孫厚義，鄭愷，張韋成，李寧，張連方，周軍，徐耀增，李榮群

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科（江蘇蘇州  215000）

通信作者：徐耀增，Email：xuyaozeng@163.com；李榮群，Email：lrqszszj188@163.com

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)；下肢力線；早期療效

引用本文：孫厚義, 鄭愷, 張韋成, 等. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的近期療效. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2021, 35(10): 1273-1280. doi: 10.7507/1002-1892.202102070

 摘　要

目的    通過與傳統(tǒng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）比較，探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助TKA 的早期療效。

方法    回顧分析 2017 年 10 月—2018 年 7 月于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)下行初次 TKA 的 44 例（50膝）患者（導(dǎo)航組）臨床資料，并與同期行傳統(tǒng) TKA 的 45 例（50 膝）患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病變類型、側(cè)別、病程、骨關(guān)節(jié)炎 Kellgren-Lawrence 分級(jí)以及術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）偏移等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者采用 HSS 評(píng)分、ROM、關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分（FJS-12）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，單側(cè)患者同時(shí)行術(shù)后計(jì)時(shí)起走測(cè)試、簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試（SPPB）。于術(shù)后 1 d X 線片測(cè)量 HKA、機(jī)械軸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、機(jī)械軸脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA）、矢狀面股骨組件角（sagittal femoral component angle，sFCA），矢狀面脛骨組件角（sagittal tibial component angle，sTCA），計(jì)算上述指標(biāo)與目標(biāo)值差值（指標(biāo)偏移）；測(cè)量膝關(guān)節(jié)線匯聚角（joint line convergence angle，JLCA）。

結(jié)果    兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 27～40 個(gè)月，平均 33.6 個(gè)月。兩組各 1 例術(shù)后發(fā)生脛后靜脈血栓形成，對(duì)照組 1 例發(fā)生膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹。兩組術(shù)后 HSS 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高（P<0.05）；術(shù)后 1、2 年導(dǎo)航組 HSS 評(píng)分以及 2 年時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM 及 FJS-12 評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后 7 d 兩組計(jì)時(shí)起走測(cè)試及 SPPB 結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后 2 年，導(dǎo)航組計(jì)時(shí)起走測(cè)試較對(duì)照組縮短（t=–2.226，P=0.029），SPPB 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.429，P=0.669）。術(shù)后 1 d X 線片測(cè)量示導(dǎo)航組 HKA 偏移小于對(duì)照組（t=–7.392，P=0.000）；其中導(dǎo)航組 50 膝（100%）HKA 偏移均≤3°、對(duì)照組 36 膝（72%）≤3°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.279，P=0.000）。導(dǎo)航組 mLDFA 偏移、mMPTA 偏移、sFCA 偏移、sTCA 偏移及 JLCA 均小于對(duì)照組（P<0.05）。

結(jié)論    與傳統(tǒng) TKA 相比，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助 TKA 的假體植入位置和下肢力線重建更精確，可獲得更好的早期療效；但存在一定學(xué)習(xí)曲線，應(yīng)用早期手術(shù)時(shí)間與切口長(zhǎng)度均延長(zhǎng)。

正　文

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是目前治療各類終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，但是也存在手術(shù)失敗和翻修風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，這主要與冠狀面力線不良、假體位置不佳及軟組織失衡相關(guān)[4-5]。因此，TKA 術(shù)中需準(zhǔn)確截骨、松解軟組織及植入假體。傳統(tǒng) TKA 術(shù)中主要采用徒手定位方式，過分依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，存在操作精準(zhǔn)度及可重復(fù)性不足的問題。為了提升手術(shù)操作準(zhǔn)確性，各類計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)以及機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生[6]。有研究表明，相比傳統(tǒng) TKA，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)明顯提高了 TKA 冠狀面力線重建精確度，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及假體使用壽命也產(chǎn)生了積極影響[7-8]。但也有研究顯示計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)的應(yīng)用不僅增加了時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本[9]，也未顯著改善假體位置準(zhǔn)確性或降低翻修率[10]。2017 年我院開始在 TKA 術(shù)中采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)，現(xiàn)回顧分析 2017 年 10 月—2018 年 7 月在該系統(tǒng)輔助下完成初次 TKA 的患者臨床資料，并與同期采用傳統(tǒng)術(shù)式行初次 TKA 患者進(jìn)行比較，進(jìn)一步明確計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)用于 TKA 的價(jià)值。報(bào)告如下。

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臨 床 資 料

1.1    患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；② 初次 TKA，采用傳統(tǒng)術(shù)式或聯(lián)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)；③ 由同一主刀醫(yī)生及治療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)及圍術(shù)期管理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有或術(shù)后罹患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎?因髖、踝關(guān)節(jié)病變及外傷等因素致術(shù)后無法完成正常功能鍛煉者；③ 有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

2017 年 10 月—2018 年 7 月，共 89 例（100 膝）患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。其中，44 例（50 膝） TKA 術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)（導(dǎo)航組），45例（50 膝）采用傳統(tǒng) TKA（對(duì)照組）。

1.2    一般資料

導(dǎo)航組：男 8 例（8 膝），女 36 例（42 膝）；年齡 54～83 歲，平均 68.8 歲。身體質(zhì)量指數(shù)為 20～30 kg/m2，平均 23.2 kg/m2。單膝 38 例，其中左膝18 例、右膝 20 例；雙膝 6 例。骨關(guān)節(jié)炎 40 例（46膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4 例（4 膝）。病程 7～120 個(gè)月，中位數(shù) 33.0 個(gè)月。Kellgren-Lawrence 分級(jí)：Ⅲ級(jí) 31 膝，Ⅳ級(jí) 19 膝。

對(duì)照組：男 6 例（7 膝），女 39 例（43 膝）；年齡 53～78 歲，平均 67.2 歲。身體質(zhì)量指數(shù)為 20～28 kg/m2，平均 23.9 kg/m2。單膝 40 例，其中左膝20 例、右膝 20 例；雙膝 5 例。骨關(guān)節(jié)炎 39 例（44膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6 例（6 膝）。病程 6～144 個(gè)月，中位數(shù) 33.5 個(gè)月。Kellgren-Lawrence 分級(jí)：Ⅲ級(jí) 32 膝，Ⅳ級(jí) 18 膝。

兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病變類型、側(cè)別、病程、骨關(guān)節(jié)炎 Kellgren-Lawrence 分級(jí)以及術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）偏移等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表 1 ~ 3。 

1.3    手術(shù)方法

兩組患者均于全麻下取仰臥位，于患側(cè)下肢上止血帶后手術(shù)。以冠狀面±3° 機(jī)械軸力線、脛骨平臺(tái)與股骨髁假體垂直機(jī)械軸、脛骨平臺(tái) 3° 后傾為目標(biāo)假體位置。兩組雙膝患者均為同期手術(shù)。

導(dǎo)航組：采用基于紅外信號(hào)原理的非圖像依賴型導(dǎo)航系統(tǒng) OrthoPilot（Aesculap 公司，德國(guó)），術(shù)中全程使用止血帶。術(shù)前將導(dǎo)航主機(jī)固定于合適位置并填入手術(shù)基本信息。術(shù)中取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)后，借助信號(hào)反射球依次完成股骨內(nèi)后髁、外后髁、爬坡點(diǎn)、脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)參考點(diǎn)以及膝、踝、髖關(guān)節(jié)中心注冊(cè)。注冊(cè)完成后計(jì)算機(jī)即可依據(jù)注冊(cè)標(biāo)記點(diǎn)完成建模，并獲得即刻下肢機(jī)械軸內(nèi)、外翻與屈曲畸形等原始數(shù)據(jù)。手持連有反射球的截骨導(dǎo)板及驗(yàn)證模塊完成脛骨平臺(tái)截骨與驗(yàn)證。使用撐開器完成伸直位和屈曲位關(guān)節(jié)間隙測(cè)量后，術(shù)者在導(dǎo)航屏幕提示下完成股骨截骨規(guī)劃；在內(nèi)、外翻畸形角度>5° 時(shí)需進(jìn)一步松解軟組織，再次測(cè)量伸直位和屈曲位關(guān)節(jié)間隙并進(jìn)行規(guī)劃。按照規(guī)劃結(jié)果固定截骨導(dǎo)板截骨并軟組織松解。術(shù)中脛骨平臺(tái)冠狀位、矢狀位截骨角度及截骨量等關(guān)鍵參數(shù)均由導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋，分別精確至 1°、1 mm。截骨后安裝假體試模，于自然伸直位觀察冠狀面力線，分別在膝關(guān)節(jié)伸直位、屈曲 45° 位、屈曲 90° 位施加內(nèi)、外翻應(yīng)力以判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，被動(dòng)屈、伸膝關(guān)節(jié)測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度和髕骨軌跡。必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)整假體及墊片型號(hào)、軟組織松解、截骨面微調(diào)等；綜合判斷基本符合術(shù)中規(guī)劃后植入假體，關(guān)閉切口。見圖 1。

圖 1     計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助 TKA 操作示意圖     a. 完成注冊(cè)后于自然伸直位獲得患者初始冠狀位力線與屈曲畸形角度數(shù)據(jù)；b. 脛骨平臺(tái)截骨規(guī)劃，按照目標(biāo)參數(shù)在導(dǎo)航反饋輔助下固定截骨導(dǎo)板；c. 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量與錄入；d. 股骨遠(yuǎn)端截骨規(guī)劃，獲得內(nèi)、外側(cè)平衡的屈伸關(guān)節(jié)間隙和目標(biāo)冠狀面力線；e. 股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)板固定；f. 假體安裝完成后的冠狀面力線記錄

對(duì)照組：手術(shù)入路選擇與關(guān)節(jié)顯露步驟與導(dǎo)航組相同，術(shù)中全程使用止血帶。脛骨側(cè)截骨導(dǎo)板固定借助髓外定位桿，以脛骨平臺(tái)內(nèi)/外翻 0°、后傾3° 為目標(biāo)位置。股骨側(cè)采取髓內(nèi)定位法，髁間窩前部鉆通髓腔后插入髓內(nèi)導(dǎo)向器，術(shù)者根據(jù)患者畸形程度選擇恰當(dāng)外翻及外旋角度固定截骨導(dǎo)板，并視情況行軟組織松解。假體植入后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性，力線桿驗(yàn)證冠狀面力線。

1.4    圍術(shù)期處理

兩組圍術(shù)期管理方法一致，參考《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[11]。術(shù)后第 2 天在康復(fù)師指導(dǎo)下開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5    療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1    臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)　記錄手術(shù)時(shí)間（雙側(cè)TKA 分別計(jì)時(shí)）、切口長(zhǎng)度、術(shù)前與手術(shù)次日血紅蛋白差值、術(shù)后住院時(shí)間（分為單、雙側(cè)患者），以及有無早期感染、血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者采用 HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié) ROM、關(guān)節(jié)遺忘評(píng)分（FJS-12）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，單側(cè)患者同時(shí)行術(shù)后計(jì)時(shí)起走測(cè)試、簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試（SPPB）[12]。

1.5.2    影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)　攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位以及站立位雙下肢全長(zhǎng) X 線片。于術(shù)前及術(shù)后 1 d 測(cè)量HKA，計(jì)算其與相對(duì)目標(biāo)值（180°）的差值，并取絕對(duì)值（HKA 偏移），以評(píng)價(jià) TKA 術(shù)后冠狀面力線重建精準(zhǔn)度；術(shù)后 1 d 測(cè)量機(jī)械軸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、機(jī)械軸脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA）、矢狀面股骨組件角（sagittal femoral component angle，sFCA）、矢狀面脛骨組件角（sagittal tibial component angle，sTCA）及膝關(guān)節(jié)線匯聚角（joint line convergence angle， JLCA），計(jì)算 mLDFA、mMPTA、sFCA 與目標(biāo)值（90°）的差值以及 sTCA 與目標(biāo)值（87°）的差值，取其絕對(duì)值（各指標(biāo)偏移）評(píng)價(jià)假體冠狀面及矢狀面位置。

1.6    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，ROM、FJS-12 評(píng)分、計(jì)時(shí)起走測(cè)試組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；HSS 評(píng)分組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若不滿足球形檢驗(yàn)，采用 Greenhouse-Geisser 法進(jìn)行校正，同一組別不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用 Bonferroni法，同一時(shí)間點(diǎn)不同組別間比較采用多因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

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結(jié)　果

2.1    臨床療效評(píng)價(jià)

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生重要神經(jīng)、血管損傷。兩組切口均Ⅰ期愈合。導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 4。

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 27～40 個(gè)月，平均 33.6 個(gè)月。兩組各 1 例術(shù)后發(fā)生脛后靜脈血栓形成，予以抗凝保守治療后血栓消失；對(duì)照組 1 例術(shù)后 1 個(gè)月發(fā)生膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，予消腫、康復(fù)理療后好轉(zhuǎn)。兩組均無關(guān)節(jié)感染及假體松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均明顯改善。其中，兩組 HSS 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高（P<0.05）；術(shù)后 1、2 年導(dǎo)航組 HSS 評(píng)分以及 2 年時(shí)膝關(guān)節(jié) ROM 及 FJS-12 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1及圖 2、3。兩組單側(cè)患者術(shù)后 7 d 計(jì)時(shí)起走測(cè)試及 SPPB 結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后 2 年，導(dǎo)航組計(jì)時(shí)起走測(cè)試較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=–2.226，P=0.029）；SPPB 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.429，P=0.669）。見表 2。

圖 2     兩組術(shù)后 HSS 評(píng)分變化趨勢(shì)

圖 3     導(dǎo)航組患者，女，69 歲，右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形     a. 術(shù)前患肢全長(zhǎng)及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；b. 術(shù)后 1 d 患肢全長(zhǎng) X 線片示下肢力線滿意；c. 術(shù)后 3 年膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；d. 術(shù)后 3 年站立位雙下肢外觀及仰臥位膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直、屈曲活動(dòng)度

2.2    影像學(xué)觀測(cè)結(jié)果

X 線片測(cè)量顯示，導(dǎo)航組 TKA 術(shù)后 1 d HKA偏移小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?7.392，P= 0.000）；其中導(dǎo)航組 50 膝（100%）HKA 偏移均≤3°，對(duì)照組 36 膝（72%）≤3°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.279，P=0.000）。導(dǎo)航組 mLDFA 偏移、 mMPTA 偏移、sFCA 偏移、sTCA 偏移及 JLCA 均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。影像學(xué)復(fù)查示隨訪期間假體無松動(dòng)、脫位、骨溶解等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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討　論

研究表明，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)在 TKA 下肢力線重建精準(zhǔn)度和可重復(fù)性方面優(yōu)勢(shì)顯著[6, 13-14]。本研究導(dǎo)航組術(shù)后力線偏移程度亦優(yōu)于對(duì)照組，并且力線重建均在安全范圍內(nèi)；在脛骨平臺(tái)與股骨髁假體植入的冠狀面及矢狀面位置方面也得到了類似結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在 TKA 力線重建和假體植入操作方面的優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為上述優(yōu)勢(shì)首先得益于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)的注冊(cè)精確度。該系統(tǒng)機(jī)械軸的測(cè)量是基于實(shí)際髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所測(cè)得的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中心，而傳統(tǒng)術(shù)式是基于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與解剖標(biāo)記。此外，術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)能實(shí)時(shí)反饋力線、截骨量及關(guān)節(jié)間隙等，術(shù)者可參考這些信息完成關(guān)鍵的截骨和間隙平衡操作；脛骨平臺(tái)與股骨遠(yuǎn)端截骨后可借助傳統(tǒng)力線桿進(jìn)行雙重驗(yàn)證，進(jìn)一步保證了截骨和力線的準(zhǔn)確度。而傳統(tǒng) TKA 術(shù)中髓內(nèi)、髓外定位更依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，截骨量及假體位置等難以達(dá)到精準(zhǔn)量化，并且無法前瞻性預(yù)測(cè)截骨后間隙情況，因此影響了假體植入的精準(zhǔn)度。本研究對(duì)照組 28% 患者術(shù)后 HKA偏移超過 3°，但基本控制在可以接受范圍（±5°），未出現(xiàn)因力線不良導(dǎo)致的早期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步隨訪。

TKA 下肢力線一直是國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，大多數(shù)學(xué)者贊同置換術(shù)中將中立位冠狀面力線（即 HKA 180°）定為目標(biāo)力線[15]。但有研究結(jié)果顯示中立位力線并不能改善 TKA 遠(yuǎn)期療效，如 Vanlommel 等[16]報(bào)道對(duì)于合并膝內(nèi)翻患者，與 TKA 術(shù)中矯正至中立位力線相比，術(shù)后殘留輕度內(nèi)翻能獲得更好療效。除了機(jī)械軸力線，有學(xué)者選用解剖軸力線或運(yùn)動(dòng)軸力線，以及基于機(jī)械軸和運(yùn)動(dòng)軸力線衍生而來的調(diào)整機(jī)械軸力線以及有限運(yùn)動(dòng)軸力線等[17]?？紤]到術(shù)后機(jī)械軸力線內(nèi)翻或外翻可能帶來的負(fù)重失衡相關(guān)并發(fā)癥[18-19]，我們將目標(biāo)冠狀面力線均設(shè)定為機(jī)械軸 0°，同時(shí)設(shè)定±3°為目標(biāo)范圍、±5° 為可接受安全范圍，以期將力線偏移所致的間隙失衡以及假體失效風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

TKA 術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)主要包括疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、僵硬等方面[20]。TKA 術(shù)后恢復(fù)良好關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵是獲得維持人工關(guān)節(jié)平衡的屈伸和內(nèi)外側(cè)間隙、合適的軟組織張力[21]。本研究采用的基于紅外線原理的 OrthoPilot 導(dǎo)航系統(tǒng)允許術(shù)者以間隙平衡理念完成 TKA 操作，術(shù)后隨訪顯示導(dǎo)航組 HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié) ROM 及 FJS-12 評(píng)分均高于對(duì)照組，其中 FJS-12 評(píng)分結(jié)果基本接近美國(guó)民眾總體分值[22]。由于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用時(shí)間尚短，有關(guān)假體遠(yuǎn)期生存率的報(bào)道較少。根據(jù)澳大利亞國(guó)家關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)的 9 年翻修率隨訪結(jié)果，65 歲以下患者中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助 TKA 術(shù)后因松動(dòng)導(dǎo)致的翻修風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng) TKA[23]。這可能是由于年輕患者活動(dòng)量更大，從而放大了下肢力線對(duì)假體生存率的影響。但也有研究表明計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)不能延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)假體使用壽命[24]。

OrthoPilot 導(dǎo)航系統(tǒng)也存在一些局限性。例如，作為基于紅外信號(hào)的大設(shè)備導(dǎo)航，術(shù)中注冊(cè)步驟需要額外時(shí)間；需采用 2 枚螺釘固定兩組反射球組件，也對(duì)脛骨、股骨髓腔造成影響，存在伴發(fā)的螺釘松動(dòng)或醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)[25]；術(shù)者不能完全依賴導(dǎo)航，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)設(shè)計(jì)定位只作參考，不能取代術(shù)者決定和操作。此外，OrthoPilot 導(dǎo)航系統(tǒng)只適用于初次 TKA，不能用于翻修術(shù)中。在開展 OrthoPilot 導(dǎo)航 TKA 過程中，我們體會(huì)在應(yīng)用早期有一定學(xué)習(xí)曲線，掌握技術(shù)后手術(shù)時(shí)間縮短。雖然注冊(cè)、規(guī)劃等導(dǎo)航特有的術(shù)中步驟會(huì)增加額外時(shí)間，但可幫助術(shù)者減少截骨后調(diào)整，甚至重復(fù)截骨的次數(shù)和時(shí)間。此外，OrthoPilot 導(dǎo)航系統(tǒng)具備截屏保存關(guān)鍵頁(yè)面的功能，能自動(dòng)生成手術(shù)報(bào)告，有利于收集分析病例資料和總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

綜上述，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助 TKA 的早期療效良好，后續(xù)我們將進(jìn)一步積累病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：略

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