國家醫(yī)療保障局大力推進(jìn)DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革，旨在優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。然而，伴隨醫(yī)保支付方式的改革，患者在就醫(yī)過程中的多元化需求亟待滿足。此時，商業(yè)健康險作為補(bǔ)充保障的角色逐漸凸顯。

“商業(yè)健康險的春天來了。”鎂信健康總裁王潤東在2024保險家走進(jìn)中國國際進(jìn)口博覽會（以下簡稱“進(jìn)博會”）暨第58期保險熱點(diǎn)對話會中表示，由于DRG醫(yī)保改革的實(shí)施，未來商業(yè)健康險發(fā)展前景廣闊，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展是應(yīng)有之義。同時，一款好的商業(yè)醫(yī)療險不能只解決支付問題，更重要的是幫助患者解決醫(yī)療路徑問題。

醫(yī)療新需求釋放

DRG 醫(yī)保改革是一種全新的醫(yī)保支付方式，它依據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等多種因素，將患者分入不同的診斷組進(jìn)行管理。

在DRG/DIP支付體系下，醫(yī)保的支付范圍及報銷額度進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用。

“我國推行DRG醫(yī)保改革勢在必行?！蓖鯘櫀|表示，目前，DRG醫(yī)保改革政策正逐步推進(jìn)，為醫(yī)療體系帶來深刻變革。DRG 醫(yī)保改革帶來的積極影響包括控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒃鰪?qiáng)患者就醫(yī)獲得感等。

盡管DRG/DIP的核心在于醫(yī)保資源的合理配置，但這一支付方式也使得普通患者的就醫(yī)體驗(yàn)出現(xiàn)了亟待破解的新問題。

具體而言，DRG/DIP會對患者的個性化需求產(chǎn)生影響，特別是在重大疾病的治療方面，比如癌癥患者對靶向藥物、免疫療法等創(chuàng)新療法的需求。由于此類藥物價格高昂、使用條件復(fù)雜，醫(yī)保難以全部覆蓋，患者常常面臨費(fèi)用高昂、需求得不到滿足的局面。

不僅如此，支付效率和服務(wù)質(zhì)量也成為關(guān)注焦點(diǎn)。由于DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院需要在患者入院時即確定支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一些復(fù)雜病例和特殊需求的處理變得更為棘手。改革后，部分醫(yī)院為追求成本控制，或傾向于使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，限制了患者在醫(yī)療選擇上的靈活性，這也抑制了患者對高質(zhì)量治療資源的選擇自由。如此一來，患者對于醫(yī)保支付效率、服務(wù)質(zhì)量的關(guān)切進(jìn)一步提升。

商保支持尚存局限

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是我國織密社會保障網(wǎng)的重要舉措，而基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險是構(gòu)成這一體系的兩大支柱，各自發(fā)揮著重要作用。

在此背景下，商業(yè)健康險可以彌補(bǔ)國家醫(yī)保的不足，通過提供個性化保障來滿足患者的多層次需求。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，基本醫(yī)保的保障水平難以滿足部分患者的需求，商業(yè)健康險作為補(bǔ)充保障，為患者提供了更多選擇。

“在建立多層次醫(yī)療支付體系當(dāng)中，商業(yè)保險既是國家的期待和要求，同時也是產(chǎn)業(yè)的期待和要求?！辨V信健康首席產(chǎn)品官龔巧在會上表示，在國家政策的推動下，商業(yè)健康險被寄予厚望，期望其擴(kuò)大保障人群范圍，并將更多生物醫(yī)藥、先進(jìn)治療方案納入保障體系。

然而，商業(yè)健康險目前也面臨一系列制約發(fā)展的因素?！白龊蒙虡I(yè)健康險要從三個‘深’開始。首先是深入洞察。其次，深刻轉(zhuǎn)變。最后，深入融合?！碧垭U原董事長、大家保險集團(tuán)原總經(jīng)理徐敬惠在會上也表示，目前，不少保險公司已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，順應(yīng)健康險發(fā)展邏輯，但仍需要與健康管理相匹配，達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥深度融合。

此外，理賠流程復(fù)雜是商業(yè)保險面臨的一大挑戰(zhàn)，部分商業(yè)健康險仍采用“事后報銷”的模式。以上海醫(yī)保商保直賠服務(wù)為例，雖然讓保險理賠更加便捷，但是仍未較好地解決患者就醫(yī)時需要自掏費(fèi)用墊付這一情況。

在醫(yī)療健康服務(wù)的推進(jìn)過程中，商業(yè)健康險面臨的另一大挑戰(zhàn)則是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失和服務(wù)的后置化?，F(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一規(guī)范，各地醫(yī)院、醫(yī)生的資源和服務(wù)水平參差不齊，使得商業(yè)保險公司難以有效連接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。保險服務(wù)主要集中在理賠環(huán)節(jié)，對患者診療過程的前置服務(wù)較少，這種“后置化”限制了商業(yè)保險對就醫(yī)過程的真正參與。

“診療共識”走上臺前

面對醫(yī)保支付方式的改革和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失，商業(yè)健康險亟待圍繞“患者多元化用藥就診需求如何滿足”“多元支付機(jī)制下商業(yè)保險如何發(fā)揮對創(chuàng)新藥的支持作用”等問題給出解題思路。

要實(shí)現(xiàn)讓患者體驗(yàn)到真正意義上的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，首要途徑離不開制定商保的專屬診療共識。保險公司能夠確保不同病種的治療都符合一定的標(biāo)準(zhǔn)和流程，進(jìn)一步推動服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。據(jù)了解，為了解決這一問題，鎂信健康正在積極協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)療和商業(yè)健康險各方，提出《商業(yè)保險醫(yī)療及理賠臨床路徑共識》（以下簡稱《共識》）。

在北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會理事長李進(jìn)看來，DRG/DIP新政策對生物制藥企業(yè)的影響是負(fù)面的，醫(yī)院傾向于不采購新藥來承擔(dān)風(fēng)險，導(dǎo)致了惡性循環(huán)：醫(yī)保沒錢，醫(yī)生無措，患者無藥，商保迷途、藥企無為。近兩年中國藥企的創(chuàng)新產(chǎn)品都選擇向國外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象應(yīng)該引起我們高度的重視。面對藥企的困境，成功的方案之一是制定《共識》。

據(jù)介紹，《共識》以國家衛(wèi)健委的規(guī)范為基礎(chǔ)，以CSCO（中國臨床腫瘤學(xué)會）指南為依據(jù)，根據(jù)不同級別決定做什么樣的治療。

“只有規(guī)范才能讓病人活得長、活得好。創(chuàng)新支付方式也是基于這兩個基本原則。只有病人滿意，他們才會買保險。希望通過我們的努力，能夠讓大多數(shù)人都能用不同的保險產(chǎn)品來彌補(bǔ)醫(yī)保的空缺，實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展。我相信，這對保險業(yè)發(fā)展是極大的支持?！崩钸M(jìn)在會上表示，如果能與各個保險公司合作推動這件事，最終可以達(dá)到一個目標(biāo)：老百姓敢買，醫(yī)生敢用，商保敢賠。

進(jìn)一步來看，這一模式不僅可以減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也優(yōu)化了商保服務(wù)體驗(yàn)。在這一過程中，醫(yī)院和保險公司共同參與，通過實(shí)時交互的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)理賠的高效處理，大幅提高了理賠效率。這種服務(wù)前置化的模式為行業(yè)提供了借鑒，使得商保不再只是事后保障，而是真正融入患者的醫(yī)療過程。

需要關(guān)注的是，鎂信健康在多元支付創(chuàng)新上近期還推出了平臺級解決方案——在一碼直付平臺重磅上線“多元支付專區(qū)”。一碼直付提供了一個全面減輕用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的解決方案，極大豐富了患者的支付選擇。此外，平臺還可提供一鍵理賠服務(wù)，讓保險用戶的理賠過程變得前所未有的便捷。

“加速創(chuàng)新藥可及性，是目前醫(yī)藥行業(yè)最為關(guān)注的問題之一。無論是人等藥，還是藥等人，都直接影響患者的健康獲益，也影響創(chuàng)新藥的價值認(rèn)定和轉(zhuǎn)化?！辨V信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟表示，“期望通過多元支付平臺，把用戶需求合起來、把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚起來、用科技把效率提上來、最終幫助患者把費(fèi)用管起來，助力創(chuàng)新藥和醫(yī)療保障服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。”

相關(guān)知識

深化醫(yī)改劃重點(diǎn)， 如何讓醫(yī)療服務(wù)體系從有到優(yōu)
深化醫(yī)療保障制度改革意見出臺 互聯(lián)網(wǎng)健康公司迎機(jī)遇
數(shù)字化患者體驗(yàn)管理方案，改善醫(yī)療行業(yè)滿意度
安徽：提升醫(yī)療服務(wù)水平 改善患者就醫(yī)感受
智慧醫(yī)療服務(wù)窗口——如何使用技術(shù)提升醫(yī)療體驗(yàn)
健康險新價值：醫(yī)保數(shù)據(jù)的指數(shù)級創(chuàng)新革命
為商業(yè)健康保險開藥方！銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于我國商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議的報告》
AI 語音助手如何改變醫(yī)療保健行業(yè)
廣饒縣衛(wèi)生健康局深化改革提升服務(wù) 打造“健康廣饒”新篇章
深化醫(yī)改的“麗水之路”

網(wǎng)址: 深化醫(yī)保改革下，商業(yè)健康險如何提升患者就醫(yī)體驗(yàn)？ http://m.u1s5d6.cn/newsview929458.html