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心臟康復網二元疾病管理理論在接受 PCI 的老年冠心病患者居家心臟康復中的應用效果心臟康復網

來源：泰然健康網時間：2025年05月22日 07:47

近年來心血管疾病已成為影響居民健康的主要疾病之一，且隨著人口老齡化進程加劇，老年心血管健康問題不容忽視。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是重建冠心病患者心肌血運、恢復心肌灌注的重要手段，但部分患者預后較差。從二級預防角度分析，積極參與以運動為核心的心臟康復可有效降低心血管疾病患者死亡率、減少并發(fā)癥發(fā)生及提高生活質量。但受時間、距離、醫(yī)保支付政策、心臟康復普及率等諸多因素影響，門診心臟康復的參與度及依從性不高，故居家心臟康復已成為一種潛在替代方案。研究表明，接受PCI的冠心病患者出院后運動鍛煉積極性不高，且其自我管理能力呈下降趨勢，而積極的自我管理行為是冠心病二級預防的基礎。二元疾病管理理論認為，疾病管理是一種二元現象，患者和照顧者作為一個團隊，兩者評估疾病的方式會影響共同管理疾病的行為，從而影響二元健康，該理論適用于居家環(huán)境中的慢性病管理，其效果已在癌癥、腦卒中、慢性心力衰竭患者中得到了初步驗證。基于此，本研究旨在探討二元疾病管理理論在老年PCI后患者居家心臟康復中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量

樣本量計算公式：n=2σ2（tα/2＋tβ)2/(μ1-μ2）2，設定雙側檢驗水準α=0.05，檢驗效能β=0.10，參考文獻中峰值千克攝氧量的數據，σ取4.52，查表得tα/2=1.96、tβ=1.282，μ1取24.56、μ2取21.16，代入公式，且考慮10%的樣本流失，確定總樣本量為84。

1.2 研究對象

本研究時間為2023年1—3月。為了避免沾染，采用拋硬幣法將廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院心內科兩個病區(qū)隨機分為試驗組和對照組，其中心內科二區(qū)為對照組、心內科一區(qū)為試驗組；再根據便利抽樣法在兩個病區(qū)分別選取42例接受PCI的老年冠心病患者作為研究對象。納入標準：（1）符合冠心病的診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）入院后行PCI；（4）意識清楚，無精神疾病；（5）日常生活照顧者為配偶；（6）患者及其配偶無理解及溝通障礙。排除標準：（1）存在家庭心臟康復禁忌證；（2）運動風險分層為高危。脫落標準：（1）患者和/或配偶要求退出本研究；（2）因各種原因無法完成資料收集。本研究獲得廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（KY2023-164），所有患者及配偶簽署知情同意書。研究過程中試驗組有1例患者因出國要求退出本研究。兩組患者性別、年齡、文化程度、合并慢性病、NYHA分級、不良嗜好及運動習慣比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者配偶性別、年齡、文化程度及合并慢性病數量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

1.3 干預方法

1.3.1 成立研究小組

成立研究小組，成員包括心內科副主任醫(yī)師2人、副主任護師2人、主管護師2人、康復治療師1人、心理咨詢師1人、營養(yǎng)師1人、護理研究生3人。

1.3.2 對照組干預方法

對照組患者接受常規(guī)居家心臟康復，具體如下：出院前評估患者情況，制定居家心臟康復計劃，并一對一地向患者及其配偶介紹居家心臟康復計劃，內容包括運動訓練、飲食管理、藥物管理、煙草管理、心理支持，見表3。確?；颊咭颜莆者\動訓練的技巧和自我監(jiān)測、識別運動風險的方法及擁有風險自救能力，幫助患者學習檢測心率及記錄運動日志，并模擬運動訓練1次；向患者發(fā)放心臟康復健康教育手冊1本，運動訓練視頻1個，以便患者隨時查閱、觀看。出院后邀請患者及其家屬加入微信隨訪群，每周推送居家心臟康復相關知識，并在微信隨訪群中為患者答疑解惑。

1.3.3 試驗組干預方法

試驗組患者接受基于二元疾病管理理論的居家心臟康復，具體如下：由研究小組中的兩名主管護師對患者及其配偶組織兩次訪談，訪談均在院內完成。第一次訪談時間約為60min，其目的是了解患者及其配偶對居家心臟康復護理的二元評價，促進夫妻雙方對彼此的進一步了解，以促進協作，平衡需求。第二次訪談時間約為120min，其目的是鼓勵雙方協作參與居家心臟康復計劃（心臟康復計劃內容同對照組），加強情感溝通交流，加強二元管理的意識，促進二元管理的行為。出院后邀請患者及其家屬加入微信隨訪群，每周推送居家心臟康復相關知識，并在微信隨訪群中解答患者及其配偶合作管理實施中出現的疑慮或分歧，以保障二元管理順利實施。出院后第3個月評估二元健康，見表4。

1.4 觀察指標

（1）實際運動完成率和運動依從性：要求患者12周內應完成36次有氧運動、24次抗阻運動。比較兩組患者干預12周后實際有氧運動完成率、實際抗阻運動完成率和運動依從性，其中實際運動完成率=實際運動次數/要求運動次數×100%；運動依從性分為完全依從（實際運動次數達到要求運動次數的80%及以上，即有氧運動≥29次、抗阻運動≥20次）、部分依從（實際運動次數達到要求運動次數的50%～＜80%，即有氧運動18～28次、抗阻運動12～19次）、不依從（實際運動次數達到要求運動次數的49%及以下，即有氧運動≤17次、抗阻運動≤11次）。（2）運動功能指標：兩組患者分別于干預前及干預12周后在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院心臟康復中心進行心肺運動試驗（cardio pulmonary exercise testing, CPET），并記錄其峰值攝氧量和無氧閾，峰值攝氧量和無氧閾越高提示患者運動功能越強。（3）自我管理能力：分別于干預前、干預12周后采用冠心病自我管理行為評定量表（Coronary Artery Disease Self-Management Scale, CSMS）檢測兩組患者自我管理能力，該量表包括日常生活管理（一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病醫(yī)學管理（疾病知識獲得管理、治療依從性管理、癥狀管理、急救管理）、情緒認知管理3個維度共27個條目，總分27～135分，評分越高提示患者自我管理能力越好。（4）健康促進行為：分別于干預前、干預12周后采用中文版健康促進生活方式量表評估兩組患者配偶的健康促進行為，該量表包括人際關系、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運動、精神成長6個維度共40個條目，總分40～160分，評分越高提示患者配偶的健康促進行為越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用非參數檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實際運動完成率和運動依從性

干預12周后，對照組患者應進行1512次有氧運動、1008次抗阻運動，實際完成862次有氧運動、626次抗阻運動，實際有氧運動完成率為57.0%、實際抗阻運動完成率為62.1%；試驗組患者應完成1476次有氧運動、984次抗阻運動，實際完成1212次有氧運動、781次抗阻運動，實際有氧運動完成率為82.1%、實際抗阻運動完成率為79.4%。干預12周后，試驗組患者實際有氧運動完成率和實際抗阻運動完成率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為221.678、71.568，P值均＜0.001）。

干預12周后，對照組患者不依從22例（52.4%），部分依從20例（47.6%），完全依從0例；試驗組患者不依從1例（2.4%），部分依從24例（58.5%），完全依從16例（39.0%）。試驗組患者運動依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=－5.925，P＜0.001）。

2.2 運動功能

干預前，兩組患者峰值攝氧量和無氧閾比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12周后，試驗組患者峰值攝氧量和無氧閾大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

2.3 自我管理行為

干預前，兩組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒認知管理評分及CSMS總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12周后，試驗組患者日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒認知管理評分及CSMS總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

2.4 健康生活方式

干預前，兩組患者配偶中文版健康促進生活方式量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12周后，試驗組患者配偶中文版健康促進生活方式量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

3 討論

眾所周知，以運動訓練為核心的心臟康復可以提高心血管疾病患者生存率?！吨袊呐K康復與二級預防指南》推薦，心臟康復期間運動訓練次數為25～36次，但其依從性較差是亟待解決的問題。居家心臟康復被認為是一種心臟康復的替代方法，其可以很好地促進老年人參與心臟康復。但齊喜玲等研究結果顯示，34.67%的冠心病患者接受居家心臟康復指導后無運動訓練，37.33%的患者沒有達到運動處方的要求。本研究結果顯示，干預12周后，試驗組患者實際有氧運動完成率、實際抗阻運動完成率和日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒認知管理評分及CSMS總分均高于對照組，運動依從性優(yōu)于對照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復可有效增加接受PCI的老年冠心病患者的運動次數，提高其運動依從性及自我管理行為水平。分析原因可能為：冠心病作為一種慢性病，可給患者帶來長期的身心痛苦，且其照顧者對心臟康復管理知識相對缺乏，而二元疾病管理理論是將患者與照顧者作為相互依存的整體，減少雙方認知差異，加強雙方情感聯系，充分激發(fā)照顧者的責任與監(jiān)督作用，從而產生了更好的自我管理行為。

峰值攝氧量和無氧閾是反映運動耐量及心功能的指標，其可以判斷運動鍛煉和康復治療效果。本研究結果顯示，干預12周后，試驗組患者峰值攝氧量和無氧閾大于對照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復能有效改善接受PCI的老年冠心病患者的運動功能，分析其原因可能與試驗組患者運動依從性改善有關。研究表明，老年人運動功能的改善與運動次數呈劑量-反應關系。亦有研究表明，心臟康復運動次數與心臟病患者預后存在很強的劑量-反應關系，進一步分析發(fā)現運動訓練后峰值攝氧量的增加與心臟病患者生存率提高有關。

二元疾病管理理論在關注患者健康狀況的同時也重視照顧者的健康狀況，其目的是使雙方獲得更積極的健康結果。本研究結果顯示，干預12周后，試驗組患者配偶中文版健康促進生活方式量表評分高于對照組，提示基于二元疾病管理理論的居家心臟康復可有效提高接受PCI的老年冠心病患者配偶的健康促進行為水平。二元疾病管理理論認為一個成員的因果變量可影響另一成員的結果變量，雙方可以在以整合異質性為前提下相互影響、共同促進。因此本研究在居家心臟康復干預期間關注患者的同時也關注其配偶，配偶作為團隊成員，與患者互補合作，共同參與疾病管理，通過二元評價明確階段性成果，有益于調動配偶的主觀能動性，故能在患者取得進步的同時提高配偶的健康促進行為水平。

4 結論

將二元疾病管理理論用于接受PCI的老年冠心病患者的居家心臟康復中，可有效增加其運動次數，提高其運動依從性、運動功能、自我管理行為及其配偶的健康促進行為水平。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來仍有待通過大樣本量、多中心研究進一步證實本研究結論。

參考文獻：略

作者：黎景徽[1] 鐘美容[2] 韋麗華[3]

單位：湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院[1]

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院[2]

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院[3]

來源：實用心腦肺血管病雜志2024年5月第32卷第5期

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