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甲狀腺功能減退性心臟病

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月30日 15:19

本癥見于各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人的相對發(fā)病率高于年輕組，文獻報道年齡>65歲的老年人中，臨床甲減的患病率為1%～5%，另有5%～15%的人群伴亞臨床性甲減，其患病率隨年齡增長而增高，住院病人中患病率更高，女性患病率明顯高于男性，約為5∶1。國外統(tǒng)計，明顯的甲減癥在>65歲年齡組中發(fā)病率為2%～5%，女性多于男性，而輕癥或亞臨床型甲減在>65歲年齡組中占5%～14%，可見本癥在老年人中并非少見，加之起病多較緩慢，臨床癥狀又不典型，易導(dǎo)致漏診或誤診，應(yīng)提高警惕。

導(dǎo)致甲減的原因十分復(fù)雜，臨床上根據(jù)其起源，將甲減分為3類(表1)：因甲狀腺本身疾病引起的功能減退稱原發(fā)性甲減或甲狀腺性甲減，占甲減的90%～95%。緣于垂體及下丘腦病變的甲減系中樞性甲減或繼發(fā)性與三發(fā)性甲減。由TSH或甲狀腺激素抵抗所致者稱為受體性或周圍性甲減。在各型甲減中，成年型和幼年型甲減既可原發(fā)于甲狀腺本身病變，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦病變。呆小病則主要屬于原發(fā)性甲減。

符合下述4條者，可診斷為甲減性心臟?。?/p>

1.符合甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準。

2.心臟增大，心包積液、心力衰竭的表現(xiàn)和心電圖異常。

3.除外其他原因的心臟病。

4.經(jīng)甲狀腺激素替代治療后明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。

由于老年人甲減起病緩慢表現(xiàn)不典型，許多癥狀往往歸之于老年性改變而不加重視，心血管系統(tǒng)的改變又酷似心臟病、冠心病或高心病，故甚易誤診。因此對老年人尤其是女性，伴有原因不明的心臟擴大，心包積液及心電圖表現(xiàn)為QRS低電壓而心率不快者，均應(yīng)考慮有甲減性心臟病的可能，需做相應(yīng)檢查。

1.低甲狀腺激素綜合征的鑒別主要需與低于T3綜合征和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別。

2.甲減病因的鑒別即區(qū)別原發(fā)性、中樞性和周圍性甲減。

3.甲減與亞臨床甲減的鑒別主要根據(jù)FT3、FT4和TSH檢查結(jié)果確定。

4.甲減常見癥狀的鑒別主要包括水腫、貧血、高血壓、漿膜腔積液和肝功能異常等。

5.與其他系統(tǒng)疾病鑒別如青春期延遲、垂體性侏儒、腎病綜合征、冠心病和垂體瘤等。

1.常規(guī)治療

(1)甲狀腺素替代治療：目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變得以恢復(fù)，永久性甲減者需終身替代治療。甲狀腺激素制劑有干燥甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。國內(nèi)常用的是干燥甲狀腺粉(片)，源于家畜甲狀腺，其劑量標(biāo)準是測定碘含量來確定，不能真實反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差異較大，但其中主要以T4為主；最近已有進口左甲狀腺素(人工合成)供應(yīng)，作用溫和持久，是甲減替代治療最理想的制劑人工合成的L-T3，作用強，持續(xù)時間較短，因副作用較大故較少應(yīng)用。

(2)甲狀腺粉（片）：為國內(nèi)最常用的制劑，宜從小劑量開始，以免增加心臟負擔(dān)。每晨15～30mg，以后每2～3周緩慢遞增15～30mg/d，直至奏效，通常劑量為90～120mg/d。一般先有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等癥狀改善或消失。如在治療過程中出現(xiàn)心動過速、心律不齊、心絞痛、多汗和興奮等現(xiàn)象，宜減量或暫停，待上述癥狀消失后，再行調(diào)節(jié)。甲狀腺粉（片）的缺點是效價不穩(wěn)定，腸道內(nèi)吸收多少不一，作用發(fā)揮緩慢，優(yōu)點是價廉易得，容易保存。

(3)左甲狀腺素：劑型為50μg和100μg2種劑型，開始作用時間約4天，持續(xù)時間約10天。開始劑量為20～25μg，7～14天后增加25～50μg，其后每4周增加25～50μg，臨床癥狀緩解后維持其劑量長期應(yīng)用。維持劑量一般為每天100～200μg,，特別是作用長而穩(wěn)定，尤適合于慢性病。

2.心血管病變的治療

(1)心絞痛：可用硝酸甘油及其長效制劑對癥治療。老年病人中有嚴重心絞痛而甲減又未糾正，是治療上的難題。因為用甲狀腺素替代療法可加重心絞痛，而治療心絞痛常用的β-受體阻滯藥又可引起嚴重的竇性心動過緩。這些病人冠狀動脈造影?？砂l(fā)現(xiàn)嚴重病變，現(xiàn)可用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或在小劑量甲狀腺素治療下作冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后可用足量的甲狀腺素替代治療，而無再發(fā)心絞痛之慮。

(2)心力衰竭：可在應(yīng)用甲狀腺素替代治療的同時加用洋地黃制劑。洋地黃在體內(nèi)半衰期延長，加之心肌纖維黏液水腫，對洋地黃的反應(yīng)改變，故往往療效不佳又易中毒，需小量慎用。

(3)心包積液：因臨床癥狀不多明顯，極少發(fā)生心包填塞癥狀，且用甲狀腺素替代治療后大多數(shù)能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對填塞癥狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流術(shù)。

(4)高血壓：開始治療階段慎用降壓藥，據(jù)報道單用甲狀腺素治療可使1/3病人血壓恢復(fù)正常。在甲狀腺功能恢復(fù)正常后血壓仍高者，才考慮使用降壓藥治療。

未能及時進行診斷和治療者，可以多年病殘，最后可死于甲減性昏迷、感染或心臟并發(fā)癥。經(jīng)有效治療者，臨床癥狀能明顯改善，心臟病進步尤為顯著。治療1月后，心臟可明顯縮小，心電圖可在4～6周內(nèi)恢復(fù)正常。

并發(fā)心包積液常見。少數(shù)經(jīng)治療后心肌耗氧呈增加，反而誘發(fā)心絞痛，心肌梗死等。

老年甲減性心臟病,直接影響甲狀腺激素應(yīng)用，對預(yù)后不利。老年患者晚期除有甲減表現(xiàn)外，還有低體溫，昏迷甚至休克，病死率可達50%。

1.一級預(yù)防通過對各種病因的預(yù)防從而避免甲減的發(fā)生，其中包括預(yù)防橋本甲狀腺炎，避免缺碘或碘過多，Graves病的適量放射性碘治療，避免抗甲狀腺藥物過量，及其他可致甲減的藥物如對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮的長期過量應(yīng)用。近年來，胺碘酮治療老年人心律失常頗為常見，胺碘酮對甲狀腺功能有3方面作用：第一，是通過與細胞核內(nèi)甲狀腺受體結(jié)合以對抗甲狀腺素作用；第二，是抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，故長期用藥可致血清T3水平下降和一過性TSH升高；第三，是該藥含碘35%(按重量算)，在體內(nèi)代謝時產(chǎn)生大量的無機碘，導(dǎo)致甲狀腺有機碘化作用的抑制。服用該藥的病人，可能發(fā)生甲減(美國多見)，國內(nèi)也屢有報道，故對長期服用胺碘酮的老年病人，應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能。

2.二級預(yù)防即早發(fā)現(xiàn)，診斷患病老人，定期(半年至1年)體檢十分重要，尤其對接受放射性碘治療及服用抗甲狀腺藥物或服用對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、胺碘酮的高危老人，應(yīng)定期行甲狀腺功能測定(3個月至半年)。

3.三級預(yù)防對于診斷明確的老人，應(yīng)予以甲狀腺素替代治療，以減少病殘率及甲減性昏迷，心臟并發(fā)癥發(fā)生率。老年性甲減患者，如病程較長，則心臟表現(xiàn)甚為突出，發(fā)生率達70%～80%，除竇性心動過緩?fù)猓杏行呐K擴大，心包積液，心音遙遠，血壓增高，并發(fā)動脈粥樣硬化等，往往酷似高血壓、冠心病或心肌病，極易誤診，而導(dǎo)致治療不及時，有時危及生命，而一旦確診和及時治療，預(yù)后良好。

1. 血脂，血糖。

2. 甲狀腺功能檢查，如吸碘率、甲狀腺激素測定。

3. 胸部x線片，超聲心動圖，心電圖。

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