你永遠(yuǎn)也不知道，下一秒會(huì)發(fā)生什么......。

                                                      ——來源于電影《阿甘正傳》

以下一些案例，均為真實(shí)的案例。

將一些沉重的、真實(shí)的案例說出來的目的是讓我們醫(yī)護(hù)能夠反思，反思如何盡自己的可能去減少相應(yīng)的藥害事件的發(fā)生。

藥害事件泛指由藥品使用導(dǎo)致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應(yīng)以及其他一切非預(yù)期藥物作用導(dǎo)致的意外事件。

我們將提高用藥安全視為其中的患者安全目標(biāo)之一，國家層面對(duì)藥害事件的發(fā)生與控制也提出了新的要求。

接下來就一些案例分享于從事臨床一線的各位讀者。

患者因素導(dǎo)致的藥害事件

MTX（甲氨蝶呤）患者錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致死亡

患者蔣XX，72歲，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加重就診，醫(yī)師在其原有治療方案上加用甲氨蝶呤（每周服用一次，每次4粒，每瓶共16粒），強(qiáng)的松，醋酸鈣等繼續(xù)治療，患者回家后未遵醫(yī)囑，每日服用甲氨蝶呤，并于一周后再次至醫(yī)師處要求開藥，被發(fā)現(xiàn)超量服用甲氨蝶呤收治入院治療，因甲氨蝶呤骨髓抑制作用，入院數(shù)天后患者開始發(fā)熱，后發(fā)生兩肺炎癥，十多天后出現(xiàn)精神癥狀，疑顱內(nèi)感染轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，最后經(jīng)治療無效死亡。

甲氨蝶呤，縮寫為MTX。主治白血病和某些腫瘤。實(shí)際上，甲氨蝶呤還被廣泛用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頑固性銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等免疫性疾病。甲氨蝶呤在國際上已被風(fēng)濕病專家公認(rèn)為是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最重要的藥物。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種頑癥，對(duì)于大多數(shù)患者，單用一種藥物難以控制病情，臨床上常常以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用2-4種藥物(包括消炎止痛藥，甚至包括強(qiáng)的松)。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者而言，甲氨蝶呤確為一種良藥，它雖然有許多不良反應(yīng)，但只要使用規(guī)范，其好處遠(yuǎn)多于壞處。根據(jù)我們的使用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)絕大多數(shù)病人來說，甲氨蝶呤是安全有效的。此外，它還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，就是可以口服，而且價(jià)格是相當(dāng)?shù)谋阋恕?/p>

甲氨蝶呤首次口服劑量常為5-10mg(每片的藥量是2.5mg)，每周1次(請(qǐng)注意，不是每日服用)。根據(jù)療效和耐受性，可每2-4周增加2.5mg，最大劑量為15-25mg，每周1次。

如果每周只用小劑量的話，很少會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。其常見的副作用有，口腔潰瘍或口炎、胃部不適、惡心、食欲減退，以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(肝功能損害)。偶爾出現(xiàn)骨髓抑制(血白細(xì)胞和血小板減少)、脫發(fā)、肺纖維化等。同時(shí)會(huì)使男性精子數(shù)量減少，但是停藥后就會(huì)恢復(fù)。另外甲氨喋呤不會(huì)影響生育能力，但是懷孕的婦女使用甲氨喋呤可能會(huì)導(dǎo)致新生兒缺陷。

教訓(xùn)

后經(jīng)了解，此事雖為偶發(fā)事件，但在其他地區(qū)也有類似事件發(fā)生，如何增強(qiáng)患者，特別是高齡患者的服藥依從性，減少此類悲劇事件的發(fā)生是擺在我們面前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)的課題。在此事件發(fā)生后藥劑部門也已開展改進(jìn)措施，在諸如甲氨蝶呤、華法林、地高辛等高危藥品發(fā)藥時(shí)與患者著重交代。

其實(shí)患者這塊的因素，我個(gè)人認(rèn)為是比較重要的，因?yàn)榕R床我見過各式各樣的誤服事件，腦洞大到你無法想象。

高錳酸鉀誤服事件

高錳酸鉀是強(qiáng)氧化還原劑，一種外用藥，俗稱pp粉，其溶液具有很強(qiáng)的殺菌、消毒及防腐作用。一般為溶解于定量的水中坐浴消毒用的，配制好以后需2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，一旦超過時(shí)間，溶液就會(huì)變成褐紫色（發(fā)生氧化還原反應(yīng)，形成二氧化錳物質(zhì)而失效），失去消毒作用。

有培訓(xùn)的時(shí)候老師講過一個(gè)真實(shí)的案例，醫(yī)生開了高錳酸鉀給予患者坐浴，患者在藥房發(fā)藥窗口問藥師這個(gè)藥怎么用的？藥師在回答此類問題時(shí)采用了隱晦的語言，“下面”（指下身）用的。結(jié)果這位患者回到家以后煮了一碗面條，然后把高錳酸鉀放了進(jìn)去，呼嚕嚕吃了下去，造成了食道的嚴(yán)重?fù)p傷。

這個(gè)事情告訴我們告知患者用藥方案上千萬別去“害羞”，請(qǐng)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)解剖詞匯描述。

潘生丁（雙嘧達(dá)莫）誤服事件

潘生?。p嘧達(dá)莫25mgX100粒）系非硝酸酯類冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，具有擴(kuò)張冠狀血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成和輕度抗凝作用，具有抗病毒的作用。

患者系老年男性，因心血管病就診于醫(yī)院，因此類藥物多數(shù)為心血管病老患者配藥，故發(fā)藥時(shí)未明確告知用法，結(jié)果該患者看了說明書為每日三次，每次25mg-50mg，以為這個(gè)25mg為服藥粒數(shù)，導(dǎo)致患者單次口服了25粒。后被家屬發(fā)現(xiàn)，送至醫(yī)院洗胃，幸無大礙。

所以你永遠(yuǎn)也想不到，你的患者，他下一秒會(huì)干出什么事來。這事也告訴我們永遠(yuǎn)不要天真的自以為是患者是能正確理解說明書的。

醫(yī)生因素導(dǎo)致的藥害事件

薛XX,18歲，患者因“發(fā)現(xiàn)左腋窩膿腫半月余，切開引流術(shù)后一天”于X年12月住院，于醫(yī)院普外科補(bǔ)液抗炎治療，自述有癲癇病史，X年1月出院，醫(yī)生出院帶藥為莫西沙星片1# qd po，服藥兩天后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，當(dāng)日上午10:30送醫(yī)院，當(dāng)晚癲癇控制良好，后一般情況良好，已出院。

莫西沙星屬于第四代喹諾酮類藥物，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌除外）、非典型致病菌和厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用。此外，其對(duì)肺炎衣原體、肺炎支原體和軍團(tuán)菌也有很強(qiáng)的抗菌活性，主要用于治療呼吸系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等疾病。

據(jù)藥品說明書： 既往有癲癇病史的患者，藥物控制多年，但使用莫西沙星后仍然可能誘發(fā)癲癇再次發(fā)作。因此癲癇患者需慎用莫西沙星。

當(dāng)然莫西沙星除了可能誘發(fā)癲癇外，還有可能有爆發(fā)性肝衰竭、過敏性休克、可能引發(fā)大皰性皮膚反應(yīng)，如史蒂文斯-約翰遜綜合征(SJS)或中毒性表皮壞死松解癥，QT間期延長、心源性猝死、嚴(yán)重低血糖從而危及生命。當(dāng)然氟喹諾酮類抗生素藥物可能引起肌腱炎和肌腱斷裂事件也不除外。

教訓(xùn)

事后分析，醫(yī)師對(duì)藥物說明書未能在用藥前詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品不良反應(yīng)了解不夠透徹，導(dǎo)致了該起事件的發(fā)生。

護(hù)士因素導(dǎo)致的藥害事件

X年X日，接護(hù)理部不良事件報(bào)告，一護(hù)士誤將卡介苗當(dāng)成了乙肝疫苗采取肌肉注射方式對(duì)一新生兒進(jìn)行了接種。醫(yī)院緊急聯(lián)系傳染病醫(yī)院專家來院會(huì)診后給予抗結(jié)核藥物局封處理，經(jīng)數(shù)月觀察后幸無大礙。

卡介苗為是一種無毒牛型結(jié)核分枝桿菌活菌疫苗，用來預(yù)防結(jié)核病的疫苗，免疫方法為皮內(nèi)注射。

乙肝疫苗是提純的乙肝表面抗原，用于預(yù)防乙肝的特殊藥物，是死疫苗，免疫方法為肌肉注射。

卡介苗采用了"肌肉注射",可以引起比較嚴(yán)重的肌肉化膿性炎癥(當(dāng)然,卡介苗皮內(nèi)注射一般也會(huì)在皮下有一個(gè)化膿包,這種炎癥是局部出現(xiàn),并不會(huì)引起全身炎癥反應(yīng),這是正常的),而卡介苗肌肉注射引起的化膿性反應(yīng)是全身的而不是局部的,有極少數(shù)其全身的后果也比較嚴(yán)重,甚至?xí)?粟粒性結(jié)核病"，還可能會(huì)出現(xiàn)全身性的淋巴結(jié)炎。

教訓(xùn)

這起事件的發(fā)生究其原因主要就是護(hù)士未能在注射前嚴(yán)格按照要求進(jìn)行核對(duì)導(dǎo)致的，當(dāng)然護(hù)理部除了對(duì)當(dāng)事護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育之外，也重新分隔了兩類藥品（最好是2個(gè)房間分隔），以盡量避免此類事件再次發(fā)生。

說了這樣多的案例，就是為了讓大家對(duì)藥害事件千萬引起重視，藥害事件可能滲透在醫(yī)院的各個(gè)診療環(huán)節(jié)都會(huì)發(fā)生，我們應(yīng)盡量減少相關(guān)的可控因素的影響。

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