近年來心血管疾病已成為影響居民健康的主要疾病之一，且隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，老年心血管健康問題不容忽視。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是重建冠心病患者心肌血運(yùn)、恢復(fù)心肌灌注的重要手段，但部分患者預(yù)后較差。從二級(jí)預(yù)防角度分析，積極參與以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)可有效降低心血管疾病患者死亡率、減少并發(fā)癥發(fā)生及提高生活質(zhì)量。但受時(shí)間、距離、醫(yī)保支付政策、心臟康復(fù)普及率等諸多因素影響，門診心臟康復(fù)的參與度及依從性不高，故居家心臟康復(fù)已成為一種潛在替代方案。研究表明，接受PCI的冠心病患者出院后運(yùn)動(dòng)鍛煉積極性不高，且其自我管理能力呈下降趨勢(shì)，而積極的自我管理行為是冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。二元疾病管理理論認(rèn)為，疾病管理是一種二元現(xiàn)象，患者和照顧者作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)，兩者評(píng)估疾病的方式會(huì)影響共同管理疾病的行為，從而影響二元健康，該理論適用于居家環(huán)境中的慢性病管理，其效果已在癌癥、腦卒中、慢性心力衰竭患者中得到了初步驗(yàn)證?；诖?，本研究旨在探討二元疾病管理理論在老年P(guān)CI后患者居家心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量

樣本量計(jì)算公式：n=2σ2（tα/2＋tβ)2/(μ1-μ2）2，設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能β=0.10，參考文獻(xiàn)中峰值千克攝氧量的數(shù)據(jù)，σ取4.52，查表得tα/2=1.96、tβ=1.282，μ1取24.56、μ2取21.16，代入公式，且考慮10%的樣本流失，確定總樣本量為84。

1.2 研究對(duì)象

本研究時(shí)間為2023年1—3月。為了避免沾染，采用拋硬幣法將廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科兩個(gè)病區(qū)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中心內(nèi)科二區(qū)為對(duì)照組、心內(nèi)科一區(qū)為試驗(yàn)組；再根據(jù)便利抽樣法在兩個(gè)病區(qū)分別選取42例接受PCI的老年冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）入院后行PCI；（4）意識(shí)清楚，無精神疾??；（5）日常生活照顧者為配偶；（6）患者及其配偶無理解及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在家庭心臟康復(fù)禁忌證；（2）運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層為高危。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者和/或配偶要求退出本研究；（2）因各種原因無法完成資料收集。本研究獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2023-164），所有患者及配偶簽署知情同意書。研究過程中試驗(yàn)組有1例患者因出國(guó)要求退出本研究。兩組患者性別、年齡、文化程度、合并慢性病、NYHA分級(jí)、不良嗜好及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者配偶性別、年齡、文化程度及合并慢性病數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 成立研究小組

成立研究小組，成員包括心內(nèi)科副主任醫(yī)師2人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2人、康復(fù)治療師1人、心理咨詢師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、護(hù)理研究生3人。

1.3.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)居家心臟康復(fù)，具體如下：出院前評(píng)估患者情況，制定居家心臟康復(fù)計(jì)劃，并一對(duì)一地向患者及其配偶介紹居家心臟康復(fù)計(jì)劃，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食管理、藥物管理、煙草管理、心理支持，見表3。確?；颊咭颜莆者\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的技巧和自我監(jiān)測(cè)、識(shí)別運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的方法及擁有風(fēng)險(xiǎn)自救能力，幫助患者學(xué)習(xí)檢測(cè)心率及記錄運(yùn)動(dòng)日志，并模擬運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1次；向患者發(fā)放心臟康復(fù)健康教育手冊(cè)1本，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練視頻1個(gè)，以便患者隨時(shí)查閱、觀看。出院后邀請(qǐng)患者及其家屬加入微信隨訪群，每周推送居家心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并在微信隨訪群中為患者答疑解惑。

1.3.3 試驗(yàn)組干預(yù)方法

試驗(yàn)組患者接受基于二元疾病管理理論的居家心臟康復(fù)，具體如下：由研究小組中的兩名主管護(hù)師對(duì)患者及其配偶組織兩次訪談，訪談均在院內(nèi)完成。第一次訪談時(shí)間約為60min，其目的是了解患者及其配偶對(duì)居家心臟康復(fù)護(hù)理的二元評(píng)價(jià)，促進(jìn)夫妻雙方對(duì)彼此的進(jìn)一步了解，以促進(jìn)協(xié)作，平衡需求。第二次訪談時(shí)間約為120min，其目的是鼓勵(lì)雙方協(xié)作參與居家心臟康復(fù)計(jì)劃（心臟康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容同對(duì)照組），加強(qiáng)情感溝通交流，加強(qiáng)二元管理的意識(shí)，促進(jìn)二元管理的行為。出院后邀請(qǐng)患者及其家屬加入微信隨訪群，每周推送居家心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并在微信隨訪群中解答患者及其配偶合作管理實(shí)施中出現(xiàn)的疑慮或分歧，以保障二元管理順利實(shí)施。出院后第3個(gè)月評(píng)估二元健康，見表4。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）實(shí)際運(yùn)動(dòng)完成率和運(yùn)動(dòng)依從性：要求患者12周內(nèi)應(yīng)完成36次有氧運(yùn)動(dòng)、24次抗阻運(yùn)動(dòng)。比較兩組患者干預(yù)12周后實(shí)際有氧運(yùn)動(dòng)完成率、實(shí)際抗阻運(yùn)動(dòng)完成率和運(yùn)動(dòng)依從性，其中實(shí)際運(yùn)動(dòng)完成率=實(shí)際運(yùn)動(dòng)次數(shù)/要求運(yùn)動(dòng)次數(shù)×100%；運(yùn)動(dòng)依從性分為完全依從（實(shí)際運(yùn)動(dòng)次數(shù)達(dá)到要求運(yùn)動(dòng)次數(shù)的80%及以上，即有氧運(yùn)動(dòng)≥29次、抗阻運(yùn)動(dòng)≥20次）、部分依從（實(shí)際運(yùn)動(dòng)次數(shù)達(dá)到要求運(yùn)動(dòng)次數(shù)的50%～＜80%，即有氧運(yùn)動(dòng)18～28次、抗阻運(yùn)動(dòng)12～19次）、不依從（實(shí)際運(yùn)動(dòng)次數(shù)達(dá)到要求運(yùn)動(dòng)次數(shù)的49%及以下，即有氧運(yùn)動(dòng)≤17次、抗阻運(yùn)動(dòng)≤11次）。（2）運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)：兩組患者分別于干預(yù)前及干預(yù)12周后在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心臟康復(fù)中心進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardio pulmonary exercise testing, CPET），并記錄其峰值攝氧量和無氧閾，峰值攝氧量和無氧閾越高提示患者運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（3）自我管理能力：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用冠心病自我管理行為評(píng)定量表（Coronary Artery Disease Self-Management Scale, CSMS）檢測(cè)兩組患者自我管理能力，該量表包括日常生活管理（一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病醫(yī)學(xué)管理（疾病知識(shí)獲得管理、治療依從性管理、癥狀管理、急救管理）、情緒認(rèn)知管理3個(gè)維度共27個(gè)條目，總分27～135分，評(píng)分越高提示患者自我管理能力越好。（4）健康促進(jìn)行為：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用中文版健康促進(jìn)生活方式量表評(píng)估兩組患者配偶的健康促進(jìn)行為，該量表包括人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力管理、營(yíng)養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、精神成長(zhǎng)6個(gè)維度共40個(gè)條目，總分40～160分，評(píng)分越高提示患者配偶的健康促進(jìn)行為越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)際運(yùn)動(dòng)完成率和運(yùn)動(dòng)依從性

干預(yù)12周后，對(duì)照組患者應(yīng)進(jìn)行1512次有氧運(yùn)動(dòng)、1008次抗阻運(yùn)動(dòng)，實(shí)際完成862次有氧運(yùn)動(dòng)、626次抗阻運(yùn)動(dòng)，實(shí)際有氧運(yùn)動(dòng)完成率為57.0%、實(shí)際抗阻運(yùn)動(dòng)完成率為62.1%；試驗(yàn)組患者應(yīng)完成1476次有氧運(yùn)動(dòng)、984次抗阻運(yùn)動(dòng)，實(shí)際完成1212次有氧運(yùn)動(dòng)、781次抗阻運(yùn)動(dòng)，實(shí)際有氧運(yùn)動(dòng)完成率為82.1%、實(shí)際抗阻運(yùn)動(dòng)完成率為79.4%。干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者實(shí)際有氧運(yùn)動(dòng)完成率和實(shí)際抗阻運(yùn)動(dòng)完成率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為221.678、71.568，P值均＜0.001）。

干預(yù)12周后，對(duì)照組患者不依從22例（52.4%），部分依從20例（47.6%），完全依從0例；試驗(yàn)組患者不依從1例（2.4%），部分依從24例（58.5%），完全依從16例（39.0%）。試驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－5.925，P＜0.001）。

2.2 運(yùn)動(dòng)功能

干預(yù)前，兩組患者峰值攝氧量和無氧閾比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者峰值攝氧量和無氧閾大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.3 自我管理行為

干預(yù)前，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評(píng)分及CSMS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評(píng)分及CSMS總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

2.4 健康生活方式

干預(yù)前，兩組患者配偶中文版健康促進(jìn)生活方式量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者配偶中文版健康促進(jìn)生活方式量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

3 討論

眾所周知，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)可以提高心血管疾病患者生存率?！吨袊?guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》推薦，心臟康復(fù)期間運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)為25～36次，但其依從性較差是亟待解決的問題。居家心臟康復(fù)被認(rèn)為是一種心臟康復(fù)的替代方法，其可以很好地促進(jìn)老年人參與心臟康復(fù)。但齊喜玲等研究結(jié)果顯示，34.67%的冠心病患者接受居家心臟康復(fù)指導(dǎo)后無運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，37.33%的患者沒有達(dá)到運(yùn)動(dòng)處方的要求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者實(shí)際有氧運(yùn)動(dòng)完成率、實(shí)際抗阻運(yùn)動(dòng)完成率和日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理評(píng)分及CSMS總分均高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)依從性優(yōu)于對(duì)照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復(fù)可有效增加接受PCI的老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)次數(shù)，提高其運(yùn)動(dòng)依從性及自我管理行為水平。分析原因可能為：冠心病作為一種慢性病，可給患者帶來長(zhǎng)期的身心痛苦，且其照顧者對(duì)心臟康復(fù)管理知識(shí)相對(duì)缺乏，而二元疾病管理理論是將患者與照顧者作為相互依存的整體，減少雙方認(rèn)知差異，加強(qiáng)雙方情感聯(lián)系，充分激發(fā)照顧者的責(zé)任與監(jiān)督作用，從而產(chǎn)生了更好的自我管理行為。

峰值攝氧量和無氧閾是反映運(yùn)動(dòng)耐量及心功能的指標(biāo)，其可以判斷運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者峰值攝氧量和無氧閾大于對(duì)照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復(fù)能有效改善接受PCI的老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)功能，分析其原因可能與試驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)依從性改善有關(guān)。研究表明，老年人運(yùn)動(dòng)功能的改善與運(yùn)動(dòng)次數(shù)呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。亦有研究表明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)次數(shù)與心臟病患者預(yù)后存在很強(qiáng)的劑量-反應(yīng)關(guān)系，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后峰值攝氧量的增加與心臟病患者生存率提高有關(guān)。

二元疾病管理理論在關(guān)注患者健康狀況的同時(shí)也重視照顧者的健康狀況，其目的是使雙方獲得更積極的健康結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，試驗(yàn)組患者配偶中文版健康促進(jìn)生活方式量表評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復(fù)可有效提高接受PCI的老年冠心病患者配偶的健康促進(jìn)行為水平。二元疾病管理理論認(rèn)為一個(gè)成員的因果變量可影響另一成員的結(jié)果變量，雙方可以在以整合異質(zhì)性為前提下相互影響、共同促進(jìn)。因此本研究在居家心臟康復(fù)干預(yù)期間關(guān)注患者的同時(shí)也關(guān)注其配偶，配偶作為團(tuán)隊(duì)成員，與患者互補(bǔ)合作，共同參與疾病管理，通過二元評(píng)價(jià)明確階段性成果，有益于調(diào)動(dòng)配偶的主觀能動(dòng)性，故能在患者取得進(jìn)步的同時(shí)提高配偶的健康促進(jìn)行為水平。

4 結(jié)論

將二元疾病管理理論用于接受PCI的老年冠心病患者的居家心臟康復(fù)中，可有效增加其運(yùn)動(dòng)次數(shù)，提高其運(yùn)動(dòng)依從性、運(yùn)動(dòng)功能、自我管理行為及其配偶的健康促進(jìn)行為水平。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來仍有待通過大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：略

作者：黎景徽[1] 鐘美容[2] 韋麗華[3]

單位：湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院[1] 

        廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院[2]

        廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院[3]

來源：實(shí)用心腦肺血管病雜志2024年5月第32卷第5期

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