樣變多為血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng);色素沉著多為肝郁或腎虛;萎縮多因氣血兩虛、營衛(wèi)失和、肌膚失養(yǎng)而成。掌握這些基本皮損及病因辨證,對(duì)皮膚病的診斷和治療非常重要。
望舌:如舌質(zhì)紅,在皮膚科疾病多見于熱證或?qū)嵶C,如顏面生疔,熱毒熾盛、嬰兒濕疹、口瘡;慢性病舌紅少苔,多屬陰虛內(nèi)熱;如舌質(zhì)紅絳,屬于肝腎陰虧,毒熱擾陰,病情較重,見于大皰性表皮松解型藥疹、紅皮病;舌淡紅而白,多為氣血兩虛,如產(chǎn)后蕁麻疹;舌淡紅有裂紋舌見于膿皰型銀屑病;胖嫩而舌邊伴有齒痕,多為氣虛、陽虛,如紅斑狼瘡患者后期;青紫舌,多屬瘀血阻絡(luò),見于老年患者皰疹后遺神經(jīng)痛合并冠心病等;膩苔為濕邪重,多見于急性濕疹、帶狀皰疹及痤瘡患者。
聞診:臨證中,患者聲重而粗,煩躁多言為實(shí)證、熱證,如頭部多發(fā)癤腫;如聲低而細(xì),多為虛證、寒證。紅皮病后期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、脫疽患者因肝腎虧虛,多語聲低微;粉刺、脂溢性皮炎患者面部油膩、膿皰等表現(xiàn)為腸胃濕熱者,多伴口氣臭穢;癰疽潰瘍、糖尿病足等患者軀干或足部有破潰瘡面,未經(jīng)正規(guī)治療,多有腥穢惡臭之味;夏日,腋臭患者多有腋下多汗、粘膩、狐臭氣味;兒童頭部糜爛結(jié)有黃痂,伴有鼠尿臭者是頭癬。
問診:對(duì)性傳播疾病應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。如下肢丹毒突發(fā)鮮紅斑片,色如涂丹,多與足癬有關(guān);全身反復(fù)出癤子,多與喜食辛辣肥甘或伴消渴病有關(guān);陰部濕疣多與不潔性接觸有關(guān);面部皮炎多因日曬、接觸偽劣化妝品、激素等有關(guān)。下肢靜脈曲張多與長期站立有關(guān);疥瘡多由家人相互傳染,銀屑病、濕瘡可由先天遺傳而得。
皮膚病問診還應(yīng)詳詢患者的自覺癥狀,如瘙癢、疼痛、灼熱、蟻行感、麻木,這些表現(xiàn)與原發(fā)病的性質(zhì)、病變程度及患者個(gè)體差異有密切關(guān)系。其中以瘙癢最常見,若瘙癢走竄無定,遍體作癢,多為風(fēng)盛;浸淫四竄,滋水淋漓,糜爛結(jié)痂,為濕盛;皮膚癮疹,焮紅灼熱為熱盛;劇烈瘙癢,夜間尤甚,有傳染性,為蟲淫作癢;若皮膚干燥變厚而癢,為血虛肌膚失養(yǎng);皮膚病有疼痛癥狀者一般多由寒邪、熱邪或痰凝血瘀、阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血不通所致,見于帶狀皰疹、皸裂瘡等;灼熱感為熱邪蘊(yùn)結(jié)或火邪熾盛,常見于急性皮膚??;蟻行感多由蟲淫或氣血失和所致;麻木見于一些特殊的皮膚病,如麻風(fēng)病的皮損;血管性水腫,嚴(yán)重者可有脹痛麻木感;有些慢性皮膚病的后期也偶見麻木的癥狀,多由氣血虛弱、毒邪熾盛或痰濕瘀血阻絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)。
切診:包括觸診與切脈。通過手的感覺,接觸皮損,以測(cè)知病變性質(zhì)、有膿無膿等。觸皮膚溫度,如丹毒、接觸性皮炎、紅斑肢痛癥等皮損觸之皮溫較高;觸疼痛性質(zhì),一般喜按為虛,拒按為實(shí),結(jié)節(jié)性紅斑輕觸即痛;胃腸型蕁麻疹、腹型紫癜腹部壓之疼痛。觸皮損的性質(zhì),如同為斑疹,過敏性紫癜的斑疹色紅,好發(fā)于雙下肢,壓之不退色;猩紅熱、風(fēng)疹皮疹發(fā)于面胸,按之即退,抬手后皮膚上可見清晰的指痕;對(duì)體表包塊,如皮脂腺囊腫、脂肪瘤、腫大淋巴結(jié)等則應(yīng)觸摸其大小、形態(tài)、質(zhì)地軟硬、活動(dòng)度,與周圍組織界限及壓痛等,從而做出初步判斷;必要時(shí)借助現(xiàn)代儀器診斷。
切脈:通過切脈了解病變深淺、毒邪盛衰、正氣強(qiáng)弱,以觀察、預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。如皮膚病浮脈有力多為風(fēng)寒、風(fēng)熱在表,或風(fēng)熱之邪襲于上部;浮脈無力多為氣血不足;數(shù)脈多為熱毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),潰瘍脈數(shù),為熱邪未凈,毒邪未化,正氣已衰;滑脈多為熱盛或痰飲;可見于痤瘡、體表化膿性疾病,多屬熱、屬實(shí)、屬陽。沉脈多為寒凝脈絡(luò),或氣血雍滯,表明邪氣深閉,病在深部;遲脈為寒邪內(nèi)蘊(yùn),氣血衰少;澀脈為實(shí)邪雍阻、氣血凝滯或陰血不足,可見于脫疽等;根據(jù)皮膚病部位辯,如見于人體上部多為風(fēng)熱、風(fēng)溫之邪,如面部皮炎;發(fā)于中部多為氣郁、火郁,如蛇竄瘡;發(fā)于人體下部多為濕熱或寒濕所致,如下肢濕疹、小腿潰瘍等。
皮膚病治療分為內(nèi)治和外治
1.內(nèi)治方法,根據(jù)40余年臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)急性皮膚病,采用疏風(fēng)解表法,此法是用發(fā)汗之藥使留于肌表的邪毒隨汗而解,以達(dá)疏風(fēng)解表之目的。其中風(fēng)熱證者治宜辛熱透表,除濕止癢,選消風(fēng)散加減。適應(yīng)于風(fēng)熱型蕁麻疹,亞急性濕疹,皮膚瘙癢癥等。風(fēng)寒證者治宜辛涼解表,除濕止癢。方選桂枝湯、麻黃湯或荊防敗毒散加減。適應(yīng)于風(fēng)寒型蕁麻疹,寒冷性多形紅斑。涼血解毒法是用寒涼藥物使肌表熱毒得以清解。治宜清熱解毒,涼血養(yǎng)陰。方選五味消毒飲、清瘟敗毒飲或黃連解毒湯加減。適應(yīng)證有藥物性皮炎,接觸性皮炎,膿皰瘡,丹毒等。清熱利濕法用于濕邪引起的皮膚病,應(yīng)辨別挾熱、挾風(fēng)、挾寒之不同,分別兼以清熱利濕、散寒化濕、除濕祛風(fēng)等法。治宜清熱利濕,方選萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯等。適應(yīng)證有急性濕疹,足癬感染,下肢丹毒,陰部濕疹。瀉下通便法用瀉下通便之藥,使之聚積在臟腑內(nèi)部的邪毒,得以疏通排出。這就是古人所說“其邪在內(nèi),法當(dāng)疏其內(nèi)”的治療原則。治宜瀉下通便。攻下法用于實(shí)熱陽證,常用方劑為內(nèi)疏黃連湯;潤下法用于陰虛津傷證,常用方劑為潤腸湯。適應(yīng)證有癤腫,多發(fā)性毛囊炎等。
慢性皮膚病,多采用活血化瘀法,本法適用于氣分郁滯和血瘀阻滯引起的皮膚病,起到活血散瘀的功能。宜用于皮損暗紅不退。治宜活血化瘀,軟堅(jiān)解毒。方選解毒活血湯、軟皮湯或涼血四物湯。適應(yīng)證:結(jié)節(jié)性癢疹,結(jié)節(jié)性紅斑,皮膚結(jié)塊,瘢痕疙瘩,痤瘡,酒糟鼻。止癢安神法用于頑固性瘙癢而引起的失眠,心神不寧,煩躁不安等證。治宜養(yǎng)心安神,清熱除煩。方選柏子養(yǎng)心丸加減。適應(yīng)證:老年性皮膚瘙癢癥,神經(jīng)性皮炎等。益氣固表法用于慢性皮膚病,久病體虛,氣血不足,采用補(bǔ)虛扶正的藥物,使體內(nèi)氣血充足,得以清除各種衰弱現(xiàn)象。適應(yīng)證:慢性蕁麻疹,皮膚瘙癢癥等。養(yǎng)血潤燥法用于血虛風(fēng)燥,肌膚失養(yǎng)引起的皮膚病。治宜養(yǎng)血潤燥。方選四物消風(fēng)散或當(dāng)歸飲子。適應(yīng)證:慢性濕疹,神經(jīng)性皮炎,皮膚瘙癢癥,白疕靜止期等。滋陰降火法用于慢性皮膚病臟腑失調(diào),陰虛火旺,可選用六味地黃丸、知柏八味丸、左歸飲等。溫補(bǔ)腎陽法用于腎陽不足,陽氣衰微而致皮膚病,如系統(tǒng)性硬皮病等??蛇x用附桂八味丸,右歸飲等。
2.皮膚病外治法,外治法因藥物直接作用于病變部位,使之吸收,而發(fā)揮治療作用。皮膚病的外治宜結(jié)合皮損的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┬?。如?xì)菌性皮膚病選擇抗菌藥黃連膏;皮膚癬病可選用抗真菌藥如百部酊;過敏性皮膚病選用黃連膏或糖皮質(zhì)激素藥膏等;皮損角化不全者用角質(zhì)促成劑如3-5%水楊酸軟膏;角化過度者,選用角質(zhì)剝脫劑如瘋油膏;皮損瘙癢明顯者選用冰明爐甘石洗劑等清涼止癢藥等。
根據(jù)皮膚病發(fā)展階段分為急性期、亞急性期、慢性期。急性期,如面部皮炎僅有紅斑、丘疹無滲液者,宜清熱安撫,避免刺激,用爐甘石洗劑、粉劑以促進(jìn)局部熱量散發(fā);如濕疹炎癥較重,有紅腫糜爛、大量滲液,則用溶液冷濕敷為宜,如黃柏液,復(fù)方野菊花湯等,以減少滲出,消炎收斂,形成清潔瘡面;亞急性階段,滲液減少,紅腫減輕,有鱗屑和結(jié)痂,則用油劑為宜,如紫草油、青黛散油以解毒收斂、潤澤保護(hù);慢性階段,有浸潤肥厚,角化過度時(shí),則用軟膏為主,如硫黃軟膏、青黛膏以潤澤止癢。
總之,皮膚病臨床常見,病種多,誘因多,易反復(fù)發(fā)作,只有認(rèn)真辯證、準(zhǔn)確治療,方能取得顯著療效,達(dá)到徹底治愈之目的,為患者解除病痛。
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