羊水栓塞發(fā)病機制尚不明確。通常認為，當(dāng)母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，一方面引起機械性的阻塞，另一方面胎兒抗原和羊水成分可能引起母體的免疫反應(yīng)，發(fā)生類似全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸循環(huán)衰竭，心跳驟停及孕產(chǎn)婦嚴重出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多臟器功能衰竭等系列表現(xiàn)。

發(fā)病原因

羊水栓塞的具體原因不明，可能與下列因素有關(guān)。

羊膜腔內(nèi)壓力過高

臨產(chǎn)后，當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力過高時，羊水有可能被擠入破損的微血管而進入母體血液循環(huán)。

母胎屏障破壞，血竇開放

分娩過程中各種原因引起子宮損傷，羊水可通過破損血管或胎盤后血竇進入母體血液循環(huán)。

胎膜破裂

大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮破損的小血管進入母體血液循環(huán)中。

誘發(fā)因素

產(chǎn)婦年齡在35歲或以上，可能會增加羊水栓塞的風(fēng)險。

多次分娩史（經(jīng)產(chǎn)婦）

產(chǎn)婦多次分娩，對子宮傷害較大，特別是子宮下段和宮頸。一旦出現(xiàn)宮頸裂傷，則增加羊水栓塞風(fēng)險。

前置胎盤

胎盤附著于子宮下段或全部覆蓋子宮頸內(nèi)口處稱為前置胎盤，大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤與羊水栓塞顯著相關(guān)。

羊水過多可增加羊水栓塞風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)、處理嚴重妊娠并發(fā)癥、挽救母嬰生命的重要手段。但剖宮產(chǎn)術(shù)會使子宮切口靜脈血竇大量開放，若羊水沒有及時吸干凈，子宮收縮時易導(dǎo)致羊水進入母體血循環(huán)，誘發(fā)羊水栓塞。

是指在分娩自然發(fā)動前，人為誘發(fā)子宮收縮，促使宮頸管擴張。

在引產(chǎn)的過程中由于宮頸管逐漸展平、宮口開大、部分血管開放，強而有力的子宮收縮使宮腔內(nèi)壓增高、胎膜破裂，致羊水涌入血循環(huán)中，誘發(fā)羊水栓塞。

其他因素

如急產(chǎn)、胎膜早破、刮宮術(shù)、子宮破裂、子宮收縮過強等。

羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險，癥狀多且復(fù)雜。典型的病情進展通常分三個階段：

經(jīng)搶救存活下來后，會進入第二個階段，出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為以子宮為主的全身出血傾向。

第三個階段為腎衰竭甚至多器官衰竭。

由于羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）時被累及的器官與系統(tǒng)不同，AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。30%~40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀。

典型羊水栓塞

也稱為羊水栓塞三聯(lián)征，表現(xiàn)為驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征。

30%~40%的患者會出現(xiàn)呼吸急促、胸痛、憋氣、寒顫、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感等不典型癥狀。

臨床上應(yīng)重視這些癥狀，提高警惕，早期識別羊水栓塞的前驅(qū)癥狀及早診斷，以免延誤搶救時機。

心肺功能衰竭和休克

突發(fā)呼吸困難和（或）發(fā)紺，心動過速、低血壓、抽搐、意識喪失或昏迷等。病情嚴重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲或打一個哈欠或抽搐一下隨后即出現(xiàn)呼吸心臟停搏，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。

急性腎衰竭等臟器受損

全身臟器均可受損，除心肺功能衰竭及凝血功能障礙外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟是最常見受損的器官。腎衰竭患者可出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。

以上羊水栓塞臨床表現(xiàn)有時按順序出現(xiàn)，有時也可不按順序出現(xiàn)，表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。

不典型羊水栓塞

有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫（如胎兒心率緩慢或其他胎兒心率異常）、心臟驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。也有少數(shù)病例是以凝血功能障礙為唯一臨床表現(xiàn)。

孕婦在誘發(fā)子宮收縮、子宮頸擴張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、臉色發(fā)青甚至全身大出血等，應(yīng)警惕羊水栓塞的可能，需要立即搶救。及時、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預(yù)后至關(guān)重要。

羊水栓塞尚無明確診斷標準，且病情危急，醫(yī)生通常是根據(jù)患者誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)，在排除其他情況下進行及早診斷。

診斷依據(jù)

出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；DIC或無法解釋的嚴重出血。

以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后 30 分鐘內(nèi)）。

以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋。

就診科室

婦產(chǎn)科

相關(guān)檢查

血液檢查

醫(yī)生可采集患者血液，在顯微鏡下觀察，如果鏡檢見到胎兒或羊水有形成分可支持診斷。但需注意的是：

血涂片或器官病理檢查找到羊水有形成分不是診斷羊水栓塞的必需依據(jù)，即使找到羊水有形成分，如果臨床表現(xiàn)不支持，也不能診斷羊水栓塞。

血液或器官組織沒有找到羊水有形成分，但是臨床表現(xiàn)支持，也應(yīng)診斷羊水栓塞。

凝血功能檢查

懷疑羊水栓塞時需要及時進行凝血功能檢查，可及時發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查

心電圖提示心率快，ST段下降等。心臟彩色多普勒超聲可以評估心臟功能，常提示右心房、右心室擴大，而左心室縮小。

床旁胸部X線平片

可見雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大。

其他

醫(yī)生在搶救患者的同時，還可能會行血氣檢查、血常規(guī)、電解質(zhì)和心肌酶譜等檢查。

鑒別診斷

羊水栓塞的診斷強調(diào)進行細致、全面的排他性診斷。

需要鑒別并排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，如肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。

羊水栓塞需特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的DIC相鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應(yīng)立即進行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現(xiàn)急性DIC，特別是低纖維蛋白原血癥時，應(yīng)高度懷疑羊水栓塞或者胎盤早剝。

在分娩過程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心、肺凝血功能異常等表現(xiàn)時，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到羊水栓塞的診斷。

羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護器官功能，主要采取支持性和對癥性方法，包括抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和腎衰竭發(fā)生，各種手段應(yīng)盡快和同時進行。

急性期治療

呼吸支持治療

保持呼吸道通暢，可選擇面罩給氧或氣管插管正壓給氧。

保證供氧以改善肺泡毛細血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫。

緩解心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀況。

循環(huán)支持治療

以晶體液為基礎(chǔ)，常用林格液。 若懷疑羊水栓塞，在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫。

對于休克患者，由于存在血容量不足問題，醫(yī)生會盡快補充新鮮血和血漿。

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

羊水栓塞（AFE）初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息，常用去甲腎上腺素和正性肌力藥物等藥物治療。

針對低血壓，應(yīng)使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素，靜脈泵入。

多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療的首選藥物，用藥方式為靜脈推注。

解除肺動脈高壓

主要使用前列環(huán)素、西地那非、 一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。前列環(huán)素即依前列醇，吸入；或伊洛前列素，吸入；或曲前列尼爾，靜脈泵入，小劑量起始，逐步增加直至達到效果；西地那非，口服或通過鼻飼和（或）胃管給藥；或一氧化氮，吸入。

心肺復(fù)蘇

當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水栓塞（AFE）相關(guān)的心臟驟停時，醫(yī)生會首先、即刻進行標準的基礎(chǔ)心臟生命支持（BCLS）和高級心臟生命支持（ACLS）等高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。

心臟驟停復(fù)蘇初期不需要明確AFE的診斷，此時，最關(guān)鍵的緊急行動是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。

心肺復(fù)蘇要求如下：

患者應(yīng)躺在硬床或者硬板上。

按壓頻率大于100 次/分。

按壓深度大于5 cm，保證每次按壓可以引起足夠的胸廓起伏；盡量不中斷胸外按壓。

除顫后立即恢復(fù)胸外按壓。

每2分鐘換按壓人員，避免過度疲勞。

復(fù)蘇時注意體位，在對未分娩的患者進行胸外按壓時，應(yīng)左傾30°平臥位或子宮左牽，防止負重子宮壓迫下腔靜脈；頻率、深度需與普通患者相同，不能因為顧忌子宮、胎兒而降低按壓幅度。

心臟電復(fù)律或除顫時醫(yī)生去除母體腹壁的胎兒監(jiān)護探頭。

新的循環(huán)支持策略

AFE發(fā)生后，對于血管活性藥物治療無效的頑固性休克孕產(chǎn)婦，進行有創(chuàng)性血流動力學(xué)支持可能是有益的。

體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內(nèi)球囊反搏等策略已經(jīng)在多個病例報道中被證明是有效的。因此，在初步復(fù)蘇干預(yù)無反應(yīng)的情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持方法。

其他治療

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素用于AFE的治療存在爭議?；谂R床實踐的經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，氫化可的松靜脈滴注；或甲潑尼龍靜脈滴注；或地塞米松先靜脈推注，然后再予以靜脈滴注。

應(yīng)用宮縮劑

AFE常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。

經(jīng)陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷。

應(yīng)用肝素治療

臨床上對于肝素治療AFE引起的DIC爭議很大。由于AFE進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。

積極處理DIC

DIC可在AFE并發(fā)心血管系統(tǒng)異常后出現(xiàn)，也可為首發(fā)表現(xiàn)，推薦早期進行凝血狀態(tài)的評估。

AFE引發(fā)的產(chǎn)后出血、DIC 往往較嚴重，應(yīng)積極處理，快速補充紅細胞和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等）至關(guān)重要， 尤其需要注意補充纖維蛋白原。同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。

如有條件，早期即按大量輸血方案進行輸血治療可使搶救更有效；有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導(dǎo)血液成分的輸注。

產(chǎn)科處理

若AFE發(fā)生在胎兒娩出前，搶救孕婦的同時應(yīng)及時終止妊娠，行陰道助產(chǎn)或短時間內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停，胎兒已達妊娠23周以上，立即進行心肺復(fù)蘇的同時準備緊急剖宮產(chǎn)術(shù)；如孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇4分鐘后仍無自主心率，可以考慮行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，這不僅可能會拯救胎兒的生命，而且在理論上可以通過去除孕產(chǎn)婦下腔靜脈的壓力從而有利于其復(fù)蘇。

子宮切除不是治療AFE的必要措施，不應(yīng)實施預(yù)防性子宮切除術(shù)。若產(chǎn)后出血難以控制，危及產(chǎn)婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的。

迅速、全面監(jiān)測

一旦發(fā)生AFE立即進行嚴密的監(jiān)護，全面的監(jiān)測應(yīng)貫穿于搶救過程的始終，包括血壓、心率、呼吸、尿量、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血氧飽和度、心電圖、動脈血氣分析、中心靜脈壓、心輸出量等。

經(jīng)孕產(chǎn)婦食管或胸超聲心動圖和肺動脈導(dǎo)管，可作為監(jiān)測其血流動力學(xué)的有效手段。

器官功能支持與保護

AFE急救成功后往往會發(fā)生急性腎功能衰竭、 急性呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦損傷等多器官功能衰竭及重癥膿毒血癥等。因此心肺復(fù)蘇后要給予適當(dāng)?shù)暮粑⒀h(huán)等對癥支持治療，以繼續(xù)維持孕產(chǎn)婦的生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

主要手段包括神經(jīng)系統(tǒng)保護、亞低溫治療、穩(wěn)定血流動力學(xué)及足夠的血氧飽和度、血糖水平的控制、血液透析和（或）濾過的應(yīng)用、積極防治感染、胃腸功能的維護、微循環(huán)的監(jiān)測與改善、免疫調(diào)節(jié)與抗氧化治療等。

羊水栓塞病情兇險，如治療不及時，可導(dǎo)致嚴重母兒并發(fā)癥甚至死亡等嚴重的不良結(jié)局。

由于羊水栓塞本身的發(fā)生率低和死亡率高，對其復(fù)發(fā)僅限于少數(shù)病例報道，但因現(xiàn)有的樣本量太少而無法對復(fù)發(fā)風(fēng)險給予最終定論。

并發(fā)癥

羊水栓塞對孕婦和嬰兒都可能造成嚴重的影響。

產(chǎn)婦腦損傷

低血氧可導(dǎo)致永久性、嚴重的神經(jīng)損傷或腦死亡。

產(chǎn)婦死亡

羊水栓塞死亡率非常高。在發(fā)達國家，多達20%的產(chǎn)婦死亡可能是由于羊水栓塞所致。

嬰兒死亡

嬰兒有腦損傷或死亡的危險，及時評估和分娩可以提高存活率。

如能注意以下數(shù)項，則對于預(yù)防羊水栓塞有利。

不在宮縮時行人工破膜。

掌握縮宮素應(yīng)用指征。

對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴密觀察。

（1）分娩時勿使宮縮過強，子宮收縮過強使宮腔內(nèi)壓力增高，可能引起子宮下段內(nèi)膜破裂，則宮縮時羊水由間隙進入母體。需適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。

（2）人工剝膜與人工破膜，擴張宮頸和剝膜時均注意避免損傷，破膜后羊水可直接與開放的靜脈接觸，在宮縮增強的情況下易使羊水進入母血循環(huán)。人工破膜時必須在宮縮間歇時進行，減少羊水進入母體血循環(huán)的機會。

（3）正確使用縮宮素，并嚴密觀察，防止宮縮過強，在使用縮宮素時應(yīng)專人看護。

（4）對有誘發(fā)因素者，嚴密觀察警惕本病的發(fā)生，如剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離，急產(chǎn)等。

參考來源： [1-7]

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