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妊娠期甲狀腺功能異常的診療現(xiàn)狀

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 01:37

甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，育齡期女性尤為高發(fā)。孕期母體對甲狀腺激素的分泌有更多的要求以適應(yīng)代謝增加，而妊娠本身導(dǎo)致的生殖激素水平的變化同樣可能導(dǎo)致甲狀腺功能的異常。由于妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)現(xiàn)不斷增加，其對妊娠、產(chǎn)后的影響受到越來越多的重視，同時對于妊娠期甲狀腺疾病的認(rèn)識也在不斷深入。妊娠期甲狀腺功能異常已是近些年來內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點領(lǐng)域之一。今天金寶特意邀請到北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科楊悅主任，對目前臨床上對妊娠期甲狀腺功能異常的診療做一綜述。

1.臨床甲狀腺功能減退癥（顯性甲減）

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，血清TSH > 妊娠期參考值上限（P97.5），血清FT4 < 妊娠期參考值下限（P2.5）。若血清TSH > 10 mU/L，無論FT4是否降低，按臨床甲減處理。

1.2 對母兒的影響：顯性甲減損害嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)智力發(fā)育，增加胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎、先兆子癇和妊娠高血壓等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。

1.3 治療：妊娠期顯性甲減患者首選左旋甲狀腺素（L-T4）治療，起始劑量50-100 μg/d，不建議給予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療。血清TSH治療目標(biāo)：T1期0.1-2.5 mU/L，T2期0.2-3 mU/L，T3期0.3-3 mU/L，一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡快達(dá)到治療目標(biāo)。顯性甲減婦女孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%，根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量。對于嚴(yán)重顯性甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺激素盡快恢復(fù)正常。對于合并心臟疾病的患者需要緩慢增加劑量。

1.4 甲狀腺功能監(jiān)測：對于已患顯性甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在2.5 mU/L以下后懷孕。顯性甲減婦女妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度為每2-4周一次，妊娠20周后每4-6周復(fù)查一次甲狀腺功能。

2.亞臨床甲減

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH > 妊娠期參考值上限（P97.5），血清FT4 在參考值范圍之內(nèi)（P2.5—P97.5）。

2.2對母兒的影響：妊娠期亞臨床甲減增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒需要特殊護(hù)理及妊娠期糖尿病等不良妊娠結(jié)局，以及增加后代神經(jīng)智力發(fā)展損害的風(fēng)險。

2.3 治療：對于甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性的亞臨床甲減孕婦，必須積極干預(yù)治療，推薦給予L-T4治療。治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測同臨床甲減。對于TPOAb和TGAb均陰性的患者也可接受干預(yù)。

3.甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH< 0.1 mU/L，F(xiàn)T4 >妊娠特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合癥（SGH）后即可診斷。SGH發(fā)生在孕早期，與妊娠反應(yīng)相關(guān)，呈一過性，與HCG產(chǎn)生增多有關(guān)；臨床特點為孕婦通常8-10周發(fā)病，伴有心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和總T4升高，血清TSH水平降低或不能測及，但甲狀腺自身抗體陰性，且過去無甲狀腺自身免疫性疾病病史。

3.2 對母兒的影響：妊娠期甲亢如未得到有效治療，會增加妊娠期孕婦重度子癇、心臟衰竭等疾病的發(fā)生風(fēng)險，同時也會顯著提高胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)及出生低體重等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。

3.3 治療：妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4，控制目標(biāo)是使血清FT4水平接近或者輕度高于參考值的上限。SGH與胎盤分泌過量HCG相關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張抗甲狀腺藥物（ATD）治療。妊娠期甲亢的治療藥物為丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI），T1期首選PTU，MMI為二線選擇（MMI可能會導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全及“甲巰咪唑致胚胎病”等先天性畸形），T2、T3期首選MMI，因PTU存在嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險，包括肝衰竭和死亡。應(yīng)用ATD治療的孕婦，治療前應(yīng)當(dāng)檢查肝功能、血常規(guī)以及用藥后常規(guī)監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)每2-6周監(jiān)測一次以調(diào)整ATD劑量。不推薦使用ATD與L-T4聯(lián)合用藥，因為該方案會增加ATD的治療劑量，可能導(dǎo)致胎兒甲減。當(dāng)妊娠期甲亢綜合癥與Grave病鑒別困難時，可以在充分知情同意并密切監(jiān)測的情況下，短期試用ATD治療。妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢，如確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是T2期的后半期（妊娠22-28周），β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。如果患Grave病甲亢，或者既往有Grave病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定血清TRAb，對評估妊娠結(jié)局有幫助。哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30 mg/d，PTU為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用。

4.亞臨床甲亢

妊娠期亞臨床甲亢的發(fā)生率約為1.7%，其特征為TSH濃度低于正常下限，F(xiàn)T4水平正常，與不良妊娠結(jié)果無明顯關(guān)系。但由于ATD會通過胎盤對胎兒產(chǎn)生不良影響，故無需進(jìn)行治療，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能。

5.低甲狀腺素血癥

血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的P10或P5，血清TSH正常（P2.5- P97.5），可以診斷為低甲狀腺素毒癥。單純性低甲狀腺素毒癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥。鑒于早期的低甲狀腺素血癥可能對出生后兒童的精神運動系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，可考慮給予L-T4治療，但在妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者可不治療。

6.甲狀腺自身抗體陽性

甲狀腺自身抗體陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過檢測試劑盒提供的參考值上限。單純性甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。甲狀腺自身抗體陽性可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是缺少干預(yù)治療的隨機對照試驗結(jié)果，不推薦也不反對給予干預(yù)治療。甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性的婦女妊娠期間需要定期檢測血清TSH，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)當(dāng)給予L-T4治療。

問題及展望

妊娠期甲狀腺功能異常會對妊娠結(jié)局造成一定的不良影響，臨床認(rèn)為有必要在妊娠前及妊娠期檢查甲狀腺功能及甲狀腺抗體，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，需及時給予臨床治療干預(yù)，可能會提高妊娠質(zhì)量及良好的妊娠結(jié)局。另一方面，目前妊娠期甲狀腺功能異常診治指南中許多建議仍然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其缺少來自中國人群的前瞻性的雙盲隨機對照研究，因此將來在臨床上需要高質(zhì)量的隨機對照研究，為指導(dǎo)臨床妊娠期甲狀腺功能異常的診治提供依據(jù)。

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原文發(fā)布時間 | 2019年4月22日

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