文獻(xiàn)來源：中華炎性腸病雜志，2023年第7卷第4期

作者：周穎 柳惠未

作者單位：寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：周穎

引用本文： 周穎,柳惠未. 運(yùn)動在炎癥性腸病患者輔助治療中的研究進(jìn)展[J]. 中華炎性腸病雜志,2023,07(04)：346-350.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20221006-00160

【摘要】炎癥性腸?。↖BD）是一種慢性復(fù)發(fā)性腸道炎性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。運(yùn)動是越來越多IBD患者選擇的輔助治療方式之一。運(yùn)動對IBD有哪些健康益處，何種強(qiáng)度和類型的運(yùn)動方式適合IBD患者，目前研究尚無定論。本文就IBD患者的運(yùn)動現(xiàn)狀、運(yùn)動對IBD的影響以及作為輔助治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病;運(yùn)動;輔助治療

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性腸道炎性疾病，包括克羅恩?。–rohn′s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），具有青壯年好發(fā)、反復(fù)發(fā)作、終身受累等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動對IBD可能具有多種健康益處。越來越多IBD患者尋求藥物和手術(shù)之外的輔助治療，運(yùn)動是其中一種方式[ 1 ]。IBD患者參與運(yùn)動的程度如何，運(yùn)動在哪些方面使患者獲益，何種強(qiáng)度和類型的運(yùn)動方式適用于IBD患者，目前研究尚無定論。因此，本文就IBD患者運(yùn)動的現(xiàn)狀、運(yùn)動對IBD的影響，以及作為輔助治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

一、運(yùn)動的定義、分類和研究方法

運(yùn)動（exercise）的定義是以健康為目的進(jìn)行的有計(jì)劃的重復(fù)身體活動，而身體活動（physical activity，PA）是指任何需要能量消耗的骨骼肌活動，在研究中運(yùn)動和身體活動常常等同使用[ 2 ]。大部分研究的測量內(nèi)容是步行、慢跑、游泳、球類等體育運(yùn)動，因此本文中主要采用運(yùn)動一詞。此外，結(jié)構(gòu)化運(yùn)動是指以提高心肺耐力或肌肉力量等機(jī)體功能為目的、由專業(yè)人員指導(dǎo)并持續(xù)一定時長的運(yùn)動項(xiàng)目，多用于干預(yù)性研究[ 3 ]。運(yùn)動強(qiáng)度指運(yùn)動對人體生理刺激的程度，可以用最大心率百分比、自覺疲勞感或者代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task，MET）來表示[ 4 ]。不同強(qiáng)度運(yùn)動的定義和舉例見 表1 。

表1 不同強(qiáng)度運(yùn)動的定義和舉例

運(yùn)動的研究方法包括自評問卷、客觀測量和監(jiān)督鍛煉。觀察性研究多采用自評問卷，常用問卷包括國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）和戈登休閑時間運(yùn)動問卷（Godin leisure time questionnaire，GLTQ）[ 5 ]。不同于GLTQ只記錄休閑時間的運(yùn)動情況，IPAQ評估日常生活中所有時間的身體活動，包括工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)和休閑時間等?？陀^測量通過讓受試者佩戴計(jì)步器、加速度計(jì)等測量儀來客觀記錄受試者一段時間內(nèi)的身體活動和能量消耗，結(jié)果客觀真實(shí)[ 6 ]。以往由于設(shè)備限制難以開展大樣本量研究，但隨著可穿戴設(shè)備的普及，客觀測量數(shù)據(jù)越來越容易獲得[ 7 ]。還有部分研究，尤其是干預(yù)性研究，采用監(jiān)督鍛煉的方式，包括教練指導(dǎo)下的跑步項(xiàng)目、力量訓(xùn)練、瑜伽等[ 3 ]。

二、運(yùn)動與IBD的發(fā)病風(fēng)險

研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動可能是IBD，特別是CD發(fā)病的保護(hù)因素。Khalili等[ 8 ]納入美國護(hù)士健康研究隊(duì)列中647例新發(fā)女性IBD患者評估運(yùn)動與IBD發(fā)病的相關(guān)性，由患者回憶過去1年平均每周步行及參與其他體育運(yùn)動的時長，根據(jù)每種運(yùn)動對應(yīng)的MET計(jì)算總運(yùn)動量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD發(fā)病風(fēng)險與運(yùn)動呈負(fù)相關(guān)（P = 0.02），而UC中沒有觀察到類似結(jié)果；根據(jù)運(yùn)動量分為五分位，最高分位的女性比最低分位發(fā)生CD的風(fēng)險比為0.64（95%CI：0.44 ~ 0.94）。一項(xiàng)納入2項(xiàng)隊(duì)列研究和5項(xiàng)病例對照研究的薈萃分析也得出類似結(jié)果，共納入920例CD和1144例UC患者，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動與CD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)（RR = 0.63，95%CI：0.50 ~ 0.79），但與UC發(fā)病無顯著相關(guān)性[ 9 ]。一項(xiàng)近期發(fā)表的薈萃分析比較東西方IBD發(fā)病的環(huán)境和飲食危險因素，同樣發(fā)現(xiàn)運(yùn)動是CD而非UC的保護(hù)因素[ 10 ]。

三、IBD患者運(yùn)動水平及影響因素

IBD患者的運(yùn)動水平可能低于正常人群。加拿大一項(xiàng)基于人群的研究納入474例CD、637例UC和113 685例非IBD對照，根據(jù)過去3個月休閑時間運(yùn)動總量分為"不活躍"、"中度活躍"和"活躍"，相比于對照組，更多CD患者運(yùn)動"不活躍"（OR = 1.34，95%CI：1.12 ~ 1.61），更少CD患者運(yùn)動"活躍"（OR = 0.69，95%CI：0.55 ~ 0.87），UC患者有類似趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ 11 ]。英國另一項(xiàng)研究納入918例IBD患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示運(yùn)動水平較高，其中66%參加運(yùn)動，57%每周運(yùn)動，32%每天運(yùn)動[ 12 ]?？陀^測量能更準(zhǔn)確的反應(yīng)運(yùn)動水平，但往往受限于小樣本量。澳大利亞一項(xiàng)研究納入49例CD患者和30例健康對照，采用加速度計(jì)記錄連續(xù)7 d身體活動量，結(jié)果顯示CD患者的運(yùn)動量（根據(jù)7天內(nèi)的總加速度計(jì)計(jì)數(shù)）比健康對照組減少（中位數(shù)：1.3 × 106比2.0 × 106，P<0.01）[ 13 ]。

此外，無論成年人還是兒童，在診斷IBD后都傾向于減少運(yùn)動量[ 14 , 15 ]。44% ~ 66% IBD患者認(rèn)為IBD影響參加運(yùn)動，其中疾病活動度、疼痛、乏力、排便次數(shù)與急迫感增加是主要限制因素[ 16 ]。Tew等[ 17 ]研究發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告的運(yùn)動強(qiáng)度與疾病活動度呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)客觀測量運(yùn)動量的研究納入21例UC患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡Mayo評分、糞便鈣衛(wèi)蛋白水平與每日步數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與久站和久坐時間呈正相關(guān)[ 18 ]。

四、運(yùn)動對IBD的健康益處

從病理生理學(xué)機(jī)制來說，規(guī)律運(yùn)動可減少內(nèi)臟脂肪含量，抑制炎性因子釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)抗炎微環(huán)境，為運(yùn)動輔助治療IBD提供了理論支持[ 19 , 20 ]。運(yùn)動對IBD健康獲益的早期證據(jù)多來自觀察性研究。Lo等[ 21 ]用護(hù)士健康研究等3個大樣本前瞻性隊(duì)列評估診斷IBD后健康生活習(xí)慣與死亡率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動是死亡的獨(dú)立保護(hù)因素（P = 0.001）。近些年越來越多干預(yù)性研究，尤其前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）發(fā)表，旨在評估結(jié)構(gòu)化運(yùn)動對IBD的健康作用。但此類研究樣本量小、運(yùn)動方式多樣、主要結(jié)局不同，無法進(jìn)行薈萃分析。已發(fā)表的主要RCT研究見表2 。

表2 評估運(yùn)動對炎癥性腸病患者健康作用的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)

1．運(yùn)動對疾病活動度的影響：一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入1857例緩解期IBD患者，以GLTQ收集患者運(yùn)動水平并隨訪6個月后的疾病活動度，發(fā)現(xiàn)高運(yùn)動水平（問卷評分高于中位數(shù)）與CD低復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，UC有類似趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ 22 ]。干預(yù)性研究中，一項(xiàng)納入21例兒童IBD患者的研究讓受試者進(jìn)行為期8周、體感游戲形式的中等強(qiáng)度運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)雖然單次運(yùn)動會使白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、白蛋白等指標(biāo)上升，但長期運(yùn)動能降低炎性指標(biāo)[ 23 ]。2項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示瑜伽可能有減輕腹部癥狀和疾病活動度的作用[ 24 , 25 ]。其他RCT研究雖沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化運(yùn)動能降低疾病活動度，但至少不會加重疾病。大部分RCT研究選用輕-中強(qiáng)度運(yùn)動，但Tew等[ 26 ]研究中一組患者給予高強(qiáng)度間斷訓(xùn)練，該組受試者12周時疾病活動度和鈣衛(wèi)蛋白較基線以及其他組無顯著升高，說明高強(qiáng)度運(yùn)動可能不會加重病情或?qū)е录膊?fù)發(fā)。因此，運(yùn)動可能有助于減輕IBD疾病活動度，但至少不會加重病情。

2．運(yùn)動對患者報(bào)告結(jié)局的影響：患者報(bào)告結(jié)局包括健康相關(guān)生活質(zhì)量、疲乏、壓力感知、焦慮抑郁水平等，越來越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)IBD患者運(yùn)動水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[ 27 ]。近期也有研究發(fā)現(xiàn)IBD患者中焦慮抑郁情緒與低運(yùn)動水平和久坐生活方式具有顯著相關(guān)性[ 28 ]。研究結(jié)果提示瑜伽、力量訓(xùn)練、慢跑和步行等運(yùn)動方式能顯著改善IBD患者的生活質(zhì)量和疲乏癥狀，降低壓力指數(shù)和焦慮抑郁水平[ 24 , 29 , 30 , 31 ]。

3．運(yùn)動對IBD骨代謝的影響：患者中骨質(zhì)疏松的發(fā)生率顯著高于普通人群。兒童和青少年IBD患者也有同樣發(fā)現(xiàn)，而且還存在生長發(fā)育遲緩、低體質(zhì)量和身體成分欠佳等問題[ 32 ]。早在1998年，Robinson等[ 33 ]評估持續(xù)低強(qiáng)度運(yùn)動對CD患者骨密度的影響，運(yùn)動組患者進(jìn)行為期12個月的低強(qiáng)度遞增運(yùn)動項(xiàng)目，結(jié)果顯示運(yùn)動組中依從性高的患者骨密度顯著改善。此外，研究還發(fā)現(xiàn)無論成人、青少年還是兒童IBD患者，參與中高強(qiáng)度運(yùn)動的時長與骨密度水平呈正相關(guān)，而久坐行為與骨密度水平呈負(fù)相關(guān)，運(yùn)動"活躍"的患者往往身體組成更好，包括高骨骼肌指數(shù)和低脂肪含量[ 34 , 35 ]。

五、IBD患者的運(yùn)動建議

干預(yù)性研究納入的均為緩解期或輕度活動的IBD患者，對于這部分患者， 表2 中的RCT結(jié)果具有一定指導(dǎo)意義。運(yùn)動方式包括高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、中等強(qiáng)度肌肉或耐力訓(xùn)練、瑜伽、慢跑和步行，單次運(yùn)動時長30 ~ 60 min，運(yùn)動頻率大多為每周3次，運(yùn)動項(xiàng)目持續(xù)2 ~ 12個月不等。研究結(jié)果顯示高強(qiáng)度運(yùn)動有助于改善心肺功能，中等強(qiáng)度耐力和肌肉訓(xùn)練可改善肌肉力量和骨密度，而瑜伽、慢跑和步行等輕中強(qiáng)度運(yùn)動對于改善生活質(zhì)量、情緒評分均有益處[ 24 , 25 , 26 , 29 , 30 , 31 , 33 , 35 ]。既往研究均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動會加重疾病活動度或?qū)е聫?fù)發(fā)。因此緩解期或輕度活動的IBD患者可以根據(jù)自身參與運(yùn)動的目的和喜好，從以上運(yùn)動方式中選擇，運(yùn)動頻率建議每周3次以上，單次運(yùn)動時長不少于30分鐘。同時結(jié)合世界衛(wèi)生組織2020年的推薦意見，建議所有成年人每周進(jìn)行150 ~ 300 min中等強(qiáng)度或75 ~ 150 min高強(qiáng)度運(yùn)動，以及每周2次肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練；即便達(dá)不到上述運(yùn)動量，也建議減少久坐行為，代之以任何形式的運(yùn)動[ 2 ]。對于中重度活動的IBD患者，缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦。此類患者建議積極內(nèi)外科治療，待疾病活動度得到控制后再開始運(yùn)動鍛煉。

六、結(jié)語

近些年，運(yùn)動在IBD中的研究已有所進(jìn)展，然而現(xiàn)有的研究存在不足，大部分文獻(xiàn)將體力活動和運(yùn)動混用，尤其干預(yù)性研究中采用的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動是指有目標(biāo)有計(jì)劃、以改善身體機(jī)能為目的運(yùn)動項(xiàng)目，它與體力活動產(chǎn)生的生理反應(yīng)不同，對骨骼和肌肉的影響不同，因此未來的研究不應(yīng)再將兩者混為一談。此外，不同運(yùn)動強(qiáng)度和不同運(yùn)動類型對IBD作用的差異仍缺乏研究，未來應(yīng)該讓更多運(yùn)動領(lǐng)域的專家參與運(yùn)動方案的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和測量，以尋找更適合IBD患者的運(yùn)動療法，減少疾病對運(yùn)動的限制。

隨著運(yùn)動在IBD中研究證據(jù)的積累，國際炎癥性腸病研究組織在最新共識指出，沒有證據(jù)表明運(yùn)動與IBD患者的不良結(jié)局相關(guān)；醫(yī)生應(yīng)詢問IBD患者的運(yùn)動水平，識別并解決參與運(yùn)動的障礙，并建議患者根據(jù)耐受情況增加活動量[ 36 ]。因此在未來的IBD診療過程中，評估患者的運(yùn)動水平、與患者討論運(yùn)動方式、提出個體化的運(yùn)動建議也將逐漸成為IBD?？漆t(yī)生日常工作的一部分，旨在實(shí)現(xiàn)患者的綜合治療目標(biāo)，不僅控制疾病活動，也能改善身體水平和情緒狀態(tài)，最終提高IBD患者的生活質(zhì)量。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)略

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