一、什么是健康險(xiǎn)？

健康險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的、保證被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致傷害而形成的醫(yī)療費(fèi)用或損失時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。它補(bǔ)償?shù)氖潜槐ｋU(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所形成的支出增加或收入減少的經(jīng)濟(jì)損失。與其他人身保險(xiǎn)產(chǎn)品不同的是，健康保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)。

二、健康保險(xiǎn)有哪些種類？

醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。

醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型

（1）普通醫(yī)療保險(xiǎn)

（2）住院保險(xiǎn)

（3）手術(shù)保險(xiǎn)

（4）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款

（1）免賠額條款

免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過(guò)一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額，針對(duì)團(tuán)體投保而言。

（2）比例給付條款

或稱共保比例條款。在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。

比例給付，既可以按某一固定比例給付，也可按累進(jìn)比例給付。

（3）給付限額條款

一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。

疾病保險(xiǎn)

疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。

1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)

（1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn) 種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。

（2）疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。

（3）為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。

（4）保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。

（5）保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險(xiǎn)

重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。

（1）按保險(xiǎn)期間劃分

① 定期重大疾病保險(xiǎn)

② 終身重大疾病保險(xiǎn)

（2）按給付形態(tài)劃分

按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購(gòu)式選擇型五種。

收入保障保險(xiǎn)

收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

1. 收入保障保險(xiǎn)的含義

提供被保險(xiǎn)人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時(shí)所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)即是收入保障保險(xiǎn)。

收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式

收入保障保險(xiǎn)的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。

殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險(xiǎn)公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動(dòng)收入；②非勞動(dòng)收入；③殘疾期間的其它收入來(lái)源；④適用的所得稅率。

收入保障保險(xiǎn)除了在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)給付保險(xiǎn)金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險(xiǎn)金給付、未來(lái)增加保額給付、生活費(fèi)用調(diào)整給付、殘疾免繳保費(fèi)條款，以及移植手術(shù)保險(xiǎn)給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補(bǔ)充利益作為特殊條款通過(guò)繳納附加保費(fèi)的方式獲得。

（2）給付期限

給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間，可以是短期或長(zhǎng)期的，因此有短期失能及長(zhǎng)期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長(zhǎng)期補(bǔ)償則規(guī)定較長(zhǎng)的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險(xiǎn)人的收入。

（3）免責(zé)期間

又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開(kāi)始后無(wú)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。

2.殘疾的定義

殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。

（1）完全殘廢

完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來(lái)的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%~80%。

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險(xiǎn)人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險(xiǎn)人給付的將是全部殘廢給付的一部分。

部分殘廢給付=全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類型

收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類型。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，但早期的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。

典型長(zhǎng)期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：①吃；②沐??；③穿衣；④如廁；⑤移動(dòng)。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長(zhǎng)期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?dòng)，為解決這一矛盾，所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內(nèi)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇，同時(shí)也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天或者說(shuō)80天等多種免責(zé)期。免責(zé)期愈長(zhǎng)，保費(fèi)愈低。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)通常為平準(zhǔn)式，也有每年或每一期間固定上調(diào)保費(fèi)者，其年繳保費(fèi)因投保年齡、等待期間、保險(xiǎn)金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別。一般都有豁免保費(fèi)保障，即保險(xiǎn)人開(kāi)始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的60、90或180天起免繳保費(fèi)。

此外，所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保單都是保證續(xù)保的。

最后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還有不沒(méi)收價(jià)值條款規(guī)定。

三、健康保險(xiǎn)保什么？

健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任范圍包括：工資收入損失；業(yè)務(wù)利益損失；醫(yī)療費(fèi)用；殘疾補(bǔ)貼以及喪葬費(fèi)及遺屬生活補(bǔ)貼等。從總體上看，健康保險(xiǎn)承保的主要內(nèi)容可以分為兩大類，一類承保的是由于疾病、分娩等所致的醫(yī)療費(fèi)用支出損失，一般稱這種健康保險(xiǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)；另一類承保的是由于疾病或意外事故致殘所致的收入損失，如果被保險(xiǎn)人完全不能工作，則其收入損失是全部的；如果無(wú)法恢復(fù)所有工作，只能從事比原工作收入低的工作，那么收入損失是部分的，損失數(shù)額就是原收入與新收入的差額，一般稱這種健康保險(xiǎn)為殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。

我國(guó)健康保險(xiǎn)中的殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)較為少見(jiàn)，健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍主要包括：疾病、分娩、因分娩或疾病所致的殘疾和因分娩或疾病所致的死亡等四項(xiàng)。前兩項(xiàng)以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用損失為目的，屬單純的健康保險(xiǎn)。第三項(xiàng)除醫(yī)療費(fèi)用外，還補(bǔ)償被保險(xiǎn)人生活收入的損失，屬于殘疾保險(xiǎn)。第四項(xiàng)彌補(bǔ)喪葬費(fèi)用并給付遺屬生活費(fèi)用，類似以死亡為條件的人壽保險(xiǎn)。因此也有人說(shuō)健康保險(xiǎn)是一種綜合保險(xiǎn)。事實(shí)上，健康險(xiǎn)單獨(dú)承保的情況比較少，大多數(shù)時(shí)候都是作為人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)出現(xiàn)，即附加疾病保險(xiǎn)和附加分娩保險(xiǎn)。

四、健康保險(xiǎn)單額承保條件

健康保險(xiǎn)的承保條件一般比壽險(xiǎn)要嚴(yán)格，由于疾病是健康保險(xiǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)疾病產(chǎn)生的因素需要相當(dāng)嚴(yán)格的審查，一般是根據(jù)被保險(xiǎn)人的病歷來(lái)判斷，了解被保險(xiǎn)人身體的既往史、現(xiàn)病史，有時(shí)還需要了解被保險(xiǎn)人的家族病史。

另外還要對(duì)被保險(xiǎn)人所從事的職業(yè)及其居住的地理位置及生活方式也要進(jìn)行評(píng)估。在承保標(biāo)準(zhǔn)方面，一般有以下幾種規(guī)定：

（1）觀察期

由于僅僅依據(jù)以前的病歷難以判斷被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)患有某些疾病，為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險(xiǎn)人投保，有時(shí)要在保單中規(guī)定一個(gè)觀察期或稱免責(zé)期，觀察期一般為半年，被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)及收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保單才正式生效。

（2）次健體保單

對(duì)于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險(xiǎn)人，一般按照次健體保單來(lái)承保，這時(shí)可能采用的方法有兩種：一是提高保費(fèi)，二是重新規(guī)定承保范圍，比如將其某種疾病或某種保險(xiǎn)責(zé)任作為批注除外后才予以承保。

（3）特殊疾病保單

對(duì)于被保險(xiǎn)人所患的特殊疾病，保險(xiǎn)人制定出特種條款，以承保規(guī)定的特殊疾病。

五、怎樣選擇健康險(xiǎn)？

隨著生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的人將關(guān)注的目光投向了健康保險(xiǎn)。各家保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)種類繁多，主要包括疾病保險(xiǎn)、門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)以及各種津貼保險(xiǎn)。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，健康保險(xiǎn)絕不是一個(gè)短期行為。一份長(zhǎng)期穩(wěn)定的健康保障對(duì)每一個(gè)人都是很重要的，特別是那些肩負(fù)家庭生活重?fù)?dān)的中青年人士，更應(yīng)趁著年輕，為健康及早投資。

因此，購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，可首選重大疾病類的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品保障額度高，而且含有死亡保險(xiǎn)，具有理賠簡(jiǎn)便、交費(fèi)靈活等特點(diǎn)。如果您的家里有老人或小孩，那就更要多些防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，應(yīng)盡可能選擇一些能補(bǔ)償住院費(fèi)用和提供意外傷害醫(yī)療保障的產(chǎn)品。

在這里還要特別提醒女性朋友，如今，女性在社會(huì)中扮演著越來(lái)越重要的角色，精神壓力較之過(guò)去要大得多，一些婦科疾病的發(fā)病率也在不斷增長(zhǎng)。選擇一款女性疾病保險(xiǎn)，可以讓自己的生活多一份保障。

在選擇健康保險(xiǎn)時(shí)還要仔細(xì)分析自身享受保障的情況，如果已經(jīng)參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者是與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)發(fā)生沖突的津貼險(xiǎn)和特種疾病保險(xiǎn)。如果沒(méi)有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可投保一些包括門(mén)診、住院等在內(nèi)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，另外再考慮重大疾病或津貼類健康保險(xiǎn)，這樣就可以獲得一份全面的健康保障。

六、購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)需要注意哪些條款？

雖然健康保險(xiǎn)可以根據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)分為許多種類，比如根據(jù)保障范圍不同可以分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等具體險(xiǎn)種，但健康險(xiǎn)產(chǎn)品的一些特殊條款是一樣的，而且這些條款對(duì)投保人具有非常重要的意義。下面這些條款就屬于特殊條款，因此，通過(guò)筆者介紹，投保人一定要引起重視：

1.免賠額條款

該條款是健康保險(xiǎn)合同的常用條款，也是健康保險(xiǎn)合同區(qū)別于其他人身保險(xiǎn)合同的重要特征之一。該條款的基本內(nèi)容是，當(dāng)約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人須自己先支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，即保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)免賠額的部分進(jìn)行補(bǔ)償。

2.比例給付條款

比例給付條款又叫共保條款。它規(guī)定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)免賠額部分的，采用保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤r償辦法。一般而言，被保險(xiǎn)人自己需要承擔(dān)的自付比例一般為20%——30%，其余部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這樣的規(guī)定，是為了控制被保險(xiǎn)人在接受治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用總額。

3.給付限額條款

該條款針對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定了費(fèi)用或服務(wù)量的最高限額。限額以內(nèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)，限額以外的部分需要由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。

4.等待期條款

等待期條款又名觀察期條款。健康保險(xiǎn)合同基本上都設(shè)定了這項(xiàng)條款，旨在減少被保險(xiǎn)人的逆選擇，控制道德風(fēng)險(xiǎn)。該條款規(guī)定，在保險(xiǎn)單生效后的一段時(shí)間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出或?qū)е率杖霚p少，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。通常來(lái)說(shuō)，一年短期健康險(xiǎn)的等待期為31天，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的等待期為90-180天。

5.受益人條款

該條款規(guī)定，一般情況下健康保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本身，如果被保險(xiǎn)人死亡，其保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承，這一點(diǎn)與人身保險(xiǎn)下的其他保險(xiǎn)不同。

6.體檢條款

該條款要求被保險(xiǎn)人在提出索賠后，保險(xiǎn)人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人接受由保險(xiǎn)人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢，以便保險(xiǎn)人確認(rèn)索賠的有效性和具體賠付金額。該條款適用于疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。

七、購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)需要注意的八大細(xì)節(jié)分析

1.一定要具有保證續(xù)保功能。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是一年期的，即保險(xiǎn)期間是一年，一年結(jié)束后要重新投保（稱為續(xù)保）。市場(chǎng)上許多住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品都是不保證續(xù)保的，也就是說(shuō)，客戶在年輕、健康時(shí)每年續(xù)保都沒(méi)有問(wèn)題，但不管續(xù)保了多少年，哪怕是30年、50年，一旦生病，發(fā)生了賠付，則下一年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司就可能要求額外加收保費(fèi)，或者除外疾病，甚至拒保。

拒保是合法的。因?yàn)檫@是一年期的保險(xiǎn)。一年期滿保險(xiǎn)合同就結(jié)束了，下一年要繼續(xù)投保，就是開(kāi)始一個(gè)新的合同。保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人都可以互相選擇，雙方可以談條件，以什么樣的價(jià)格和什么樣的保障繼續(xù)合同，達(dá)不成一致意見(jiàn)就可以選擇不續(xù)保。因此，在開(kāi)始新合同之前，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是無(wú)可厚非的，保險(xiǎn)承保的都是不確定的風(fēng)險(xiǎn)，如果已經(jīng)確定了，就不是保險(xiǎn)，而是救濟(jì)了。

如果購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品具有保證續(xù)保功能，則在進(jìn)入保證續(xù)保以后，即使理賠了幾十萬(wàn)元，下一年仍然可以續(xù)保。也就是說(shuō)，一旦保險(xiǎn)公司同意被保險(xiǎn)人進(jìn)入保證續(xù)保狀態(tài)，則保險(xiǎn)公司就失去了選擇被保險(xiǎn)人的權(quán)利，而被保險(xiǎn)人仍然具有選擇保險(xiǎn)公司的權(quán)利，只要被保險(xiǎn)人要求續(xù)保，保險(xiǎn)公司就只能接受而別無(wú)選擇。

2.最好是定額給付型所謂“定額給付型”，是相對(duì)于費(fèi)用型來(lái)說(shuō)的。

費(fèi)用型險(xiǎn)種補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)是發(fā)票。賠付的金額只可能少于實(shí)際花費(fèi)。定額給付則是按照事前約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付，不管實(shí)際花費(fèi)了多少。因此，保險(xiǎn)公司的理賠金額完全可能高于實(shí)際的支出（當(dāng)然也可能更低）。高出部分可以用作營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車(chē)船費(fèi)、陪伴費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，以及享受單人病房、診治等更高級(jí)別和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。另外，定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)往往無(wú)需提供發(fā)票原件，手續(xù)簡(jiǎn)單，不容易有理賠糾紛。且與是否擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)都不沖突，可以是額外的保障。

大多數(shù)保險(xiǎn)公司規(guī)定，費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)只賠付社保規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，并且根據(jù)費(fèi)用補(bǔ)償原則，如果客戶已通過(guò)社?；蚱渌麢C(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，則保險(xiǎn)公司只報(bào)銷(xiāo)剩余的部分。

因此，購(gòu)買(mǎi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)，一定要搞清楚理賠時(shí)是否需要提供醫(yī)院原始發(fā)票。最好是不要發(fā)票的定額型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)已經(jīng)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)的人士更是如此。

3.最好是主險(xiǎn)。

如果我們購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)是附加險(xiǎn)，則往往要花費(fèi)非常昂貴的費(fèi)用去購(gòu)買(mǎi)一個(gè)額外的，甚至可能是自己完全不需要的“主險(xiǎn)”，即使沒(méi)有出現(xiàn)中途被拒保的情況，還可能出現(xiàn)主險(xiǎn)期滿或其他原因?qū)е轮麟U(xiǎn)失效，那時(shí)附加險(xiǎn)的保障也將不復(fù)存在。

4.最好是意外、疾病都保障。

市場(chǎng)上有的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，只對(duì)意外原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，有的只對(duì)疾病原因造成的住院才承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，有的是兩者都承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。所以，我們?cè)谫?gòu)買(mǎi)時(shí)一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。

5.盡量購(gòu)買(mǎi)最高檔次。

如果選擇較低檔次，好像省了一點(diǎn)小錢(qián)，但實(shí)際上卻吃了大虧。

6.購(gòu)買(mǎi)全部保險(xiǎn)責(zé)任。

如果我們少投保一項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際上少得不多，但賠付卻會(huì)少很多。因此，要盡可能選擇能夠包括我們老百姓最擔(dān)心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術(shù)”、“器官移植”、“重癥監(jiān)護(hù)病房”這5項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。

7.堅(jiān)持續(xù)保。

我們一定要改變“沒(méi)住院、沒(méi)得到賠付就不劃算”的觀念，要非常清楚自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的目的是什么？“是為了得到幾十萬(wàn)元的賠付嗎？如果得到了幾十萬(wàn)元的賠付，我們會(huì)是什么樣了？可能是腿也沒(méi)有了，胳膊也沒(méi)有了，腎也被換掉了。我們?cè)敢膺@樣嗎？當(dāng)然不愿意，我們希望買(mǎi)了保險(xiǎn)后一次病都不生，希望我們交的保險(xiǎn)費(fèi)都貢獻(xiàn)給別人。

8.如果萬(wàn)一當(dāng)?shù)刂荒苜I(mǎi)到費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，則最好選擇總額限制，而不是分項(xiàng)限制。

八、健康保險(xiǎn)合同中的利益要點(diǎn)概括

保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)利益，是人們投保的根本內(nèi)容，非常有必要做詳細(xì)的了解。畢竟投保手續(xù)比較復(fù)雜，在實(shí)際操作過(guò)程中，由于各種原因造成部分環(huán)節(jié)被忽略。下面就幾類典型產(chǎn)品中的保險(xiǎn)利益要點(diǎn)做些歸納，以備人們?cè)陂喿x合同時(shí)參考，不完善的地方請(qǐng)大家協(xié)助補(bǔ)充。

意外傷害保險(xiǎn)

1．意外傷害保險(xiǎn)，作為主險(xiǎn)是沒(méi)有醫(yī)療責(zé)任的。責(zé)任只局限在身故和殘疾，殘疾有七個(gè)級(jí)別，賠付是按照對(duì)應(yīng)的賠償比例。

2．意外傷害保險(xiǎn)沒(méi)有觀察期，但是有責(zé)任免除，責(zé)任免除要清楚。

重大疾病保險(xiǎn)

1．重大疾病保險(xiǎn)中一般都含有壽險(xiǎn)責(zé)任，壽險(xiǎn)賠付之后，保險(xiǎn)合同或終止或保額相應(yīng)減少，這點(diǎn)要明確。當(dāng)然，如果有產(chǎn)品是壽險(xiǎn)責(zé)任與重疾是累加賠付另當(dāng)別論。

2．觀察期必須明確。市場(chǎng)上，重大疾病保險(xiǎn)種類繁多，在觀察期上是有差異的。比如：有些產(chǎn)品規(guī)定疾病身故有觀察期，有些產(chǎn)品則沒(méi)有；重大疾病觀察期是90天、180天或者1年甚至2年。

3．責(zé)任免除。壽險(xiǎn)部分與重大疾病部分要區(qū)分。

4．保障的疾病種類以及定義。保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一了25種重大疾病的定義，需要了解一下合同中的疾病種類是多少，閱讀疾病的定義。

5．有些產(chǎn)品有增額功能，或者對(duì)合同約定特種疾病多給予補(bǔ)償，要明確。

醫(yī)療類產(chǎn)品

醫(yī)療類產(chǎn)品主要是住院費(fèi)用補(bǔ)償、住院津貼以及意外傷害醫(yī)療，另外細(xì)分的還有手術(shù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)鹊?，這里不一一闡述。醫(yī)療類產(chǎn)品，由于理賠的幾率很高，所以，在閱讀時(shí)一定要仔細(xì)。

1．保險(xiǎn)責(zé)任明確。要明確保險(xiǎn)金額是每次補(bǔ)償限額還是全年總計(jì)賠償限額。

2．報(bào)銷(xiāo)比例和住院津貼免賠天數(shù)。

3．明確觀察期。意外醫(yī)療是沒(méi)有觀察期的，但疾病引起的住院有觀察期。

4．責(zé)任免除。注意：醫(yī)療類責(zé)任免除項(xiàng)目要多些。

5．現(xiàn)在部分產(chǎn)品可以報(bào)銷(xiāo)社保外費(fèi)用，但要清楚詳細(xì)內(nèi)容和報(bào)銷(xiāo)比例、限額。

6．指定醫(yī)院的了解。

幾項(xiàng)注意：

1．四歲以下兒童，重大疾病和壽險(xiǎn)并非全額賠付，各家公司產(chǎn)品在這方面規(guī)定不一樣，詳細(xì)要參照條款。

2．分紅產(chǎn)品中分紅是不確定的，代理人做的計(jì)劃書(shū)只是演示，這點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)一下。即使是最低檔的紅利也不是保證的。分紅產(chǎn)品可以給客戶一個(gè)美好的預(yù)期，但絕對(duì)不是保證。

3．理賠需要提供的手續(xù)，這在條款中都會(huì)有，適當(dāng)做些了解。

4．萬(wàn)能和投資連結(jié)產(chǎn)品作為一種投資手段，注重長(zhǎng)期投資的時(shí)間價(jià)值，而不是短期暴利。這一點(diǎn)對(duì)投資連結(jié)產(chǎn)品尤其重要，避免人們因?yàn)槭芏唐谑袌?chǎng)波動(dòng)引發(fā)非理性的退保。

5.對(duì)于未成年人投保,在北京上海廣州深圳四大城市壽險(xiǎn)保額不得超過(guò)10萬(wàn),其他城市不超過(guò)5萬(wàn).如果投保金額超過(guò)限制，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)只能按上述限額賠償，超過(guò)部分退還保險(xiǎn)費(fèi)。

九、帶病投保健康險(xiǎn)哪些情況不拒賠？

第一種情況是，業(yè)務(wù)員明知被保險(xiǎn)人帶病，但出于其自身利益考慮仍促成保險(xiǎn)合同成立。

王先生于2006年11月7日因患肝病住院治療。在此之前，某人壽保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員謝某多次向其推銷(xiāo)保險(xiǎn)，住院后不久，謝某推銷(xiāo)保險(xiǎn)時(shí)王先生購(gòu)買(mǎi)了長(zhǎng)期壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限20年。一年后王先生因肝病去世。

保險(xiǎn)公司以王先生故意不履行告知義務(wù)為由，拒絕理賠。后訴至法院，經(jīng)審理查明，投保單簽字日期是2006年11月20日，且謝某在業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)中“是否見(jiàn)過(guò)被保險(xiǎn)人”一欄填了“是”，這說(shuō)明投保時(shí)謝某明知王先生患病，但未將此情況向保險(xiǎn)公司如實(shí)反映，從而使保險(xiǎn)公司通過(guò)核保。

謝某在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的行為是一種職務(wù)行為，代表了保險(xiǎn)公司，合同順利簽訂應(yīng)視為保險(xiǎn)公司接受了王先生的投保申請(qǐng)，法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任。

第二種情況是，保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行了體檢，但未查出投保人有病。

李某于2000年12月為女兒琦琦購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病保險(xiǎn)，2001年3月琦琦因先天性心臟病發(fā)作搶救無(wú)效身亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為李某的女兒在投保時(shí)患有先天性心臟病，李某事先一定知道此事，卻未如實(shí)告知，因而拒賠。李某則認(rèn)為，在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，保險(xiǎn)公司的核保人員將女兒帶到了定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，整個(gè)過(guò)程都是按保險(xiǎn)公司規(guī)定程序進(jìn)行的，并不存在欺詐和作弊的可能。而且，女兒生前也沒(méi)有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道她患有先天性心臟病，保險(xiǎn)公司稱未履行如實(shí)告知義務(wù)并無(wú)道理。

法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司主張李某知道女兒患病，應(yīng)提供證據(jù)，但保險(xiǎn)公司未能提供。從醫(yī)學(xué)理論上說(shuō)，幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀，被保險(xiǎn)人投保前在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院按照規(guī)定程序進(jìn)行了體檢，因體檢偏差導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

第三種情況是，所謂的“病”并未列示在“投保單”所詢問(wèn)事項(xiàng)中。

2005年8月，持有壽險(xiǎn)保單的周某因病住院經(jīng)搶救無(wú)效而身亡。其女趙某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司以周某沒(méi)有履行告知義務(wù)為由拒絕賠償，因?yàn)橹苣扯嗄昵凹椿加凶陨砻庖咝匀苎载氀?/p>

趙某稱其母親在投保時(shí)，已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)投保單上列明的告知事項(xiàng)均進(jìn)行了填寫(xiě)。法院最終認(rèn)定，雖然周某投保前已患病，但該病不屬于投保單上告知事項(xiàng)列明的病因，保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)合同的一個(gè)重要原則是最大誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)公司“輕核保、重核賠”，甚至在發(fā)生保險(xiǎn)事故后才全面調(diào)查被保險(xiǎn)人在各個(gè)醫(yī)院的住院記錄進(jìn)行“二次核?！?，并不符合誠(chéng)信原則。被保險(xiǎn)人同樣要誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)告知病史，不可抱有僥幸心理，否則必會(huì)得不償失。

十、健康保險(xiǎn)如何理賠？

從理賠給付的角度看，各保險(xiǎn)公司一般開(kāi)辦的健康險(xiǎn)主要有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型和醫(yī)療補(bǔ)貼型兩類。由于這兩類險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任和理賠給付方式不同，因此，客戶出險(xiǎn)后來(lái)保險(xiǎn)公司辦理賠給付應(yīng)該注意的問(wèn)題也有區(qū)別：

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型：即是指對(duì)實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按條款約定進(jìn)行的理算賠付，如太平洋保險(xiǎn)公司的附加(98)住院醫(yī)療，首先需要提供齊全必要的單證：原始病歷、出院小結(jié)、住院發(fā)票收據(jù)、住院費(fèi)用清單(包括用藥清單和其他治療費(fèi)用清單)、保險(xiǎn)單原件、身份證明。 此外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型的保險(xiǎn)理賠給付是補(bǔ)償型保險(xiǎn)給付，如被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)理賠前，已在單位或其他保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)了部分醫(yī)療費(fèi)用，那么，已報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用在理算時(shí)就予剔除。

醫(yī)療補(bǔ)貼型：是指對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療事實(shí)給予一定金額的補(bǔ)貼，不受實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用限制，如世紀(jì)泰康住院醫(yī)療（津貼型），此兩個(gè)險(xiǎn)種均是按實(shí)際住院天數(shù)進(jìn)行賠付。理賠時(shí)除需要提供必要的單證外，每日住院的事實(shí)必須清楚，如在住院期間私自外出、或治療已經(jīng)結(jié)束而不出院的，在理賠時(shí)不能認(rèn)可。

十一、健康保險(xiǎn)介紹。

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