臨床工作中，經(jīng)常遇到有生育要求的女性甲亢患者，對(duì)于這樣的患者，最佳的治療方案是根治甲亢后再懷孕。但是有一部分患者執(zhí)意拒絕手術(shù)，拒絕放射性碘治療，只能用口服抗甲狀腺藥物控制甲亢，對(duì)于這樣的患者治療起來(lái)比較麻煩，且風(fēng)險(xiǎn)很高，工作中積累一些心得體會(huì)，與各位同道分享。

孕前風(fēng)險(xiǎn)告知

首先向患者及家屬充分告知口服抗甲狀腺藥物時(shí)懷孕，給孕婦及胎兒帶來(lái)的不良影響及風(fēng)險(xiǎn)。

母親的并發(fā)癥包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高癥、胎盤早剝、充血性心力衰竭、甲亢危象、間接感染、Ⅰ型糖尿病等。

胎兒及新生兒的并發(fā)癥包括：早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒和 / 或新生兒甲減、胎兒和 / 或新生兒甲亢等。

孕前控制甲亢及孕期監(jiān)測(cè)

在懷孕前控制甲亢，所用藥物劑量調(diào)整至最小。懷孕早期，口服丙基硫氧嘧啶（PTU），如果患者無(wú)明顯肝功能受損及白細(xì)胞下降，也可以整個(gè)孕期都服用該藥，或者在孕中期換用甲巰咪唑（MMI），以減少對(duì)肝臟的損傷。整個(gè)孕期，避免抗甲狀腺藥物（ATD）過(guò)度治療，以免導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減。甲亢控制目標(biāo)是孕婦血清 FT4 值接近或者輕度高于參考值上限，每 2-6 周監(jiān)測(cè) 1 次。

同時(shí)監(jiān)測(cè) TRAb，判斷孕婦及胎兒的預(yù)后。妊娠 24-28 周時(shí)測(cè)定血清 TRAb 對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局是有幫助的。TRAb 高于參考值上限 3 倍以上提示需要對(duì)胎兒進(jìn)行密切隨訪。

產(chǎn)后監(jiān)測(cè)及治療方案調(diào)整

對(duì)于產(chǎn)后的患者應(yīng)該在 2 周左右復(fù)查甲功及 TRAb、TPOAb、TGAb。因?yàn)?Graves' 病（GD）在妊娠早期可能加重，妊娠中、晚期可逐漸緩解，妊娠晚期有 20-30% 的患者可以停用 ATD，而分娩后，GD 癥狀常會(huì)加重。所以應(yīng)該及時(shí)檢查甲功，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。如果服藥 1.5-2 年，復(fù)查甲功正常，TRAb 陰性，可考慮停藥，以減少哺乳期藥物對(duì)新生兒的影響。停藥后繼續(xù)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦甲功及抗體變化。

哺乳期用藥

哺乳期抗甲狀腺藥物首選 PTU，因?yàn)樵撍幬锏娜橹琶诹窟h(yuǎn)遠(yuǎn)低于 MMI，但是該藥的肝臟毒性較大，所以也可以選擇 MMI，哺乳期口服這兩種藥物的安全劑量分別是：PTU＜150 mg/d，MMI＜15 mg/d。建議先哺乳，然后服藥，4 小時(shí)后擠掉乳汁，棄去不用，再次哺乳。

新生兒甲功及甲狀腺相關(guān)抗體監(jiān)測(cè)

新生兒出生后 3 天，必須采集足跟血檢測(cè)促甲狀腺素（TSH），如果 TSH 有問(wèn)題，應(yīng)該進(jìn)一步采集靜脈血檢測(cè) TT4、TSH、TPOAb 以及 TRAb。TPOAb 高于正常提示甲減的可能性大，TRAb 升高提示甲亢的風(fēng)險(xiǎn)較高。

新生兒甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：

新生兒 1-4 周：TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L。有條件的醫(yī)院，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室新生兒甲功的正常值范圍判斷新生兒的甲功有無(wú)異常。如果母親孕期口服抗甲狀腺藥物，新生兒發(fā)生甲減的可能性較大，而甲減對(duì)新生兒大腦及骨骼發(fā)育的影響是很大的，所以該病的治療原則是早期診斷，足量治療。

應(yīng)在產(chǎn)后 4-6 周之內(nèi)啟動(dòng)甲狀腺激素治療。選擇左甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行治療。L- T4 起始劑量 10-15 μg/kg/d。治療目標(biāo)是使血清 TT4 水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在新生兒正常值的上 1/3 范圍，血清 TSH 值一般不作為治療目標(biāo)值。因?yàn)樵龈叩?TSH 要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸的調(diào)整需要時(shí)間）。

一過(guò)性新生兒甲減的治療一般要維持 2-3 年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。發(fā)育異常者則需要長(zhǎng)期服藥。

新生兒甲亢的治療

新生兒甲亢分為暫時(shí)型和持續(xù)型兩種。前者較常見(jiàn)，多由于母親妊娠期患有 GD，母體內(nèi)的 TRAb，主要是甲狀腺刺激抗體通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢。新生兒體內(nèi)的甲狀腺刺激抗體平均持續(xù) 1 個(gè)月，可以延長(zhǎng)至產(chǎn)后 4 個(gè)月，隨著甲狀腺刺激抗體消失，甲亢多于 1-3 月內(nèi)緩解，不需要治療。持續(xù)型甲亢較少見(jiàn)，系 TSHR 突變所致，需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療。

編輯： 汪宇慧

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