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員工健康狀況登記表全集文檔.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 15:35

文檔簡介

1、員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔案。請您務必如實填寫該表。填表日期：年月日姓名出年日期性別崗位身高體重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“ 口”內(nèi)打，如否打X）吸煙：是口含口已戒口飲酒：是口否口二、目前患有何種慢性疾病：您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾??？疾病名稱確診時間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎？是口否口6、您時常后胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎？是口否口2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象？是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象？是口否口3、

2、有時您會流鼻血嗎？是口否口8、您常覺得消化不良嗎？是口否口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎？是口否口9、您是否常感到關節(jié)腫痛？是口否口5、您經(jīng)常咳嗽嗎？是否口 10 、你經(jīng)常失眠嗎？是否口四、目前有無長期服藥史（連續(xù)服藥3個月以上）否口是口服用何種藥物五、您對自身健康狀況是否了解：是口否口六、您的體檢次數(shù)：一年一次口半年一次口三個月一次口基本不參加口病史征詢1、您是否有高血壓、身血脂、糖尿??？含口是口患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否口有口您是否有冠心病、中風病史？含口是口患病年數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫瘢、高膽固醇、膽囊炎？否口有口2、您是否有鼻

3、炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾?。糠?口有口您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風濕性關節(jié)炎？否口有口您是否有尊麻疹反復發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否口有口您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底后變化的高度近視？否口有口3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中后可能導致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否口有口4、您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點？否口有口您是否有氣虛（虛弱無力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口有口您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎？否口有口您曾合受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象？否口有口5、是否曾患過下列傳染性疾?。阂倚透窝妆?/p>

4、面抗原陽性否口有口丙型肝炎抗體陽性否口有口肺結(jié)核否口有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否口有口水痘否口有口其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導致連續(xù)5天病休的，需向公司提供病史記錄）時間診斷醫(yī)院診斷結(jié)果康復情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調(diào)查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實情，所造成的相關責任和經(jīng)濟損失由本人自負。聲明人簽名（印章）：日期：健康狀況跟蹤時間跟蹤了解情況簽字/日期表6:開學前14天學生健康狀況登記表學生基本信息姓名班級年齡性另1J期間家庭成員是否被隔離醫(yī)學觀察/是否確診/是否疑似家長姓名聯(lián)系家庭住址所在小區(qū)（社區(qū)、街道、村）是否有確診

5、病例每日健康信息日期（月）體溫情況接觸對象情況外出情況是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（如有請?zhí)顚懖扇〉奶幚泶胧┤杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖杖占议L簽字監(jiān)護人：2年月日說明：i.體溫情況填寫：家中有體溫計的填寫檢測度數(shù)，無體溫計的填寫是否正常；.接觸對象情況是指：是否與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以及疫情重點地區(qū)（湖北、境外等地）人員有密切接觸；.家長務必對以上提供的健康信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，要擔由此帶來的全部法律責任。編號省市區(qū)街道健康狀況登記表姓名性別男女出生日期年月日民族身份證號碼文化程度職業(yè)婚姻狀況已婚口未婚離異口喪偶固定家庭

6、住址郵政編碼過敏史藥物口食物口其他血型口 A型 DB型口0型DAB型口RH陰性口其他特殊血型口不清楚睡眠良好口一般口易醒口多夢口失眠口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ;有無規(guī)律：口正常口秘結(jié) 口腹瀉口失禁小便：次 /d ;有無規(guī)律：口正常口夜尿潴留口失禁口遺尿生活事件喪偶（兩年之內(nèi)）口目前獨居口一年之內(nèi)住院治療口子女分家生活口其他體檢狀況口很少體檢口每年一次每年兩次每年三次及以上每年保健品方面花費口 500 及以下口 500-1999 口 2000-2999 口 3000-4999 口 5000-9999 口 10000 以上更關注哪一方面保健心腦血管口糖尿病口腸胃保養(yǎng)口肝

7、膽?zhàn)B護口骨骼關節(jié)養(yǎng)護口睡眠健康口減肥口內(nèi)分泌調(diào)節(jié)口抗衰老飲食習慣均衡口葷食為主口素食為主口嗜鹽口嗜油口嗜糖口其它常用約物備注文化程度職業(yè)電話電子郵件住址遺傳病史口圖血壓糖尿病口月中瘤其他護理查體體溫C脈搏下/分呼吸血壓體重Kg四肢活動皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著；水月中;皮疹; 潰瘍及疤痕淤點淤斑；皮卜結(jié)節(jié)或腫塊；蜘蛛痣；心理狀態(tài)開朗焦慮口憂愁恐懼口猜疑口壓抑口思念疾病態(tài)度明朗不，解止確不止確全身營養(yǎng)情況良好口中等口欠佳肥胖口消瘦口惡液質(zhì)生活習慣飲食喜：忌：睡眠良好口一般口易醒口多夢失眠口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ；后無規(guī)律：正常口秘結(jié) 口腹瀉口失禁小便：次/d ；后無規(guī) 律：口正?？谝鼓蜾罅艨谑Ы?口遺尿嗜好愛好：嗜好：腦血管疾病口缺血性卒中口腦出血口蛛網(wǎng)膜卜腔出血短暫性腦缺血發(fā)作口其它現(xiàn)心臟疾病心肌梗塞口心絞痛口冠狀動脈血運重建口充血性心力衰竭口心前區(qū)疼痛口其它存血管疾病口夾層動脈瘤口動脈閉塞性疾病其它健胃十二指腸潰瘍返流性食管炎口慢性胃炎康消化系統(tǒng)疾病潰瘍性結(jié)腸炎口肝炎口膽囊炎口膽石癥問脂肪肝口高脂血癥口痔瘡口具他題呼吸系統(tǒng)疾病 COPD 肺炎口支氣管炎口支氣管

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