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患者精神反常，別忘了查查內(nèi)分泌原因......

病例回顧

可上下滑動

半年前，朋友推薦的一位病人來門診找我。患者中年女性，在某重點中學(xué)任教。據(jù)陪她來的愛人介紹：半年前，患者因職稱晉升失利引起情緒波動，她原本性格就比較內(nèi)向，經(jīng)過這次打擊，人變得愈發(fā)沉默寡言，每天除了上課，很少跟同事交流。漸漸地，家人發(fā)現(xiàn)她記憶力明顯下降，思維反應(yīng)遲鈍，干啥都提不起精神，情緒低落，老想睡覺，雖然飯量比以前小，但身體卻明顯發(fā)福，而且還格外怕冷，嗓音也有些嘶啞。家人懷疑她因為受刺激得了“抑郁癥”，于是帶她到某精神衛(wèi)生中心看病，接診醫(yī)生初步診斷是“反應(yīng)性抑郁癥”，并給她開了些抗抑郁藥物。服用了幾個月之后，病情仍不見好轉(zhuǎn)，最近連班都上不了了。

該患者發(fā)病前受過精神刺激，之后出現(xiàn)情緒波動及抑郁癥狀，病史似乎比較符合“反應(yīng)性抑郁癥”。但出于職業(yè)的敏感，她病史中的兩處細節(jié)——“怕冷”和“發(fā)胖”引起了我的警覺。進一步查體發(fā)現(xiàn)，患者脖子比一般人粗，觸診甲狀腺呈Ⅱ度腫大、質(zhì)韌。此外，患者顏面、唇舌及雙下肢都有明顯浮腫，手指按壓沒坑，屬于“非凹陷性水腫”，莫非是“甲狀腺功能減退癥”？隨后我讓患者化驗甲功五項（TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb），結(jié)果顯示：FT3、FT4降低，TSH、TPOAb、TGAb明顯升高，證實了我先前的判斷——“橋本病合并甲減”。

診斷明確后，我囑咐患者服用優(yōu)甲樂（左甲狀腺素片），治療兩個月之后，患者“抑郁”癥狀明顯改善，最終順利康復(fù)。

當(dāng)下，由于工作、學(xué)習(xí)及生活壓力大等原因，心理障礙及精神疾病的發(fā)病率增長迅猛，相比之下，人們對這類疾病認知和重視程度卻遠遠不夠?，F(xiàn)實生活中，很多人把精神異常完全歸之于精神心理性疾病，殊不知，許多器質(zhì)性疾病，如肝性腦病、肺性腦病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等同樣也可以導(dǎo)致精神異常，如果對此缺乏足夠的了解，特別是當(dāng)患者以精神癥狀作為突出表現(xiàn)時，就很容易被誤診或漏診。

下面，筆者重點談?wù)剝?nèi)分泌疾病所致的精神障礙。

一、內(nèi)分泌疾病為何會導(dǎo)致精神障礙？

內(nèi)分泌系統(tǒng)是調(diào)控人體生命活動的三大系統(tǒng)（注：另外兩個系統(tǒng)分別是神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)）之一，主要是通過分泌激素來調(diào)節(jié)人體的生理功能。越來越多的研究表明，內(nèi)分泌系統(tǒng)不僅對生理健康有重要影響，還與心理健康密切相關(guān)。內(nèi)分泌疾病所致精神障礙是指由內(nèi)分泌器官和腺體功能異常（亢進或減退）所導(dǎo)致的精神異常，屬于癥狀性精神病中的一種類型。

臨床上，內(nèi)分泌紊亂所致的軀體疾?。ㄈ缂卓核碌耐谎?、房顫等等）大家都比較熟悉，也比較重視，而對它引起的精神障礙人們往往認識不足，以至于當(dāng)這類患者出現(xiàn)精神癥狀時，常被當(dāng)作是單純的精神障礙，進而忽視了對原發(fā)病的診治。內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致精神障礙的病理機制尚不完全清楚，可能的機制有：

二、內(nèi)分泌疾病所致精神障礙有哪些特點？

1.患者除精神異常外，往往還有原發(fā)病的一些相關(guān)癥狀和體征。例如，甲減患者除了情緒低落、抑郁、嗜睡等精神癥狀外，還有全身乏力、畏寒怕冷、甲狀腺腫大、心跳減慢、黏液性水腫等低代謝的癥狀和體征。

2.實驗室檢查：存在相關(guān)激素水平增高或減低的實驗室證據(jù)。

3.內(nèi)分泌疾病所致的精神異常往往缺乏特異性，不同種類的疾病，也不論是“功能亢進”還是“功能減退”，都可以表現(xiàn)出相似的精神癥狀。例如，甲減患者往往有少言寡語、反應(yīng)遲鈍、抑郁呆滯、萎靡嗜睡等精神癥狀，而有些老年甲亢患者同樣也可有類似的臨床表現(xiàn)，臨床謂之“淡漠型甲亢”。

4.同一疾病在不同患者身上的表現(xiàn)可有明顯區(qū)別。以甲亢為例，某些老年人甲亢的癥狀與年輕人甲亢的癥狀，可以截然相反。

5.精神障礙與原發(fā)疾病嚴重程度存在平行關(guān)系，隨原發(fā)疾病的輕重而消長。

6.針對原發(fā)病治療后，患者精神癥狀可明顯好轉(zhuǎn)甚至痊愈。

三、如何診斷內(nèi)分泌性精神障礙？

1.患者有內(nèi)分泌疾病病史以及內(nèi)分泌功能紊亂（亢進或低下）的客觀證據(jù)；

2.內(nèi)分泌疾病發(fā)生在前，精神異常出現(xiàn)在后；

3.精神障礙的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸與內(nèi)分泌紊亂的嚴重程度顯著相關(guān)；

4.通過治療原發(fā)病，患者精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至痊愈。

四、哪些內(nèi)分泌疾病可致精神障礙？

許多內(nèi)分泌疾病可導(dǎo)致精神異常，現(xiàn)將臨床常見的十一種內(nèi)分泌疾病所致精神癥狀的特點及治療原則介紹如下：

1.甲狀腺功能亢進癥（甲亢）

1）疾病概述：甲亢是由于多種原因引起甲狀腺激素（T3、T4）分泌過多所導(dǎo)致的臨床綜合征，女性比男性多見，好發(fā)于20～30歲的女性。

2）精神癥狀特點：甲亢患者的精神癥狀通常表現(xiàn)為精神亢奮、急躁易怒、言語增多、容易激動、注意力渙散、煩躁失眠等等，少數(shù)嚴重者還可出現(xiàn)幻聽、幻視、被害妄想等精神病癥狀，易被誤診為“神經(jīng)衰弱”或“焦慮癥”，應(yīng)注意鑒別。

但也有部分老年甲亢患者的癥狀正好相反，主要表現(xiàn)為情緒低落、神情淡漠、寡言少語、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、嗜睡等，癥狀表現(xiàn)類似癡呆，臨床謂之“淡漠型甲亢”，容易被誤診為“老年抑郁癥”。

此外，當(dāng)患者在感染、創(chuàng)傷等誘因的作用下發(fā)生甲狀腺危象時，可出現(xiàn)焦躁、譫妄，嚴重時可陷入嗜睡或昏迷狀態(tài)。

3）相關(guān)檢查：甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體檢查

4）治療原則：積極控制甲亢，隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常，患者抑郁和焦慮癥狀多可隨之消失。

2.甲狀腺功能減退癥（甲減）

1）疾病概述：甲減是由于各種原因引起的甲狀腺素合成及分泌減少或生物效應(yīng)不足所致的一組臨床綜合征，兒童和成人均可發(fā)生，女性多見。

2）精神癥狀特點：成年人甲減起病隱匿，發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為怕冷、少汗、乏力、少言懶動、體重增加等。精神癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、注意力下降、反應(yīng)遲鈍、言語緩慢丶淡漠抑郁、嗜睡，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷?；杳猿０l(fā)生于冬季，多見于老年人，又稱“黏液水腫性昏迷”。

3）相關(guān)檢查：甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體檢查

4）治療原則：補充甲狀腺激素，糾正甲功異常后，患者抑郁癥狀一般可隨之緩解。對少數(shù)嚴重抑郁者可酌情配合SSRIs類抗抑郁劑治療。

3.甲狀旁腺功能亢進癥（甲旁亢）

1）疾病概述：是由甲狀旁腺腺瘤過量分泌甲狀旁腺激素（PTH）引起血清鈣磷的代謝紊亂。甲旁亢患者的精神癥狀多是由高鈣血癥所致。

2）精神癥狀特點：甲旁亢患者精神癥狀常見，患者可有情緒低落、畏懼退縮、缺乏主動性和易激惹等臨床表現(xiàn)，也可出現(xiàn)記憶減退和思維遲緩。當(dāng)發(fā)生甲狀旁腺危象時，患者可出現(xiàn)意識不清、幻覺、妄想和攻擊行為等異常表現(xiàn)?；颊哌€可反復(fù)抽搐、出現(xiàn)昏睡和昏迷。

3）相關(guān)檢查：甲狀旁腺激素（PTH）及血鈣、血磷測定，甲狀旁B超檢查等。

4）治療原則：手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤后，患者軀體和精神癥狀?？删徑猓謴?fù)的程度與血清鈣水平的下降相平行。

4.甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）

1）疾病概述：本病常常是由于在行甲狀腺切除術(shù)時，因切除或損傷甲狀旁腺而引起，偶為特發(fā)性。甲狀旁腺激素缺乏可造成血清鈣降低、血清磷增高及顱內(nèi)鈣化（如基底節(jié)鈣化）。

2）精神癥狀特點：甲旁減患者精神癥狀常見，患者可有焦慮、煩燥丶情緒不穩(wěn)定、易激惹、譫妄、癲癇樣發(fā)作、抑郁等癥狀。

3）相關(guān)檢查：甲狀旁腺激素（PTH）及血鈣、血磷測定，甲狀旁B超檢查等。

4）治療原則：補充鈣劑可改善患者的軀體及精神癥狀，對慢性認知功能損害也有效。

5.糖尿病

1）疾病概述：是由于胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致的以持續(xù)高血糖為主要特征的臨床綜合征。

2）精神癥狀特點：當(dāng)糖尿病發(fā)展到一定程度，合并腦血管病變時可導(dǎo)致腦供血不足，繼而出現(xiàn)精神萎靡、疲倦、注意力不集中、記憶力下降等。焦慮和抑郁也十分常見，特別是在血糖控制不良時，病理性情緒反過來又影響血糖的控制，導(dǎo)致惡性循環(huán)。當(dāng)患者在某些誘因（如感染、擅自停用胰島素等）的作用下，出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷時，可出現(xiàn)嗜睡、定向障礙、幻覺、譫妄、意識模糊和昏迷等。

3）相關(guān)檢查：血糖、血酮體、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)等。

4）治療原則：積極治療糖尿病，控制感染等誘因，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

6.低血糖

1）疾病概述：是由于各種原因?qū)е卵獫{葡萄糖低于正常的一種臨床現(xiàn)象。常見的原因有降糖藥物（或胰島素）應(yīng)用過量、進餐量太少或進餐時間延遲、運動量過大、特發(fā)性低血糖、胰島素瘤、胃腸手術(shù)、嚴重肝病等等。

2）精神癥狀特點：低血糖可興奮交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，引起焦慮、心悸、煩躁不安、易激惹、頭暈等癥狀；病情嚴重者可出現(xiàn)大腦缺糖癥狀，患者表現(xiàn)為精神錯亂、譫妄、幻覺、妄想及行為異常，最后可發(fā)展為抽搐或昏迷；長期反復(fù)低血糖發(fā)作可導(dǎo)致人格改變和智能減退，嚴重時可導(dǎo)致癡呆。

3）相關(guān)檢查：隨機血糖。

4）治療原則：低血糖發(fā)作時立即靜脈補充葡萄糖，同時注意糾正導(dǎo)致低血糖的各種可能誘因。

7.垂體前葉功能減退

1）疾病概述：是由于各種原因?qū)е孪俅贵w組織受損所致，其中，因分娩大出血引起的“垂體前葉功能減退”又稱為“席漢氏病”。

2）精神癥狀特點：此類患者常伴有精神障礙。早期的精神癥狀主要表現(xiàn)為無精打采、注意力渙散、記憶力下降和情緒不穩(wěn)；之后逐漸出現(xiàn)情感淡漠、興趣索然、反應(yīng)遲鈍、幻覺、妄想等。垂體危象時可迅速出現(xiàn)譫妄、昏迷。病程較長者可出現(xiàn)人格改變。

3）相關(guān)檢查：測定垂體六項（包括促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、促甲狀腺激素、卵泡刺激素、黃體生成素和催乳素）。

4）治療原則：根據(jù)激素缺乏的種類及程度，給予激素替代治療。

8.腎上腺皮質(zhì)功能減退

8.腎上腺皮質(zhì)功能減退

1）疾病概述：是一種由多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)激素（包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素）分泌不足的臨床綜合征。

2）精神癥狀特點：精神萎靡、情感淡漠、抑郁、疲乏無力、嗜睡、性欲減低和食欲不振；部分患者出現(xiàn)幻覺、妄想和智力減退；當(dāng)發(fā)生腎上腺危象時，患者可迅速出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為意識模糊、譫妄、昏迷等。

3）相關(guān)檢查：測定垂體六項、血皮質(zhì)醇、血鈉、血鉀等。

4）治療原則：采取腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，對原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時給予潑尼松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療，抑郁癥狀可選用SSRIs類抗抑郁藥，精神病性癥狀可選用安定（地西泮）等治療。

9.腎上腺皮質(zhì)功能亢進

1）疾病概述：腎上腺皮質(zhì)功能亢進是一種或數(shù)種腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致的綜合征。

2）精神癥狀特點：約半數(shù)以上的這類病人精神癥狀，主要表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、易激惹（因為小事大發(fā)雷霆）、煩躁、自卑、焦慮、抑郁和沮喪等。

3）相關(guān)檢查：測定垂體六項（包括促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、促甲狀腺激素、卵泡刺激素、黃體生成素和催乳素）、血皮質(zhì)醇、血鈉、血鉀等。

4）治療原則：針對原發(fā)病采取手術(shù)、放療或藥物治療。

10.嗜鉻細胞瘤

1）疾病概述：嗜鉻細胞瘤是一種源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可產(chǎn)生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素（統(tǒng)稱“兒茶酚胺”）。

2）精神癥狀特點：根據(jù)兒茶酚胺釋放的間斷性或持續(xù)性，可分為發(fā)作性或持續(xù)性高血壓及交感神經(jīng)興奮癥狀（心悸、臉紅、大汗、頭暈、手震顫及惡心、嘔吐等），此外，患者還可出現(xiàn)頭痛、失眠、煩躁、緊張焦慮、意識混濁等精神癥狀，有時需要與焦慮癥、抑郁、驚恐狀態(tài)等鑒別。

3）相關(guān)檢查：血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，腎上腺CT掃描等。

治療原則：手術(shù)切除腫瘤。

11.更年期綜合征

1）疾病概述：也就是圍絕經(jīng)期綜合癥，指的是婦女絕經(jīng)前出現(xiàn)的，因為性激素的波動或者減少所致的一系列軀體及精神心理的癥狀。

2）精神癥狀特點：表現(xiàn)為注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，比如容易激動，煩躁不安，焦慮，失眠多夢、情緒低落，精神抑郁，不能自我控制等，有時會出現(xiàn)記憶力減退的情況。

3）相關(guān)檢查：性激素六項［包括卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、催乳激素（PRL）］。

4）治療原則：治療原則包括心里疏導(dǎo)、中藥治療及雌激素（或雌、孕激素）補充治療。

臨床體會

1.內(nèi)分泌疾病的影響往往是全身性的，包括軀體和精神心理兩方面。例如，對產(chǎn)后抑郁癥患者，別忘了檢查甲功及垂體六項，以排除“產(chǎn)后甲狀腺炎”或“垂體前葉功能減退（如席漢氏綜合征）”所致的甲減。

2.當(dāng)臨床上遇到有精神癥狀的患者時，一定要注意先排除器質(zhì)性疾?。ㄈ缂卓骸⒓诇p等）的原因，而不可輕率地將之一律歸結(jié)為精神病，因為兩者的治療及預(yù)后完全不同。

3.當(dāng)臨床上高度懷疑是癥狀性精神病時，可以針對原發(fā)病采取試驗性治療，來反證之前的判斷。

4.“癥狀性精神病”患者應(yīng)以治療原發(fā)病為主，慎用抗精神病藥物。只有對精神癥狀特別嚴重的癥狀性精神病患者，方可酌情短期服用抗抑郁藥或抗精神病藥，但用藥劑量比真正的精神病患者要小得多，否則可能誘發(fā)昏迷。

征稿啟事

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