干貨|一份好的病歷這么寫(xiě)
導(dǎo)讀
分析病歷九大項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。
今年6月,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》,明確提出要加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)量控制。關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,打好基礎(chǔ)是關(guān)鍵,快來(lái)復(fù)習(xí)一下病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)吧。
一、主訴(癥狀+時(shí)間)
主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征+發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前,發(fā)病時(shí)限在后,通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如左側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)30分,就提示可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致,第一診斷要符合。
特殊病人可用診斷式體檢做主訴,如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院,可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月,第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。
二、現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括七要素:
1.起病情況(緩慢起病還是急性起病)與患病時(shí)間(生病多久了);
2.主要癥狀特點(diǎn)(包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解因素);
3.發(fā)作原因與誘因;
4.病情的發(fā)展與變化(按時(shí)間順序記錄,包括主要癥狀的發(fā)展與變化和其他相關(guān)癥狀的情況);
5.伴隨癥狀(相關(guān)醫(yī)院的入院記錄模板都有);
6.診斷、治療經(jīng)過(guò)(藥物名稱(chēng)、劑量、療效等);
7.患病以來(lái)的一般情況(精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況)。
主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
三、既往史
包括之前有哪些疾病,確診了多長(zhǎng)時(shí)間,病情控制情況,用了哪些藥物,藥物是怎么用的,如“高血壓病 病史5年,血壓最高達(dá)180/100mmHg,平素口服硝苯地平緩釋片, **mg日二次口服,未規(guī)律檢測(cè)血壓”這樣,重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。
四、查體
要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行,按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好。重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等。
頸抵抗感是否有,頸靜脈是否充盈,雙肺是否有啰音,心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo),胸部叩診是否有實(shí)變,腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況,重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音,腹壁是否有壓痛和反跳痛,是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。
五、輔助檢查
化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇,反對(duì)大檢查,也反對(duì)無(wú)檢查,總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。
六、病程記錄
病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄,重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě),病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與,不能只有一人參與。
即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣,對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改,如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄,腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄,外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間,爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。
術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn),會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū),如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。
七、診斷
診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行,要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷,如腎絞痛、急性尿潴留,第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。
八、醫(yī)囑
醫(yī)囑要有針對(duì)性,如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。
關(guān)鍵的變化和措施交代清楚。大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄,病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化,搶救要及時(shí),搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力,記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與,使病人及家屬滿意。
九、其他
(1)入院后的各種告知書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。
(2)死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng),只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),求得不斷提高,特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析,科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成,并由科主任審查和簽字。
(3)出院醫(yī)囑要具體,不能籠統(tǒng)寫(xiě),如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言,應(yīng)該有藥物的名稱(chēng)、數(shù)量、用法、時(shí)間,出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。
(4)任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄,即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。
(5)病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書(shū)寫(xiě),項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素,醫(yī)院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致,轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。
(6)各種簽名不能別人代寫(xiě),要醫(yī)生本人簽字。
(7)各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改,不能采用擦、挖等手段。
來(lái)源:登腦計(jì)劃,原文標(biāo)題《病案質(zhì)量:一份好的病歷怎么寫(xiě)》
【責(zé)任編輯:蘇夏】
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