65歲熊奶奶因腦出血所致右側(cè)肢體活動不利伴意識障礙3周轉(zhuǎn)入我科。雖然左側(cè)丘腦大量出血已基本吸收，但患者咳痰無力、肺部感染、血氧飽和度低且不能脫氧，處于長期臥床狀態(tài)。經(jīng)初步查體，患者除意識障礙、右側(cè)偏癱、吞咽功能受損，還存在呼吸肌無力，呼吸模式為潮式呼吸（呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)），雙肺可聞及痰鳴音，氣管切開術(shù)后狀態(tài)，胸部CT示胸腔積液及可疑肺不張。這說明患者呼吸功能也受到明顯的影響。

　　對此，我科在基礎(chǔ)治療、應(yīng)用敏感抗生素抗炎，加強護理的同時，為熊奶奶制定了床邊康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、促醒綜合治療，還制定了呼吸康復(fù)訓(xùn)練計劃。家屬一開始對呼吸訓(xùn)練不認識不理解，他們認為我家老人是來治療腦出血的，肺沒有問題！只要把氣管切開拔掉就能正常呼吸和說話了，呼吸康復(fù)是什么？沒聽說過！

　　那么什么是呼吸康復(fù)？熊奶奶有必要做呼吸康復(fù)嗎？

　　什么是呼吸康復(fù)？

　　呼吸康復(fù)也稱為肺康復(fù)，主要針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病和繼發(fā)性呼吸障礙。前者包括COPD、支氣管哮喘、囊性纖維化等。后者主要包括其他原因造成呼吸障礙的疾病，例如腦卒中、神經(jīng)肌肉基本、呼吸肌功能障礙等。2013年美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）給出肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于個體化治療后對患者深入評估后采用的綜合干預(yù)措施。通過對患者的呼吸功能進行檢查和評估，再運用物理手法治療改善胸廓活動度、呼吸肌肌力，促進氣體交換，減少痰液潴留。從而減少呼吸困難癥狀、減輕呼吸殘疾、提高運動耐力，改善患者的生活質(zhì)量[1]。

　　為什么要做呼吸康復(fù)？

　　我國是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，病人長期臥床會引起心肺功能下降，一是橫膈膜運動受限，造成膈肌的廢用；二是肺通氣量下降，肺擴張受限，氣道內(nèi)分泌物儲留，咳痰困難；三是易造成低氧血癥，形成肺炎，復(fù)發(fā)性腦卒中合并吞咽功能障礙者很易引起肺部并發(fā)癥。早期的康復(fù)介入對于臥床的患者來說意義重大，對于氣管切開的早期患者來說，改善其呼吸功能更有利于安全有效的封管[2]。

　　有研究顯示，卒中病人的最大吸氣壓和最大呼氣壓與正常人比較分別下降了41.39cmH2O和54.62cmH2O，經(jīng)呼吸肌訓(xùn)練改善吸氣肌的力量后平均最大吸氣壓較前增加6.93cmH2O；膈肌偏移能力減少了41%，用力肺活量和第一秒用力呼氣流速較正常人下降了50%，經(jīng)訓(xùn)練改善后用力肺活量能提升1.99L，第一秒用力呼氣流速能提高1.22l[3]。因此，為了讓更多的患者盡早回歸家庭社會，預(yù)防和治療卒中后呼吸功能受損是非常重要的！

　　與呼吸相關(guān)的肌肉

　　卒中患者呼吸相關(guān)風(fēng)險

　　高齡者多，常合并慢性阻塞性肺疾病，肺纖毛功能降低，支氣管廓清能力下降。

　　長期臥床導(dǎo)致胸廓活動受限，膈肌活動受限，通氣量降低，出現(xiàn)低氧血癥。

　　膈肌萎縮無力導(dǎo)致心輸出量偏注于膈肌，造成體力進行性下降。

　　支氣管平滑肌收縮無力?？人钥忍禑o力不能有效清除分泌物，增加墜積性肺炎的發(fā)生率。

　　存在意識障礙和咽部肌肉功能障礙的患者導(dǎo)致吞咽困難和會厭功能喪失，引起長期的微量誤吸，又無自主咳嗽動作，不能主動清除支氣管內(nèi)分泌物，形成吸入性肺炎。

　　長期營養(yǎng)不良，免疫功能下降，肺部炎癥不易控制。

　　合并阻塞性睡眠呼吸暫停者，一方面導(dǎo)致血氧降低，另一方面導(dǎo)致胸內(nèi)負壓增高，食道內(nèi)壓下降，引起反流。

　　常見的卒中患者肺部并發(fā)癥？

　　吸入性肺炎：源于吞咽功能受損，口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。

　　墜積性肺炎：氣道分泌物長期不能得到清除，在肺內(nèi)聚集形成。

　　肺不張：長期臥床，咳痰無力，嚴重感染，神志障礙等均可導(dǎo)致痰栓阻塞小氣道，出現(xiàn)肺不張。

　　呼吸衰竭：

　　窒息：痰液性狀干稠不能順利排出阻塞大氣道導(dǎo)致呼吸不能。

　　如何評估呼吸功能？

　　金標準是開展全面的肺功能檢查，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大用力呼氣峰流量（PEF）等指標。肺功能檢查具有敏感度高、更側(cè)重于了解肺部的功能性變化，是呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段。缺點是需要患者能夠配合能力，對于意識認知障礙及吞咽障礙的患者完成困難。

　　膈肌活動（DE）超聲評估：包括膈肌厚度和膈肌移動度，能較直觀的觀察膈肌活動時的的空間動量。

　　胸部放射檢查：包括X射線檢查、CT檢查等。

　　由于熊奶奶意識障礙不能主動配合檢查，我們先通過膈肌超聲檢查、胸部放射檢查、血氣分析、觸診、聽診和呼吸功能評估量表對其呼吸功能進行了評估，發(fā)現(xiàn)了這些問題：

　　由于熊奶奶意識障礙不能主動配合檢查，我們先通過膈肌超聲檢查、胸部放射檢查、血氣分析、觸診、聽診和呼吸功能評估量表對其呼吸功能進行了評估，發(fā)現(xiàn)了這些問題：

　　實際值

　　參考值

　　酸堿度ph值

　　7.30

　　7.35-7.45

　　氧分壓PaO2（mmHg）

　　65

　　80-100

　　二氧化碳PaCO2（mmHg）

　　40

　　35-45

　　實際碳酸氫根AB（mmol/L）

　　20.5

　　21.4-27.3

　　血氧飽和度%（未吸氧）

　　90%

　?。?8%

　　平靜呼吸膈肌活動度cm

　　＜1

　?。?

　　胸廓活動度cm

　　＜2

　?。?

　　呼吸次數(shù)/min

　　22

　　12~20

　　氣管切開

　　是

　　是否依賴吸痰

　　是

　　肺部聽診

　　雙肺濕啰音

　　呼吸模式

　　潮式呼吸

　　總結(jié)一下，熊奶奶雖然既往沒有肺部慢病病史，但她高齡臥床，又合并意識障礙和吞咽障礙，有較高的誤吸和墜積性肺炎的風(fēng)險，通過量化評估，我們發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度低不能自主維持；呼吸力量不足，輔助呼吸肌肥大，合并肺張力下降，伴有異常呼吸模式（潮式呼吸）；胸廓活動度下降致使呼吸功能受限；膈肌活動度不足；查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)了肺部感染，甚至還出現(xiàn)了很嚴重的合并癥——肺不張。如果痰液過分粘稠，不能主動咳出，有突發(fā)窒息、呼吸衰竭及多器官功能衰竭的危險。

　　不評不知道，一評嚇一跳！熊奶奶的家屬聽到呼吸系統(tǒng)出了這么多問題，立刻問我們應(yīng)該怎么辦。對于熊奶奶的這些情況來說，呼吸康復(fù)不是可有可無的治療，而是至關(guān)重要的訓(xùn)練！我們立即為其設(shè)計了呼吸康復(fù)治療方案，包括了胸廓的活動與放松；呼吸肌的牽拉；呼吸肌肌力訓(xùn)練；輔助呼吸技術(shù)增加通氣量、神經(jīng)生理促進技術(shù)幫助其改善呼吸模式；氣道廓清、輔助咳嗽幫助其減少分泌物儲留。

　　如何進行呼吸康復(fù)訓(xùn)練？

　　胸廓松動：通過徒手手法維持和改善胸廓活動度，避免因關(guān)節(jié)活動度導(dǎo)致呼吸幅度、效率的降低。

　　呼吸訓(xùn)練：

　　1、呼吸模式調(diào)整：對于昏迷患者運用神經(jīng)生理促進技術(shù)，盡可能的建立生理性呼吸模式，改善肺底部通氣，減少輔助呼吸肌的耗能。對于可主動配合的患者訓(xùn)練其呼吸控制（腹式呼吸、縮唇呼吸）。

　　腹式呼吸

　　縮唇呼吸

　　2、輔助呼吸：增加通氣量，提高氧氣交換率，有利于肺部的擴張。

　　3、呼吸肌抗阻訓(xùn)練：增強呼吸肌肌力，增強肺張力。

　　4、膈肌強化訓(xùn)練:刺激膈肌興奮性，加強本體感覺；增加膈肌力量。

　　氣道廓清：降低感染風(fēng)險，維持呼吸道通暢

　　排痰技術(shù)：包括體位引流、叩擊和振動等。促進分泌物移動，使其由小氣道轉(zhuǎn)移至大氣道，以便咳出或吸出。

　　輔助咳嗽技術(shù)：通過徒手輔助和主動呼吸循環(huán)技術(shù)幫助其增加咳嗽流速峰值，將氣道內(nèi)分泌物自主排出。

　　除了手法訓(xùn)練，我科還有呼吸肌訓(xùn)練器。

　　K5吸氣肌功能訓(xùn)練器：通過吸氣期間提供阻力，使吸氣肌在最大承受范圍內(nèi)進行強化，訓(xùn)練其肌力。

　　K5吸氣機

　　體外膈肌膈神經(jīng)電刺激 ：代替膈神經(jīng)中樞的興奮沖動，從而維持膈肌規(guī)律運動，在保證呼吸的同時又可以鍛煉膈肌，預(yù)防膈肌廢用性萎縮。

　　膈神經(jīng)電刺激

　　在日常護理中應(yīng)該注意什么呢？

　　體位擺放：床頭抬高，頸部要高于腹部，配合體位引流排痰。

　　氣道管理：定時翻身拍背；注重日常的呼吸道清理；分泌物干且稠者予以濕化治療；減少誤吸和食管反流[4]。

　　肢體活動：保證下肢活動，防止下肢血栓形成；預(yù)防致命性肺栓塞。

　　經(jīng)過兩周的呼吸康復(fù)及正規(guī)的綜合康復(fù)，熊奶奶清醒的時間逐漸延長，能夠完成指令動作，未再發(fā)作嚴重的肺部感染！她的呼吸功能也有了很大的改善：最驚喜的改變就是成功封堵氣管切開！痰量減少和粘稠度都有明顯改善，有效自主咳痰次數(shù)增加，肺部炎癥得到有效控制；呼吸變得均勻有力，血氧飽和度能維持在正常水平。體力耐力提高，能夠推倒訓(xùn)練大廳進行康復(fù)訓(xùn)練了！熊奶奶驚人的進步和變化，是家人護理人員悉心照顧的結(jié)果，更和我們康復(fù)醫(yī)務(wù)工組者科學(xué)流程和規(guī)范操作休戚相關(guān)。

　　訓(xùn)練前

　　訓(xùn)練后

　　參考值

　　酸堿度ph值

　　7.30

　　7.38

　　7.35-7.45

　　氧分壓PaO2（mmHg）

　　65

　　83

　　80-100

　　二氧化碳PaCO2（mmHg）

　　40

　　42

　　35-45

　　實際碳酸氫根AB（mmol/L）

　　20.5

　　23.8

　　21.4-27.3

　　血氧飽和度%

　　90%

　?。?5%

　?。?8%

　　平靜呼吸膈肌活動度cm

　　＜1

　　2~3

　?。?

　　胸廓活動度cm

　　＜2

　　2~3

　?。?

　　呼吸次數(shù)/min

　　22

　　18~20

　　12~20

　　氣管切開

　　是

　　否

　　是否依賴吸痰

　　是

　　可自主咳痰

　　肺部聽診

　　雙肺濕啰音

　　少量濕羅音

　　呼吸模式

　　潮式呼吸

　　腹式呼吸

　　清華長庚康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治大量疑難復(fù)雜重癥神經(jīng)康復(fù)患者，在早期呼吸康復(fù)和拔管困難的復(fù)雜病例方面積累了豐富的經(jīng)驗。科室組建了呼吸康復(fù)治療小組，并配備有先進的呼吸康復(fù)評估和治療設(shè)備。早期開展呼吸康復(fù)，對于重癥神經(jīng)損傷患者意義重大。不僅可以有效提高感染控制效果，幫助患者早日拔除氣管切開，離床活動，提高生活質(zhì)量，還可以降低患者重癥監(jiān)護和住院時間，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　當您的家人出現(xiàn)以下情況時，呼吸功能很可能已經(jīng)出現(xiàn)問題！請速來我康復(fù)醫(yī)學(xué)科就醫(yī)治療，避免問題加重！越早期的介入治療，康復(fù)效果將會越好。

　　紅旗征

　　主訴胸悶、氣短、喘氣費力，尤以活動后加重。

　　日?；顒臃α?，活動量減少，總說自己累了，經(jīng)常以躺或坐為主。

　　咳嗽無力，痰液無法咳出，經(jīng)常感覺痰堵在喉嚨處。

　　吃飯飲水經(jīng)常嗆咳，并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

　　參考文獻

　　1. Griffiths TL,Phillips CJ,Davies S,Burr ML,Campbell IA.Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation program[J]. Thorax ,2001; 56:779-784.

　　2. 喻鵬銘.呼吸肌訓(xùn)練處方及其對腦卒中病人肺康復(fù)的療效[J].實用老年醫(yī)學(xué),2017,31(8):703-706.

　　3. 田沖,劉玲,周建梅,趙妍,李冬.肺康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中氣管切開術(shù)后患者的療效[J].中國康復(fù),2017,32(4):289-292.

　　4. 嚴曉珍,戴亞萍,何俊.長期臥床腦卒中患者實施呼吸干預(yù)護理的效果及分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(17):141-142.

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