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文檔簡介

健康檔案的建立 健康檔案是健康信息的載體是健康管理的基礎(chǔ)是制定健康管理計劃的依據(jù) 健康檔案包括 個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案 健康檔案要求 一 完整性 二 邏輯性 三 準確性 四 規(guī)范化 五 嚴肅性 個人健康檔案包括 基本情況周期性健康檢查預(yù)防接種記錄健康問題記錄 個人健康檔案1 封面自費 公費 合作醫(yī)療 醫(yī)療保險 醫(yī)保帳號個人健康檔案檔案編號 身份證號 個人健康檔案2 封面2備忘錄 1 血型2 變態(tài)反應(yīng)史3 藥物過敏史4 月經(jīng)史5 生育史6 特殊病史7 計劃生育手術(shù)史8 免疫接種9 特殊職業(yè)史10 其他 個人健康檔案3 基本資料 1 個人一般資料 見封面 2 健康行為資料 吸煙 飲酒 飲食習(xí)慣 就醫(yī)行為 健康信念 運動 個性 氣質(zhì)類型等 3 既往健康狀況 主要醫(yī)療和生活事件 家族或遺傳病史 家庭成員的健康狀況 家庭生活事件等 4 生物學(xué)基礎(chǔ)資料 身高 體重 血壓等 5 心理健康狀況 6 生活事件 個人健康檔案4 問題目錄 表3主要問題目錄 個人健康檔案4 問題目錄 表4暫時性問題目錄 個人健康檔案4 問題目錄 表5長期用藥清單 個人健康檔案5 問題描述和進展記錄 表6POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例 個人健康檔案5 問題描述和進展記錄 表6POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例 個人健康檔案6 特殊疾患流程 隨訪記錄表 是對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄 多用于高血壓 糖尿病等慢性病人的病歷記錄中 常以表格形式記錄 內(nèi)容常包括 癥狀 體征 實驗室檢查 用藥 轉(zhuǎn)歸 轉(zhuǎn)診會診結(jié)果等 個人健康檔案6 病情流程表表10 7病情流程表 范例 個人健康檔案7 轉(zhuǎn)診記錄 個人健康檔案8 會診記錄 個人健康檔案9 住院記錄 周期性健康檢查預(yù)防接種兒童生長發(fā)育評價病人教育危險因素篩查及評價等 個人健康檔案9 預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 表8周期性健康檢查計劃表姓名年齡40性別女建表日期 1999年12月10日注 O 1年1次 1年2次 1年4次 家庭健康檔案的內(nèi)容包括 家庭的基本資料家庭成員個人健康檔案 其形式與內(nèi)容同個人健康檔案 家庭結(jié)構(gòu)和家系圖家庭評估家庭主要健康問題家庭健康干預(yù)計劃 家庭健康檔案 一 家庭基本資料 familyprofile 包括家庭住址和家庭成員的個人的基本資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻等 二 家系圖 familygenogram 以符號的形式對家庭結(jié)構(gòu) 成員間關(guān)系 病患歷史進行描述 家系圖又稱為 家譜圖 家庭樹 家系圖 設(shè)計1 3代及以上 2 所有家庭成員的姓名 3 所有家庭成員的年齡或出生日期 4 任何死亡 包括死亡年齡或日期及死因 家庭成員的主要疾病或問題 6 標出在同一處居住的成員 7 結(jié)婚和離婚日期 8 將子女由左至右按年齡大小依次列出 9 說明所使用的所有符號的圖例 10 簡明扼要的符號 家系圖常用符號 家系圖常用符號 家系圖常用符號 家系圖常用符號 家庭健康檔案 三 家庭評估資料是對家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評估資料的記錄 家系圖 家庭圈 家庭關(guān)懷度指數(shù) 家庭適應(yīng)度等 四 家庭問題目錄及描述主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理 心理和社會問題 家庭功能評價結(jié)果等 家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意 全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期 對家庭提出保健指導(dǎo)建議 家庭生活周期的劃分 1 新婚 2 第一個孩子出生3 有學(xué)齡前兒童4 有學(xué)齡兒童5 有青少年6 孩子離家創(chuàng)業(yè)7 空巢期8 退休 退休 死亡 五 家庭成員的健康資料 略 社區(qū)健康檔案內(nèi)容 較完整的社區(qū)健康檔案一般包括 1 社區(qū)基本資料2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況4 社區(qū)居民健康狀況 一 社區(qū)基本資料1 社區(qū)人口學(xué)資料 總?cè)丝跀?shù) 年齡性別構(gòu)成 負擔人口比例 職業(yè) 教育程度 婚姻構(gòu)成 出生率 死亡率 人口自然增長率 平均壽命 種族特征等 2 社區(qū)的環(huán)境狀況 地理位置 范圍 自然氣候 環(huán)境狀況 衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件 水源 交通情況 宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等 3 社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況 居民的人均收入 消費水平 社區(qū)的各種組織機構(gòu) 尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機構(gòu) 如街道辦事處 居委會 健康促進會 志愿者協(xié)會等等 4 社區(qū)可動員的潛力 社區(qū)內(nèi)可以被動員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動的人力 物力和財力資源 人群的健康信念 求醫(yī)愿望等 二 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況 三 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 門診量統(tǒng)計 就診原因分類 常見健康問題的種類及構(gòu)成 門診疾病種類及構(gòu)成 轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室 轉(zhuǎn)會診率及轉(zhuǎn)會診的適宜程度分析等 家庭病床數(shù) 家庭訪視人次 家訪原因 家庭問題分類及處理情況等 住院情況統(tǒng)計 包括住院率 患病種類及構(gòu)成 住院的時間等 四 社區(qū)居民的健康狀況1 健康問題的分布及嚴重程度 發(fā)病率 患病率 殘疾率及疾病構(gòu)成 疾病譜 病死率及死因譜等 2 健康危險因素評估 飲食習(xí)慣 缺乏鍛煉 生活壓力事件 就醫(yī)行為 獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等 確定建檔對象 詢問分類 建立健康檔案 歸檔保管 調(diào)用 更新 具體流程 發(fā)放居民聯(lián)系卡 社區(qū)居民健康檔案建立的基本程序 服務(wù)對象分類 到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診 或?qū)で蠼】底稍?指導(dǎo)等 的本社區(qū)常住居民 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群 本

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