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中國心血管疾病患者居家康復專家共識

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月20日 19:37

中國心血管疾病患者居家康復專家共識

心臟康復已被證實可有效減少心血管疾病患者再入院率、死亡率以及心血管事件風險，并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。居家心臟康復作為門診心臟康復的替代選擇，可通過遠程監(jiān)護間接指導患者進行康復訓練，克服了交通、時間不便等諸多障礙，擴大了患者健康教育、康復咨詢和康復監(jiān)督的范圍。中國心血管疾病患者居家康復專家共識編寫組制訂出《中國心血管疾病患者居家康復專家共識》，本文將主要內(nèi)容提煉，為國內(nèi)施行居家心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）提供規(guī)范流程，雖在國內(nèi)未普遍實行，但對心血管疾病患者居家康復有參考意義。

1 HBCR管理的路徑及患者納入標準

HBCR要嚴格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖 1）。首先心臟康復患者需在心臟康復中心/醫(yī)療機構(gòu)進行注冊登記，并建立康復檔案，同時進行心臟康復評估，根據(jù)危險等級分層。經(jīng)臨床醫(yī)生和心臟康復醫(yī)務(wù)人員的評估后，低危患者可直接參與 HBCR，門診心臟康復計劃順利完成的中、高危患者也可參與。高危患者，例如不穩(wěn)定性心絞痛患者、心力衰竭患者（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、左心室射血分數(shù)<40%）、有癥狀的心律失?；颊摺⒎€(wěn)定性心絞痛Ⅲ級 [加拿大心血管病學會（CCS）分級] 以上的患者、年齡較大患者（＞75 歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低患者（例如＜ 2METs）等，通常需謹慎評估，在監(jiān)護下完成門診心臟康復，并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與 HBCR。

在患者簽署HBCR知情同意書的前提下，團隊給予規(guī)范化的HBCR處方。心臟康復團隊成員進行遠程監(jiān)督與醫(yī)學指導，同時系統(tǒng)定時推送康復信息，提醒患者進行運動訓練、飲食調(diào)整、心理支持以及參加家庭健康教育，并根據(jù)醫(yī)療條件為有需求的患者提供門診隨訪。

2 HBCR管理的核心組成部分

2.1 運動康復

2.1.1 院內(nèi)評估與風險分層 每位患者在進行HBCR前都應進行細致的醫(yī)學評估和心肺運動試驗（CPET），以制訂安全有效的運動處方。

CVD患者運動風險可分為低危、中危和高危3個等級（表1），對于大部分低?；颊?，直接推薦參與HBCR；對于中、高?；颊?，建議在醫(yī)院或機構(gòu)門診進行醫(yī)學監(jiān)護下的康復訓練，完成一段時間規(guī)律運動訓練后（一般至少4周12次運動訓練），再回家進行自我管理的心臟康復。同時需定期前往心臟康復中心進行再評估及修訂運動處方（中、高?；颊呓ㄗh1個月1次，低?；颊呓ㄗh 3個月1次）。

2.1.2居家運動處方的制定 門診心臟康復指南建議同樣適用于HBCR。HBCR的運動時間和頻率分別為每次≥ 30 min，每周3-7 次，美國國家運動醫(yī)學會（ACSM）建議每周至少進行150 min的中等強度（如步行）或75 min的高強度（如跑步）體力活動。運動強度通常定在峰值心率或心率儲備的60％-80％，主觀疲勞量表（RPE）評分（亦稱Borg評分）在 12-14 分。指導患者探索自身的最佳運動時間，并將規(guī)律活動融入日常生活（如步行、延長停車距離以增加步行時間、2 層樓梯步行、增加午間散步等）。有研究表明，高強度間歇性訓練（HIT）也可用于冠心病患者HBCR訓練，每周2次，運動強度為峰值心率的85%-95%。

2.1.3常見的運動風險與預防策略（表2）目前已有的涉及低、中?；颊叩难芯?中，HBCR與門診心臟康復安全性相似。但在高?；颊咧羞M行HBCR，其安全性評估研究證據(jù)尚不充分。 CVD患者多高齡，身體狀況不佳，并常伴有多種合并癥，因此對這些患者HBCR的臨床安全性和有效性需進行更仔細的評估，以預防運動風險，同時要加強健康教育。

醫(yī)務(wù)人員應及時獲取HBCR患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況，提醒患者定期復診。相較于門診與上門隨訪存在的成本及距離等問題，隨訪管理系統(tǒng)、智能手機應用軟件、電話隨訪等現(xiàn)代化手段建立的隨訪反饋機制，提供了極大便利。

2.2 營養(yǎng)干預

2.2.1 營養(yǎng)評估內(nèi)容（表3）實施HBCR計劃前，應該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS2002篩查表進行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進行特別營養(yǎng)評估。

根據(jù)評估結(jié)果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護下進行康復；中度及以下營養(yǎng)不良的患者方可進行 HBCR，HBCR 期間須至少每 3 個月定期進行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時調(diào)整營養(yǎng)干預方案，以改善 CVD 預后及提高患者生活質(zhì)量，促進心臟康復。

2.2.2居家營養(yǎng)處方的制定

營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定每日蛋白質(zhì)需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦物質(zhì)；（5）合理的飲食模式。飲食模式分析強調(diào)整個飲食而不是僅僅一種食物或營養(yǎng)素。目前，地中海飲食和防治高血壓（DASH）飲食已被充分證實在 CVD 患者中防治的有效性。大量研究表明，地中海飲食可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，與血清脂質(zhì)、血壓、炎癥以及 CVD 相關(guān)的生物標志物顯著負相關(guān)，并且地中海飲食對冠心病發(fā)病機制也有影響。地中海飲食通常含有豐富的蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果和種子以及橄欖油。DASH 飲食模式除對血壓和冠心病事件的影響外，可能對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、炎癥和超敏C反應蛋白等有益。DASH飲食富含水果、蔬菜和低脂乳制品，包括全谷類、家禽、魚類和堅果，并限制飽和脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料；提供更低的總脂肪、飽和脂肪和膳食膽固醇，以及更高的鉀、鎂、鈣、纖維和蛋白質(zhì)；要求限制鈉攝入量每天低于2300mg，對CVD患者，要求鈉攝入量每天低于1500mg。

2.2.3 存在合并癥患者的HBCR營養(yǎng)處方

合并糖尿病：（1）吃動平衡，合理用藥，達到或維持健康體重；（2）主食定量，粗細搭配，全谷物雜糧豆類占 1/3；（3）多吃蔬菜，水果適量，血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅果等；（5）清淡飲食，足量飲水，限制飲酒；（6）細嚼慢咽，注意進餐順序，依次為蔬菜、肉、主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。

合并高脂血癥：（1）低脂飲食，攝入脂肪不應超過總能量的20%-30%，限制高脂肪食物如油炸食品、肥肉攝入量，牛奶選脫脂，少吃排骨、牛腩、五花肉，烹調(diào)油每天應少于30 g；（2）限制飽和脂肪，飽和脂肪供能比不超過總能量的 7%；（3）反式脂肪酸攝入量應小于總能量的1%；（4）限制膽固醇，每日不宜超過300mg；（5）增加植物甾醇的攝入，每天 2-3 g；（6）增加膳食纖維攝入量，保證蔬菜、水果和全谷物的攝入量；（7）控制體重，血脂異常的超重或肥胖者的能量攝入應低于能量消耗，以控制體重增長，并爭取逐漸減少體重至理想狀態(tài)；（8）限制飲酒。

合并高尿酸血癥：（1）避免攝入高嘌呤食物，如肝臟和腎臟等動物內(nèi)臟，貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品，大部分魚蝦及濃肉湯和肉汁等；適當吃中嘌呤食物，如豆腐、禽畜肉、嫩豆類蔬菜、蘑菇等；推薦吃低嘌呤食物，如雞蛋每天1個，脫脂或低脂乳類每天300ml；（2）限制食用含較多果糖和蔗糖的食品,不喝甜飲料、含酒精飲料；（3）充足飲水，每日至少2000ml；（4）保證蔬菜量，每日應≥ 500 g；（5）鼓勵攝入低升糖指數(shù)的谷類食物；（6）控制體重在適宜水平，超重或肥胖的患者應緩慢減重達到并維持正常體重。

2.3 睡眠管理

2.3.1 OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）的處理

對于OSA患者，當睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞ 15 次/h或者動脈血氧飽和度（SaO2）下降10%，并且同時存在日間過度嗜睡或心腦血管疾病（如高血壓、心律失常和腦卒中）時，需行治療。HBCR中治療OSA的方式主要包括保守治療、器械治療等。保守治療方式包括減肥、控制飲食和體重、適當運動；戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重 OSA 的藥物；側(cè)臥位睡眠；適當抬高床頭；白天避免過度勞累等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是治療OSA的主要手段，在患者睡眠時通過管道給患者呼吸道（鼻部或口部）以正壓通氣，避免上氣道塌陷，從而有效減輕癥狀嚴重程度。臨床實踐中，睡眠呼吸機作為 NPPV 的家用式輔助工具，已廣泛應用于居家睡眠康復，且治療的耐受性和依從性較高。

2.3.2 慢性失眠的處理

可采用心理治療（如認知行為治療）及藥物治療。常用藥物包括苯二氮草卓類、非苯二氮草卓類（如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等）、抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）、褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）等。若失眠繼發(fā)于精神/軀體疾病，對于原發(fā)疾病的治療是改善睡眠的根本措施。

2.3.3 其他常見睡眠障礙的處理

如晝夜節(jié)律睡眠障礙，可通過病史、睡眠日志、睡眠記錄設(shè)備等方式診斷，采用時間療法（每天逐漸調(diào)整睡眠時間）、光療或褪黑素治療。

2.4 心理康復

2.4.1心理康復的實施

壓力管理：有研究顯示壓力管理可能會給心臟康復患者帶來額外收益。壓力管理的本質(zhì)在于開發(fā)健康的壓力資源、消除消極的壓力刺激，以形成良性壓力結(jié)構(gòu)和良性壓力的適度刺激的過程。所以壓力管理的目的不是徹底消除壓力，而是要把壓力水平控制在一個最佳的狀態(tài)上。壓力管理的一些工具包括：生物反饋、引導意象、超越冥想、認知行為治療、正念減壓、深呼吸或膈肌呼吸、音樂治療、

漸進式肌肉放松、光照療法、運動、睡眠等。

動機性訪談：動機性訪談是一種以來訪者為中心，通過鼓勵來訪者探索并解決內(nèi)心矛盾而發(fā)起行為改變的指導性行為改變方法。在進入心臟康復項目初期，心理治療師面對面使用設(shè)定目標和動機訪談的方式與患者共同商定康復目標，并在開始HBCR后通過電話進行每周隨訪及反饋、探討完成康復訓練中的困難和便利因素。

調(diào)整節(jié)奏：患者通過學習如何調(diào)整節(jié)奏后，自我感覺生活行為中的心態(tài)變慢，學會感知自己的身體；在做某事決定之前會更多地思考后果，并在需要的時候?qū)で髱椭?；?HBCR 融入其日常生活中，有助于建立健康的生活節(jié)奏。

自我效能：自我效能指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念。自我效能感的提高能夠幫助患者采取積極的應對方式，促進健康行為。當患者自我效能增加時，會更有信心完成一件事情或特定的活動，在體能訓練上也更有可能去挑戰(zhàn)自己。

2.5 HBCR期間CVD危險因素管理

無論是術(shù)后患者還是慢性疾病患者的HBCR，血壓、血糖、血脂、體重、吸煙等CVD危險因素及藥物依從性的管理都很重要。危險因素管理可協(xié)助患者減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，改善預后。

血壓管理：控制血壓是 CVD 患者風險管理中的重要內(nèi)容，尤其是 65 歲以上的老年人群，舒張壓＞ 85 mmHg、收縮壓＞ 130 mmHg 和服用降血壓藥物的人群，應成為重點監(jiān)測管理對象。居家血壓監(jiān)測是風險管理中比較經(jīng)濟的方式。居家血壓測量應選擇固定時間，每日早上、晚上測量血壓并記錄。居家運動前后以及運動高峰時，也應測量血壓。血壓計可選取準確、穩(wěn)定的儀器，必要時可拿到各級醫(yī)療機構(gòu)，進行血壓測量設(shè)備數(shù)值校對?；颊哐獕航ㄗh控制在120/80 mmHg，若血壓超過130/85 mmHg 則需增強其他危險因素管理，指導患者到醫(yī)院調(diào)整藥物，并規(guī)律服藥，見表4。運動中的血壓應根據(jù)居家運動處方進行測量和監(jiān)控，保持血壓指標在安全范圍內(nèi)。

血糖管理：居家血糖自我管理是治療與預防糖尿病重要內(nèi)容。血糖監(jiān)控可幫助醫(yī)生及時調(diào)整藥物，同時指導患者調(diào)整生活方式和飲食。長期血糖監(jiān)控中，患者應盡量使用同一型號的血糖儀，定時測量并記錄?；颊呤褂镁蛹已莾x自測血糖的同時，若血糖控制良好，每 1-3 個月檢測糖化血紅蛋白。目標空腹血糖達到 5.0-7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5％。

血脂管理：對于 CVD 患者或高?；颊?，LDL-C的控制目標需更嚴格?；颊邞扛?-3個月檢測血脂五項。血脂的管理與飲食、運動、睡眠的綜合生活方式改善相關(guān)，應幫助患者在居家期間建立良好習慣，必要時可結(jié)合體重管理，以使血脂達到目標值。凡臨床上診斷為動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病等）患者均屬極高危人群。而在非 ASCVD 人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和所伴危險因素的個數(shù)，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危，由個體 CVD 發(fā)病危險程度決定需要降低 LDL-C 的目標值，見表 5。

體重管理：超重和肥胖可增加 CVD 的患病風險，尤其是中心性肥胖，應該保持正常BMI和腰圍?？茖W生活方式干預包含合理的膳食方案聯(lián)合適量運動。具體可參見前述運動康復和營養(yǎng)干預部分。

戒煙管理：任何程度的吸煙都是不安全的，每天只吸1支煙者，與每天吸 20 支煙者相比，其患冠心病的風險僅少一半。戒煙可降低全因死亡率、降低缺血性疾病的發(fā)病率、改善血流動力學和生活質(zhì)量，是 CVD 二級和三級預防的重要內(nèi)容。對于冠心病患者及主動脈瘤和周圍血管疾病患者，指南對戒煙的推薦均為1A 類。作為HBCR管理的重要部分，戒煙指導對于每日吸煙量大于20支且有多年吸煙史的患者尤其關(guān)鍵。應首先對患者進行全面評估，了解其吸煙的情況，比如數(shù)量、煙齡、戒煙意愿和心理狀態(tài)等，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行戒煙管理。戒煙初期對患者進行定期隨訪，給予戒煙材料。對患者及其家屬同時進行戒煙教育，告知其戒煙的必要性和益處，并對患者進行尼古丁的控制訓練，幫助其有效戒煙。同時為患者提供戒煙途徑和團體戒煙活動，以獲得有助于戒煙的社會支持。在患者成功戒煙后，給予戒煙咨詢，協(xié)助解決繼續(xù)戒煙過程中可能遇到的問題，強化戒煙效果，直到達到 12 個月以上的長期戒煙目標。對于在戒煙過程中需要藥物輔助的患者，工作人員可與其負責醫(yī)生溝通，向患者提供藥物戒煙的臨床途徑。此外，除了主動戒煙外，還需叮囑患者注意遠離二手煙。

藥物依從性管理：患者需謹遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行調(diào)藥或停藥。在HBCR 初期，工作人員應對患者進行宣教，包括藥物依從性和自我管理等內(nèi)容，增強患者規(guī)律用藥的意識，加強自我監(jiān)督能力。Thomas 等研究表明，通過網(wǎng)絡(luò)進行線上課程教育，為患者提供至少3次規(guī)律服藥的相關(guān)知識，并由醫(yī)生或藥師為患者進行個人或團體的藥物依從性指導咨詢，可有效改善患者藥物依從性。工作人員需評估患者服藥情況，解決未能規(guī)律服藥的障礙，并對藥物依從性進行長期管理，以便達到按醫(yī)囑規(guī)律服藥的目的。

隨著我國心臟康復事業(yè)的蓬勃發(fā)展，心臟康復的理念也越發(fā)受到重視，并逐漸由門診心臟康復向HBCR延伸。同時，自2019年底以來，受新型冠狀病毒疫情影響，更加推動了 HBCR的系統(tǒng)化和規(guī)范化建設(shè)。此外，我國 CVD 防治需求人數(shù)眾多，隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、5G 及人工智能的飛速發(fā)展，有潛力建成全世界最大的HBCR體系。另一方面，HBCR 作為新時代的產(chǎn)物，也同樣面臨著挑戰(zhàn)，如何制定行之有效的HBCR模式，讓更多的CVD患者受益是目前亟待解決的問題。希望本專家共識的初步建議能給所有開展心臟康復的機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供參考依據(jù)。

供稿內(nèi)科管委會湯笑

選自中國心血管疾病患者居家康復專家共識編寫組,馮雪.中國心血管疾病患者居家康復專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2022,37(2):108-121

責編朱賀變

美編朱賀變

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所屬分類：暴瘦