核心提示：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一常見病，具有高代謝征、彌漫性甲狀腺腫大、突眼等典型癥狀者診斷不難，但表現(xiàn)不典型者容易誤診。近年來發(fā)現(xiàn)的不典型甲亢有增多的趨勢。因此，提高對甲亢類型的認(rèn)識，有助于不典型甲亢的早期診斷。本文對特殊類型的甲亢進(jìn)行歸納。

　　導(dǎo)讀

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是一常見病，具有高代謝征、彌漫性甲狀腺腫大、突眼等典型癥狀者診斷不難，但表現(xiàn)不典型者容易誤診。近年來發(fā)現(xiàn)的不典型甲亢有增多的趨勢。因此，提高對甲亢類型的認(rèn)識，有助于不典型甲亢的早期診斷。本文對特殊類型的甲亢進(jìn)行歸納。

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　　淡漠型甲亢

　　淡漠型甲亢多見于老年人，可見于GD或其他類型的甲亢。其特點(diǎn)為發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出，如心絞痛、食欲減退、消瘦、惡病質(zhì)、抑郁淡漠、有時神志模糊等。眼病和高代謝癥候群表現(xiàn)較少，甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高（尤其是女性患者）?；颊哐錞T4可正常，F(xiàn)T3、FT4增高，TSH下降或測不出。由于Graves病特定的表現(xiàn)被上述癥狀掩蓋，往往延誤診斷。臨床醫(yī)生對年齡較大伴體重明顯下降、腹瀉或心動過速者應(yīng)警惕。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

　　甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)約占甲亢的10%～22%，隨年齡增長而增加，多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。表現(xiàn)為心臟增大、心律失常、心力衰竭。排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，甲亢控制后，心律失常、心臟增大和心絞痛等也隨之減輕或恢復(fù)者，即可診斷為本病。老年人易誤診為冠心病、肺心病，青年人易誤診為風(fēng)心病、心肌炎等。在做心臟病病因診斷時要警惕甲亢的可能。

　　以低血鉀、周期性癱瘓為主要表現(xiàn)的甲亢

　　甲亢性低鉀性周期性癱瘓又稱為甲狀腺毒性周期性癱瘓，主要見于GD，偶見于其他非自身免疫性甲亢，如碘甲亢、甲狀腺炎、TSH瘤等。此類型甲亢患者多見于亞洲地區(qū)的成年男性GD患者。本病無家族史，在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀。起病急，發(fā)作時血鉀降低。常見的誘因包括飽餐、疲勞、精神緊張、寒冷、飲酒、運(yùn)動以及應(yīng)用胰島素、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等。臨床表現(xiàn)以一過性和反復(fù)發(fā)作性肌無力與癱瘓為特征。多在晚上發(fā)作，持續(xù)時間不一，短者數(shù)十分鐘，長者可達(dá)數(shù)天。診斷有困難時可于發(fā)作期間用運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)周期性癱瘓發(fā)作，協(xié)助診斷。急性甲亢性周期性癱瘓發(fā)作期使用鋰鹽有效，而β阻滯劑可預(yù)防其發(fā)作。

　　甲亢合并支氣管哮喘

　　支氣管哮喘患者患GD后，哮喘易患性增加，常因甲亢而誘發(fā)哮喘發(fā)作，兩者之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系（自身免疫性因素或活性氧自由基的致病作用）。另一方面，哮喘可有一些交感神經(jīng)興奮、多汗等癥狀，在哮喘治療中，一些擴(kuò)張支氣管藥物有增快心率和興奮中樞神經(jīng)作用，易誤診為甲亢?；?qū)⒑喜⒋嬖诘募卓赫`認(rèn)為藥物不良反應(yīng)。

　　甲亢合并精神疾病

　　甲亢患者可出現(xiàn)幻覺、妄想、抑郁等精神體礙，甚至發(fā)生相當(dāng)?shù)湫偷木穹至寻Y癥狀。精神癥狀有時可以是甲亢最早表現(xiàn)，易誤診為精神病。其患病率國外報(bào)告約為20%~40%，國內(nèi)報(bào)告占0.7%~15.4%，女性多見。甲亢是情感型精神病（抑郁癥和躁狂癥）的發(fā)病誘因之一。在門診的兒童精神患者中，甲亢占2.2%，甲減占9.7%，甲狀腺功能正常者的抗甲狀腺抗體陽性率為10.4%。

　　惡病質(zhì)甲亢

　　惡病質(zhì)甲亢癥狀多不典型，常見于中老年患者，一般無甲狀腺腫大及突眼，往往以某一系統(tǒng)癥狀為主，尤其是以心血管和消化道癥狀為主要表現(xiàn)。消瘦、衰竭類似晚期癌癥，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚。一般認(rèn)為甲狀腺激素有氧化產(chǎn)熱作用，可直接作用于消化道黏膜，使胃腸道活動減慢，因此表現(xiàn)食欲欠佳，消瘦。甲亢長期未得到治療，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重消耗。另外，也有人認(rèn)為交感神經(jīng)對甲狀腺激素不敏感或與兒茶酚胺耗竭有關(guān)，嘔吐可能是甲狀腺激素刺激化學(xué)感受器所致。臨床上凡遇中老年患者不明原因厭食、消瘦、頑固腹瀉、全身衰竭、精神異常者，除考慮腫瘤外，還應(yīng)想到本病可能。

　　防止特殊類型甲亢誤診的方法

　　特殊類型甲亢有如下特點(diǎn)：無典型的甲亢臨床表現(xiàn)；以某一系統(tǒng)或臟器癥狀為主要表現(xiàn)，對癥治療效果欠佳；甲狀腺激素測定示異常升高；抗甲狀腺藥物治療效果確切。對于特殊類型甲亢應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：

　　（1）提高對甲亢尤其是特殊類型甲亢的認(rèn)識及警惕性，不滿足于常見病的診斷。在臨床中，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手顫、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能；對療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心力衰竭、冠心病、高血壓病、肝病等，也要排除并發(fā)甲亢可能性。

　　（2）認(rèn)真仔細(xì)地詢問病史和體格檢查，不遺漏有助于診斷的蛛絲馬跡。只有全面地綜合分析患者的臨床表現(xiàn)，才能對患者做出正確的診斷，從而避免誤診誤治。

　?。?）由于甲亢表現(xiàn)的多樣性，對久治不愈的單一癥狀，用某一原發(fā)病不能滿意解釋者，均應(yīng)注意特殊類型甲亢的可能，及時進(jìn)行甲狀腺功能檢查和其它必要的特殊檢查。對可疑病例，要多次行甲狀腺功能檢查，以利診斷。

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