普外科疾病護(hù)理常規(guī)(7):脊柱骨折、脊髓損傷
脊柱骨折
【病因】
由間接暴力或直接暴力所致。
【分類】
1.單純性壓縮性骨折
2.穩(wěn)定性爆破骨折
3.不穩(wěn)定性爆破骨折
4.Chance骨折
5.屈曲-牽拉型損傷
6.骨折-脫位
【臨床表現(xiàn)】
1.局部疼痛 2.腹脹、腹痛 3.活動受限和脊柱畸形
【 輔助檢查】
1.X線檢查 2.CT檢查 3.MRI檢查 4.肌電圖
【處理原則】
1.搶救生命 2.臥硬板床 3.手術(shù)復(fù)位
【護(hù)理評估】
術(shù)前評估:
1.了解患者受傷史、既往史及服藥史。
2.了解患者生命體征與意識;排尿、排便、腹脹情況。評估患者受傷部位有無皮膚破損,肢體感覺、活動和肌力的 變化。
術(shù)后評估:
1.術(shù)后感覺、運動和各項功能恢復(fù)情況。
2.術(shù)后并發(fā)癥情況,如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。
3.功能鍛煉情況,如病人是否按計劃進(jìn)行功能鍛煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。
【常見護(hù)理診斷/問題】
1.有皮膚完整性受損的危險:與活動障礙和長期臥床有關(guān)。
2.潛在并發(fā)癥:脊髓損傷、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。
【護(hù)理目標(biāo)】
1.病人未發(fā)生壓瘡。
2.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。
【護(hù)理措施】
1.保持床鋪清潔干燥,協(xié)助患者軸式翻身、按摩受壓部位皮膚;指導(dǎo)患者進(jìn)營養(yǎng)豐富的食物,以提高機(jī)體抵抗力。
2.注意觀察病人皮膚的顏色、溫度和有無體溫調(diào)節(jié)障礙。搬動病人時應(yīng)避免肌髓損傷。協(xié)助患者床上早期活動功能鍛 煉,以促進(jìn)循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。
【護(hù)理評價】
1.病人皮膚是否完整,有無壓瘡或感染的發(fā)生。
2.病人有無脊髓損傷、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。
【健康教育】
病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉,并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
脊髓損傷
【病理分類】
1.脊髓震蕩 2.脊髓挫傷與出血 3.脊髓斷裂 4.脊髓受壓 5.馬尾神經(jīng)損傷
【臨床表現(xiàn)】
主要表現(xiàn)為受傷平面以下單側(cè)或雙側(cè)感覺、運動、反射的全部或部分喪失
【輔助檢查】
1.X線拍片 2.CT檢查 3.MRI檢查
【處理原則】
非手術(shù)治療:
一.緊急救治
1.保持氣道通暢和有效通氣:必要時作氣管插管、切開或機(jī)械輔助呼吸。
2.建立輸液通道,輸液或輸血,保持有效循環(huán)血量。
3.藥物治療:減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷。
4.留置尿管:防止膀胱過度膨脹或破裂。
5.胃腸減壓:有麻痹性腸梗阻的病人,可留置胃管進(jìn)行負(fù)壓吸引。
二.對癥處理
固定和局部制動:頸椎骨折和脫位較輕者,用枕頜帶臥位牽引復(fù)位;明顯壓縮移位者,作持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量3--5Kg,復(fù)位后用頭頸胸支架固定3個月,保持中位或仰伸位,防止頸部側(cè)旋。胸腰椎骨折和脫位、單純壓縮骨折可仰臥于硬板床上。
手術(shù)治療:目的在于盡早解除對脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱。
【護(hù)理評估】
術(shù)前評估:
1.了解患者受傷史、既往史及服藥史。
2.了解患者生命體征與意識;排尿、排便、腹脹情況。評估患者受傷部位有無皮膚破損,肢體感覺、活動和肌力的變化。
術(shù)后評估:
1.術(shù)后感覺、運動和各項功能恢復(fù)情況。
2.術(shù)后并發(fā)癥情況,如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。
3.功能鍛煉情況,如病人是否按計劃進(jìn)行功能鍛煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現(xiàn)。
【常見護(hù)理診斷/問題】
1.氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)。
2.體溫過高或過低:與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。
3.尿潴留:與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)。
4.便秘:與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關(guān)。
5.自身形象紊亂:與軀體移動和感覺障礙有關(guān)。
6.有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關(guān)。
【護(hù)理目標(biāo)】
1.保持呼吸道通暢,維持呼吸功能正常。
2.保持體溫在正常范圍。
3.維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。
4.病人能保持大便通暢。
5.病人能接受身體及生活改變的現(xiàn)實,心理健康。
6.病人未發(fā)生壓瘡。
【護(hù)理措施】
1.保證有效的氣體交換,防止呼吸驟停。
(1)加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢:脊髓損傷的48小時內(nèi)因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需密切觀察病人的呼吸情況,做好搶救準(zhǔn)備。無自主呼吸或呼吸微弱的病人,應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開,用呼吸機(jī)維持呼吸。
(2)吸氧:給予氧氣吸入,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度、量和持續(xù)時間。
(3)減輕脊髓水腫:根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用激素治療,以減輕脊髓水腫。
(4)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張。每2小時幫助患者翻身、叩背一次,促進(jìn)痰液松動與排出。指導(dǎo)患者做深呼吸和用力咳嗽,促進(jìn)肺膨脹和排痰。當(dāng)病人不能自行咳嗽或排痰時,可用導(dǎo)管插入氣管吸出分泌物。
(5)深呼吸鍛煉:指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸防止呼吸活動受限引起的肺部并發(fā)癥。
(6)氣管插管或切開的護(hù)理:及時吸出氣道內(nèi)的分泌物,定期消毒更換內(nèi)管和檢查氣囊;經(jīng)常檢查氣管內(nèi)插管或套管有無滑出;導(dǎo)氣管口用雙層濕紗布覆蓋,定時作濕化護(hù)理。
2.維持正常體溫:頸髓損傷者對環(huán)境溫度的變化,喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力,常產(chǎn)生高熱或低溫。
(1)對高熱病人,使用物理降溫;同時調(diào)節(jié)室溫勿過高,夏季采取通風(fēng)措施。
(2)低體溫病人,采用物理升溫,注意保暖并避免燙傷。
3.尿潴留的護(hù)理
(1)截癱早期可給予留置尿管,持續(xù)引流尿液并記錄尿量,2--3周后改為定時開放,每4--6小時一次,以預(yù)防泌尿系感染和膀胱萎縮。
(2)鼓勵患者多飲水,每天2000--4000ml,以稀釋尿液、預(yù)防泌尿系感染和結(jié)石。每周作1次尿培養(yǎng),以及時發(fā)現(xiàn)感染。每日會陰消毒2次,每周更換尿管一次?;颊咭坏┌l(fā)生泌尿系感染,按醫(yī)囑使用中藥或廣譜抗菌藥物。
4.預(yù)防便秘
(1)觀察患者有無腹脹、腸鳴音降低或消失。
(2)鼓勵患者多食粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜,多飲水。
(3)指導(dǎo)患者餐后30分鐘作腹部按摩,從右到左,以刺激腸蠕動。
5.心理護(hù)理:脊髓損傷患者常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、絕望等心理改變。護(hù)士應(yīng)幫助病人掌握正確的
應(yīng)對機(jī)制,提高病人的自我護(hù)理能力,相信并認(rèn)真傾聽患者的訴說。
6.協(xié)助患者軸式翻身,保持床鋪清潔干燥。
【護(hù)理評價】
1.病人呼吸道是否通暢、呼吸功能維持正常。
2.病人是否保持體溫在正常范圍。
3.病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。
4.病人是否攝入足夠的液體和飲食,保持理想體重,維持正常大便形態(tài)。
5.病人能否接受身體及生活改變的現(xiàn)狀,保持心理健康。
6.病人有無因長期臥床或截癱而發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。
【健康教育】
1.病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉,并預(yù)防合并癥的發(fā)生。
2.指導(dǎo)病人練習(xí)床上起坐,使用輪椅、助行器等上下床和行走方法。
3.指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行會陰消毒,預(yù)防泌尿系感染。
4.告知患者應(yīng)定期到醫(yī)院檢查,進(jìn)行理療有助刺激肌收縮和機(jī)能恢復(fù)。
(納洛酮整理 來源:納洛酮的護(hù)理天地)
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網(wǎng)址: 普外科疾病護(hù)理常規(guī)(7):脊柱骨折、脊髓損傷 http://m.u1s5d6.cn/newsview867321.html
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