摘要

腸內營養(yǎng)在危重癥患者營養(yǎng)治療中發(fā)揮著不可替代的作用。為了使臨床醫(yī)務人員能夠科學、規(guī)范地管理危重癥患者腸內營養(yǎng)實施期間出現的常見并發(fā)癥，本共識撰寫團隊以循證方法學及德爾菲法為指導，圍繞腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量、腹脹等幾個主題進行文獻檢索、文獻質量評價、證據綜合，并經過 2 輪專家函詢，制定了《中國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021 版)》，為臨床醫(yī)務人員提供借鑒。   背景 營養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié) 之一，在患者的疾病預后中發(fā)揮著重要的作用。美國腸外腸內營養(yǎng)學會及重癥學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine，ASPEN/SCCM)和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)均指出 :對于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內營養(yǎng)支持。早期腸內營養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結構和功能的完整性，促進疾病的康復。但在臨床實踐中，危重癥患者實施腸內營養(yǎng)時，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量(gastric residual volume，GRV)和腹脹 等并發(fā)癥。如何科學、規(guī)范地預防和管理腸內營養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。鑒于目前國內尚無相關的危重癥患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥護理指南及共識，本共識的撰寫團隊以循證醫(yī)學為指導，遴選出危重癥患者實施腸內營養(yǎng)期間常見并發(fā)癥及其干預策略，旨在方便臨床醫(yī)務人員做出科學的護理決策，提高腸內營養(yǎng)治療的安全性，提升護理質量。 腹?瀉

1.1 定義 

排便次數每日超過3次，含水量在80%以上且不成形?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕

1.2 評 估

    1.2.1    當患者使用腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，推薦采用 Hart 腹瀉計分法來進行腹瀉評估?！睞 級推薦，強一 致性(96.55% 一致)〕 1.2.2    對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評 估，評估內容包括 :腹部檢查、排便量、糞便性狀、 糞便細菌培養(yǎng)、電解質檢查、藥物治療的使用等?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕      

1.3 腹瀉危險因素

      1.3.1  一般情況下，腸內營養(yǎng)相關腹瀉并發(fā)癥由多 因素造成，包括患者的病情、營養(yǎng)液的種類、供給 營養(yǎng)液的技術、腸道對營養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌 反應、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時間、禁食等?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕 1.3.2  應減少抗菌藥物的不合理應用，以減少抗菌 藥物相關性腹瀉。〔A 級推薦，一致性(89.66% 一致)〕1.3.3 對于行腸內營養(yǎng)的危重癥患者，應盡早糾 正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應用?！睞 級推薦，一致性(89.21% 一致)〕 1.3.3 腸內營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情 況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化 合物作為輔料的藥物。〔B 級推薦，一致性(79.31% 一致)〕

1.4 營養(yǎng)配方 / 制劑選擇

1.4.1 

根據患者的營養(yǎng)風險篩查評估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合 適熱量和劑量的腸內營養(yǎng)制劑?！睞 級推薦，強一致 性(96.55% 一致)〕

1.4.2 

針對腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變 營養(yǎng)配方 / 方案，如腸內營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維 素(20 g/L)來減輕腹瀉?！睟 級推薦，一致性(75.86% 一致)〕

1.4.3 

避免在營養(yǎng)制劑里添加水或有色物質?！睟 級推薦，一致性(75.86% 一致)〕

1.5 藥物干預

1.5.1  建議使用酵母菌或益生菌來預防由腸道菌群 移位引起的腹瀉?！睟 級推薦，一致性(86.21% 一致)〕1.5.2 通過實施腸內營養(yǎng)聯合持續(xù)胰島素泵入注 射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題。〔B 級推薦，一致性(89.66% 一致)〕

1.6 腸內營養(yǎng)安全輸注

1.6.1 

患者腹瀉時，ICU 護士應報告醫(yī)師，并與醫(yī) 師共同做出是否需要停止腸內營養(yǎng)支持的臨床決 策，不能習慣性地停止腸內營養(yǎng)。如果腸內營養(yǎng) 作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內營養(yǎng)輸入速 度、調整腸內營養(yǎng)液配方或調整腸內營養(yǎng)液溫度?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

1.6.2 

推薦對于重癥患者，應采用腸內營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)?！睞 級推薦，強 一致性(100% 一致)〕

1.6.3 

建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8~ 83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)或 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕， 5~7 d 逐漸達到目標喂養(yǎng)量；對于因喂養(yǎng)不耐受導致入住 ICU 7~10 d 仍未達 60% 目標喂養(yǎng)量者，建議補充腸外營養(yǎng)?！睞 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

1.6.4 

對于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關性腹瀉者，實施腸內營養(yǎng)時推薦將營養(yǎng)液溫度調節(jié)至接近體溫; 對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持于 38~42 °C 為宜?！睞 級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

1.7 腸內營養(yǎng)實施環(huán)境要求

推薦實施腸內營養(yǎng)的 整個操作過程中，包括腸內營養(yǎng)制劑、輸注腸內營 養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔?！睞 級推薦， 強一致性(96.55% 一致)〕

1.8 腸內營養(yǎng)給藥護理

鼻飼給藥時，應查看藥物 使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使用方 式，并對藥物的性狀、能否碾碎等進行評估 ;鼻飼給 藥前后，使用至少 30 mL 的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥 物與制劑發(fā)生混合?！睞 級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

1.9 腸內營養(yǎng)制劑儲存

記錄腸內營養(yǎng)制劑開啟的 日期與時間 ;打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱 2~6 °C儲存，有效期為 24 h;正在使用的營養(yǎng)液， 有效期不超過 24 h ;營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的 溫度 ;勿用過期的營養(yǎng)制劑?！睞 級推薦，強一致性(100% 一致)〕 誤吸  

2.1 定義 

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液 等進入聲門以下呼吸道的過程?！睞 級推薦，強一致 性(100% 一致)〕

2.2 誤吸危險因素

2.2.1

建議臨床醫(yī)務人員應早期識別高風險誤吸的因素 / 患者，以便采取預防策略?！睟 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

2.2.2

 高風險誤吸的因素包括高齡(>70 歲)、鼻胃管腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機械通氣期間、吞咽功能障礙、意識喪失 / 下降、聲門或賁門關閉功能遭到破壞、合并神經系統疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內外轉運等?！睟 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

2.3 評 估

推薦采用 ICU 誤吸風險評估量表對住院的腸內營養(yǎng)患者進行評估?！睞 級推薦，強一致性(100%一致)〕

2.4 人工氣道管理

2.4.1 

建議醫(yī)務人員在建立人工氣道時，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導管來預防微誤吸?！睟 級 推薦，強一致性(100% 一致)〕

2.4.2 

推薦臨床醫(yī)務人員應將氣管導管的囊內壓維持在 25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。可采用 自動充氣泵維持氣囊壓，無該裝置時每隔 6~8 h 重 新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理 想值 2 cmH2O，并及時清理測壓管內的積水?！睞 級 推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

2.4.3

當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸 痰時，宜適當增加氣囊壓; 當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓。〔A 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

2.4.4 

推薦臨床醫(yī)務人員對氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術，以預防誤吸，進而降低 VAP 的發(fā)生率?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

2.5 體位管理

推薦臨床醫(yī)務人員對 ICU 機械通氣患者和(或)腸內營養(yǎng)支持患者采取半臥位(床頭抬高 30°~45°)來預防誤吸?！睞 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

2.6 腸內營養(yǎng)支持護理

2.6.1 

建議改變臨床誤吸高風險患者腸內營養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后 / 小腸喂養(yǎng)?！睟 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

2.6.2 

對于機械通氣患者，推薦根據患者的胃腸耐受性動態(tài)調整腸內營養(yǎng)的量及速率來避免胃擴張， 進而減少誤吸的風險。〔A 級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

2.6.3 

對于誤吸高風險患者，推薦每 4 h 監(jiān)測 1 次 GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測評估 GRV?！睞 級推薦，一致性(82.76% 一致)〕

2.7 藥物干預

2.7.1

對于誤吸高風險患者，建議使用促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素; 或止吐藥，如甲氧氯普胺; 或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸?！睟 級推薦，一致性(79.31% 一致)〕

2.7.2 

對于誤吸高風險的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉化酶抑制劑促進咳嗽和吞咽反射，進而減少誤吸?！睟 級推薦，大多一致(72.41% 一致)〕

2.8 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜 / 鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少 ICU 患者外出診斷檢查的程序。〔A 級推薦，一致性(89.66% 一致)〕

2.9 判斷腸內營養(yǎng)誤吸的標志

不建議將藍色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內營養(yǎng)誤吸的標志?！睟 級推薦，大多一致(72.41% 一致)〕     高水平GRV       

3.1 定義

當患者連續(xù) 2 次監(jiān)測 GRV>250 mL 或 GRV 監(jiān)測值超過前 2 h 喂養(yǎng)量的 50% 時，即可視為 高水平的 GRV?！睞 級推薦，強一致性(93.10% 一致)

3.2 評 估

推薦每 4 h 使用注射器抽吸法（圖2）或胃超聲監(jiān)測法（圖3）對誤吸高風險的重癥患者進行 GRV 監(jiān)測?！睞 級推 薦，一致性(82.76% 一致)〕

3.3 干預方法

對于高水平 GRV 的重癥腸內營養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動力藥物，必要時更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。〔A 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕 腹脹  

4.1 定義 

患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高。〔A 級推薦， 強一致性(93.10% 一致)〕

4.2 評 估

4.2.1 

可采用測量腹圍值和腹部深、淺觸診方法對腹脹進行評估。〔A 級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

4.2.2 

評估患者胃腸道功能(如胃脹、嘔吐、腹瀉)和體格檢查(如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹)?！睞 級推薦，強一致性(100% 一致)〕

4.3 體位及用藥干預

4.3.1 

患者出現嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復安及 床頭抬高 30°~45°?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

4.3.2 

益生菌能夠改善 ICU 腸內營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達目標喂養(yǎng)量的時間，改善患者白蛋白、 血紅蛋白水平?！睞 級推薦，一致性(82.76% 一致)〕

4.3.3 

患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥;胃排空延遲時，可使用胃復安，以預防或治療腹脹?！睟 級推薦，大多一致(72.41% 一致)

4.4 腸內營養(yǎng)干預

4.4.1 

采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預防腹脹的發(fā)生?！睟 級推薦，一 致性(86.21% 一致)〕

4.4.2

對于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性發(fā)作期機械通氣患者 和 ICU 機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生?！睞 級推薦，強 一致性(96.55% 一致)〕

4.4.3 

當重癥胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)期間出現腹脹時，應減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預措施?！睞 級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

4.4.4 

其他預防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內營養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實現補給，纖維素可促進正常排便?！睟 級推薦，大多一致(72.41% 一致)〕

4.5 IAP 監(jiān)測

4.5.1 

腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension， IAH)被定義為持續(xù)的或反復出現病理性 IAP>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?！睞級推薦，強一致性(93.10% 一致)〕

4.5.2

 膀胱測壓法 :患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水 25 mL，30~60 s 后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以 mmHg 為單 位(1 mmHg=0.098 cmH2O)?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

4.5.3 

腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負荷的重癥患者，在接受腸內營養(yǎng)支持期間應監(jiān)測 IAP?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

4.5.4

重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測 IAP?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

4.5.5 

對于存在 IAP 增高的患者，推薦采用間接測 量法監(jiān)測膀胱內壓力和根據 IAP 調整腸內營養(yǎng)喂養(yǎng) 方案 :至少每 4 h 監(jiān)測 1 次 IAP。IAP 12~15 mmHg 時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內營養(yǎng) ;IAP 16~20 mmHg 時，應采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng) ;當 IAP>20 mmHg 時，則應 暫停腸內營養(yǎng)?！睞 級推薦，強一致性(96.55% 一致)〕

小結  

本共識圍繞危重癥患者腸內營養(yǎng)腹瀉、誤吸、高水平的 GRV 和腹脹等常見并發(fā)癥進行分類闡述， 基于國內外現有的文獻證據進行總結，重點對腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥的定義、評估、預防措施及管理策略等進行規(guī)范和統一，為臨床醫(yī)護人員提供借鑒與參考。由于不同地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境及文化的差異性， 醫(yī)務人員在使用本共識前，還需結合臨床情境，充分考慮患者的意愿偏好，以便制定個體化的醫(yī)療及護 理干預方案，最終使患者獲益。

來源：中華危重病急救醫(yī)學 2021 年 8 月第 33 卷第 8 期

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網址: 中國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021) http://m.u1s5d6.cn/newsview843341.html