2020年7月，世界衛(wèi)生組織（WHO）于“世界肝炎日”前夕線上發(fā)布了《孕期抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播指南》（以下簡稱《指南》），首次推薦采用孕期抗病毒治療來預(yù)防HBV母嬰傳播。
《指南》內(nèi)容包括概述、方法學(xué)、推薦意見、實施注意事項、監(jiān)測和評估。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝院士在第三次全國肝病相關(guān)感染學(xué)術(shù)會議上，對要點進(jìn)行了解讀，相關(guān)內(nèi)容報道如下。
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現(xiàn)在推薦孕期抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播的理由
2015年WHO慢性乙型肝炎指南不推薦應(yīng)用抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播。但現(xiàn)已有抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播有效及對母嬰安全的證據(jù)；乙型肝炎疫苗首針及時接種率和全程接種率高的國家和地區(qū)要求WHO修訂圍生期預(yù)防的指導(dǎo)；流行病學(xué)和數(shù)學(xué)模型資料提示，單用新生兒乙型肝炎疫苗免疫，不足以達(dá)到2030年兒童HBsAg流行率為0.1%的目標(biāo)，對于高病毒載量的孕婦可能需要增加抗病毒預(yù)防。因此，WHO于2020年7月制訂了孕期抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播指南。
新生兒接受乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合免疫后，仍然有發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險：有研究表明，如僅用乙型肝炎疫苗與HBIG聯(lián)合免疫，HBV DNA水平較高、HBeAg陽性母親的新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險為20%（亞洲）和32%（非洲）；HBV DNA較低、HBeAg陰性母親的新生兒發(fā)生 HBV母嬰傳播的風(fēng)險為1%以下。
2018年全球乙型肝炎疫苗首針及時接種率為42%（非洲僅為4%），3針全程接種率為84%。如全球?qū)⒁倚透窝滓呙缡揍樇皶r接種和3針全程接種率提高至90%，未來10年，將減少1400萬例新生兒HBV感染；如在乙型肝炎疫苗首針及時接種率和3針全程接種率達(dá)到90%的基礎(chǔ)上，再加上對所有孕婦進(jìn)行HBsAg檢測和高HBV DNA載量的母親進(jìn)行替諾福韋酯（TDF）預(yù)防，未來10年，將再減少290萬~300萬例新生兒HBV感染。
WHO關(guān)于乙型肝炎疫苗免疫和孕婦檢測的現(xiàn)有推薦意見
2017年7月WHO乙型肝炎疫苗立場文件指出：① 所有嬰兒出生后應(yīng)盡快接種首針乙型肝炎疫苗，最好在24小時內(nèi)接種；② 出生24小時內(nèi)接種率應(yīng)作為完成免疫規(guī)劃的評價指標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)報告和監(jiān)測系統(tǒng)，提高首針接種率；③ 首針乙型肝炎疫苗接種后，應(yīng)再接種2或3針乙型肝炎疫苗，以完成乙型肝炎疫苗初免全程接種。
2017年2月及2019年11月WHO發(fā)布的HIV、HBV和HCV檢測指南指出：所有孕婦在孕期均應(yīng)檢測HIV、梅毒和HBsAg至少1次，盡早檢測（HIV：自2017年長期推薦；梅毒：長期推薦，中證據(jù)；HBsAg：強(qiáng)推薦，低證據(jù)）。
WHO《孕期抗病毒預(yù)防HBV母嬰傳播指南》新的推薦意見
WHO推薦，在所有新生兒接受3針乙型肝炎疫苗免疫（包括首針及時接種）的基礎(chǔ)上，檢測HBV感染為陽性（HBsAg陽性）、HBV DNA ≥ 5.3 log 10 IU/mL（≥ 200 000 IU/mL）的孕婦，從孕期28周至少至分娩接受TDF預(yù)防，以阻斷HBV母嬰傳播（有條件的推薦，中證據(jù)）。
WHO推薦，如產(chǎn)前無檢測HBV DNA條件，用 HBeAg檢測，確定TDF預(yù)防HBV母嬰傳播的資格（有條件推薦，中證據(jù)）。
為什么將孕婦抗病毒預(yù)防的HBV DNA閾值定為5.3 log10IU/mL ?
薈萃分析究表明，用乙型肝炎疫苗和HBIG聯(lián)合免疫，母親的HBV DNA水平< 5.3 log10IU/mL，嬰兒發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險為零，但母親HBV DNA水平≥ 5.3 log10IU/mL，新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險明顯增加，因此，將孕婦抗病毒預(yù)防的HBV DNA閾值定為≥ 5.3 log10IU/mL。
從孕期28周開始TDF抗病毒預(yù)防的證據(jù)：
有研究表明，從中位數(shù)孕期<28周、28周及>28周，開始應(yīng)用TDF抗病毒預(yù)防，新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播風(fēng)險的合并優(yōu)勢比（OR）相似，分別為0.10（95% CI：0.04~0.25）、0.24（95% CI：0.13~0.44）和0.09（95% CI：0.02~0.32）。中國有7項研究比較了孕中期和孕晚期抗病毒預(yù)防的效果，發(fā)現(xiàn)孕中期開始抗病毒的效果優(yōu)于孕晚期，但是，這些研究的觀察例數(shù)較少，并且多數(shù)是評價替比夫定（LdT）或拉米夫定（LAM），因此，本指南推薦從孕期28周開始TDF抗病毒預(yù)防。
在無HBV DNA檢測條件下，可用HBeAg檢測替代的依據(jù)：
應(yīng)用HBeAg檢測確定HBV DNA閾值≥5.3~6.2 log10IU/mL的靈敏度為88.2%（95% CI：83.9~91.5），特異度為92.6%（95% CI：90~94.5）。所以，在無HBV DNA檢測的條件下，可用HBeAg檢測替代，HBeAg陽性孕婦從孕期28周開始進(jìn)行TDF抗病毒預(yù)防。
《指南》總結(jié)了母嬰干預(yù)流程，包括根據(jù)母親健康狀況評估其治療資格，以預(yù)防HBV母嬰傳播，詳見圖1。
圖1. 預(yù)防HBV母嬰傳播的干預(yù)流程
小結(jié)：
所有新生兒至少接受3針乙型肝炎疫苗，包括出生后24小時內(nèi)及時接種1針乙型肝炎疫苗，可以預(yù)防85%的母嬰傳播；檢測孕婦HBsAg，結(jié)合診療和隨訪，如可能，給HBsAg和HBeAg雙陽性母親的嬰兒同時注射乙型肝炎疫苗和HBIG，可以預(yù)防>90%的HBV母嬰傳播，未來10年，應(yīng)用乙型肝炎疫苗及乙型肝炎疫苗與HBIG聯(lián)合免疫將減少1400萬例新生兒HBV感染；如果母親為高HBV DNA載量，在乙型肝炎疫苗與HBIG聯(lián)合免疫基礎(chǔ)上，再給予抗病毒預(yù)防，則阻斷HBV母嬰傳播的成功率幾乎達(dá)到100%，未來10年，將再減少290萬~300萬例新生兒HBV感染。
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（來源：《國際肝病》編輯部）返回搜狐，查看更多
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