健康評(píng)估電子教材身體評(píng)估:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估:營(yíng)養(yǎng)（nutrition)?。ㄒ?概述食物攝入體內(nèi)后，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)消化、吸收和代謝，提供機(jī)體所需能量及細(xì)胞組織生長(zhǎng)發(fā)育與修復(fù)的材料，維持機(jī)體的正常生理功能。這一使?fàn)I養(yǎng)素滿足機(jī)體需要的過(guò)程即稱為營(yíng)養(yǎng)（nutrition)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（stateofnutrition)是指與營(yíng)養(yǎng)攝取相關(guān)的健康狀況。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（malnutrition)不僅包括營(yíng)養(yǎng)缺乏，也包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，或者肥胖和消瘦來(lái)描述。WHO在《

   營(yíng)養(yǎng)（nutrition)

　  （一)概述

食物攝入體內(nèi)后，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)消化、吸收和代謝，提供機(jī)體所需能量及細(xì)胞組織生長(zhǎng)發(fā)育與修復(fù)的材料，維持機(jī)體的正常生理功能。這一使?fàn)I養(yǎng)素滿足機(jī)體需要的過(guò)程即稱為營(yíng)養(yǎng)（nutrition)。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（state of nutrition)是指與營(yíng)養(yǎng)攝取相關(guān)的健康狀況。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（malnutrition)不僅包括營(yíng)養(yǎng)缺乏，也包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，或者肥胖和消瘦來(lái)描述。WHO在《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》中指出，全球一級(jí)的危害健康的十大風(fēng)險(xiǎn)因素中包含體重過(guò)輕和肥胖。

營(yíng)養(yǎng)知識(shí)復(fù)習(xí)：營(yíng)養(yǎng)素是食物中含有的具有營(yíng)養(yǎng)作用的有效成份。人體所需的營(yíng)養(yǎng)素分七大類：蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、無(wú)機(jī)鹽與微量元素、維生素、水、纖維素。

營(yíng)養(yǎng)素的主要功能為供給熱能、參與機(jī)體組織細(xì)胞的構(gòu)成、調(diào)節(jié)生理機(jī)能。

（二)影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素

機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝、發(fā)育等因素有關(guān)，并受到心理、社會(huì)、文化和環(huán)境等因素的影響。引起營(yíng)養(yǎng)不良的生物因素有：

（1)攝食障礙：多見(jiàn)于食道、胃腸通疾病，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟疾病引起的嚴(yán)重惡心、嘔吐等。

（2)消化障礙：見(jiàn)于胃、腸、胰腺、肝臟及膽道疾病引起消化液或酶的合成和分泌減少，影響消化和吸收。

（3)消耗增多：慢性消耗性疾病和嚴(yán)重神經(jīng)精神因素的影響，如長(zhǎng)期活動(dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的消耗過(guò)多。

一般來(lái)說(shuō)，某一營(yíng)養(yǎng)素的缺乏會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀，例如夜盲癥與食物中維生素A缺乏有關(guān)。一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以在臨床癥狀出現(xiàn)之前就可以發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素的缺乏問(wèn)題。

（三)主觀資料的收集

營(yíng)養(yǎng)健康的危險(xiǎn)因素和問(wèn)題并不總是明顯地?cái)[在病人和護(hù)士的面前，所以在采集健康史的時(shí)候，要特別注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題。以下我們從幾個(gè)方面來(lái)介紹：

1. 一般資料（biographical data)

不同的個(gè)體特征可能會(huì)影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，例如年齡、性別、民族等。不同的性別、年齡階段有不同的營(yíng)養(yǎng)需求，下列人群常常有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的可能性，例如妊娠、哺乳期婦女、嬰幼兒、青春期、老年人。

2. 現(xiàn)病史（current health status)

（1)近期的身體健康狀態(tài)是否有改變？是否作過(guò)有關(guān)原發(fā)病因的檢查，其結(jié)果如何？例如是否有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，是否伴有惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀。如果這樣的話，需要考慮可能存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

（2)體重的變化及其程度。

（3)每日飲食狀況：包括食欲、食物種類及數(shù)量、烹調(diào)方式、餐次及進(jìn)餐時(shí)間，有無(wú)飲食限制，有無(wú)攝食障礙，是否存在導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)異常的生理、心理和環(huán)境方面的影響因素。

（4)評(píng)估每日活動(dòng)量。

3.過(guò)去史（past health history)

（1)是否曾患嚴(yán)重疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷？恢復(fù)了多長(zhǎng)時(shí)間？目前恢復(fù)得如何？

（2)是否患有慢性疾病？

有無(wú)導(dǎo)致攝食或消化障礙的疾病，如口腔及咽部疼痛性疾病，食管、胃腸道、胰腺、膽道病變、神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)服病變引起的嚴(yán)重惡心、嘔吐等。

有無(wú)長(zhǎng)期活動(dòng)性結(jié)核病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起消耗增多的疾病。

有無(wú)導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖的內(nèi)分泌代謝性疾病，如庫(kù)欣綜合征、肥胖性生殖無(wú)能癥、糖尿病等。

（3)用藥情況

有無(wú)導(dǎo)致肥胖的藥物因素，如長(zhǎng)期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、胰島素、苯丙酸諾龍等

有無(wú)導(dǎo)致消瘦的藥物因素，如甲狀腺制劑、苯丙胺等促進(jìn)分解代謝的藥物。

4. 家族史（family history)

遺傳因素會(huì)影響個(gè)人的消化、吸收和代謝。詢問(wèn)家族成員中有無(wú)糖尿病病人，有無(wú)肥胖或消瘦成員。

5.心理社會(huì)史（psychosocial profile)

（1)經(jīng)濟(jì)、文化背景、職業(yè)、心理或精神因素均可影響個(gè)體的飲食狀況。應(yīng)了解病人的經(jīng)濟(jì)收入情況以排除營(yíng)養(yǎng)來(lái)源不足的可能性。

經(jīng)濟(jì)狀況也會(huì)影響患者在日常生活中采取健康飲食的能力。

職業(yè)和文化背景可影響個(gè)體對(duì)食物的選擇和偏好。

家庭環(huán)境：例如：誰(shuí)在家買菜、做飯？

心理問(wèn)題或精神創(chuàng)傷通過(guò)影響食欲而www.med126.com使攝食發(fā)生改變，如神經(jīng)性厭食。

（2)重點(diǎn)應(yīng)了解病人的營(yíng)養(yǎng)－代謝形態(tài)及活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)形態(tài)，包括日?；顒?dòng)形式，活動(dòng)量，有無(wú)活動(dòng)障礙、治療或疾病的限制以及飲食習(xí)慣和近期體重變化。

了解病人最平常的一天活動(dòng)情況？是不是經(jīng)常去飯店吃飯？主要吃什么菜？一天典型的飲食是什么？認(rèn)為自己的飲食是否健康？每天喝多少水？最近是否改變了飲食習(xí)慣？如果可能存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，則可以進(jìn)一步請(qǐng)病人做一個(gè)24小時(shí)的系統(tǒng)回顧（24hour recall)，以“你早上起床以后最先吃什么？”開(kāi)始，然后了解正餐之間的零食、正餐（包括油、鹽等)、水。最后把這些食品按照飲食金字塔歸類，了解患者是否存在飲食失調(diào)的情況。

平時(shí)采取什么樣的運(yùn)動(dòng)形式？精力是否充沛？是否有活動(dòng)障礙或限制？……

最近6個(gè)月來(lái)，體重變化如何？

6. 系統(tǒng)回顧（review of systems)

對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的系統(tǒng)評(píng)估

（1)一般狀況

是否有無(wú)法解釋的體重下降、疲勞、活動(dòng)無(wú)耐力、無(wú)法集中注意力？（這些表現(xiàn)可能預(yù)示著代謝性疾病：糖尿病、甲亢、癌癥；缺鐵性貧血、脫水)

（2)皮膚

皮膚的彈性、顏色改變、是否有傷口經(jīng)久不愈或者挫傷？（可能提示有某一維生素、礦物質(zhì)缺乏、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病)

（3)眼睛

是否有夜盲癥或眼睛干澀（可能提示維生素A缺乏或者脫水)

（4)耳鼻喉

是否流鼻血或者齒齦出血（提示維生素、礦物質(zhì)或蛋白質(zhì)缺乏)；齲齒或掉牙（提示糖攝入過(guò)多)

（5)心血管系統(tǒng)

是否有胸痛或胸部緊張感（提示可能由于高脂肪、高膽固醇、高熱量飲食)

（6)胃腸道

是否有便秘？（提示：低纖維飲食或者攝入水分過(guò)少)是否有腹瀉（提示：高纖維飲食、食物過(guò)敏、某些遺傳性疾病)

（7)生殖系統(tǒng)：

女性：是否經(jīng)常流產(chǎn)或者是月經(jīng)不規(guī)律？（母親的營(yíng)養(yǎng)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育受限)；

每天喝多少咖啡？（每天消耗300mg的咖啡因會(huì)增加流產(chǎn)的危險(xiǎn)性)

男性：是否有陽(yáng)痿？（酒精可能會(huì)增加陽(yáng)痿的危險(xiǎn)性)

（8)骨骼肌肉系統(tǒng)：是否感覺(jué)肌無(wú)力？（提示低鉀或脫水)

（9)神經(jīng)系統(tǒng)：是否緊張不安？

是否有頭痛、麻木、針刺感或者肌肉抽搐？（提示維生素B缺乏或低鈣)

（10)淋巴系統(tǒng)

是否經(jīng)常感染（提示蛋白質(zhì)缺乏)？過(guò)敏（食物敏感，例如乳糖)

（四)客觀資料的收集

本部分主要介紹成人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)詳見(jiàn)兒科護(hù)理學(xué)。

1.比較實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重

測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的增減是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用方法之一?？梢园凑丈砀唧w重表來(lái)查出標(biāo)準(zhǔn)體重，也可以按公式計(jì)算：

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝[身長(zhǎng)（cm)－100]×0.9

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝[身長(zhǎng)（cm)－100]×0.85

*體重的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：

（1)體重在標(biāo)準(zhǔn)體重±10％以內(nèi)者為正常

（2)體重減輕到低于正常的10％時(shí)稱為消瘦（emaciation)，極度消瘦稱惡液質(zhì)（cachexia)（圖15  惡液質(zhì)病人)

（3)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上者為肥胖癥（obesity)

*2.體重質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI)

體重質(zhì)量指數(shù)＝體重（kg)/身高2（m2)

www.med126.com/zhicheng/我國(guó)健康成年男性的正常體重指數(shù)為20～25，＜20為消瘦，＞25為超重或肥胖。

我國(guó)健康成年女性正常為19～24，＜19為消瘦，＞24為超重或肥胖。

本指標(biāo)不適宜肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員、孕婦、虛弱久坐的老人。

3.皮脂厚度測(cè)量

皮下脂肪直接反映體內(nèi)脂肪量，與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切，是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的最簡(jiǎn)便而迅速的方法。盡管脂肪的分布存在個(gè)體差異，男女亦各有不同，但前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3屬處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位。

根據(jù)WHO推薦可測(cè)量肩胛下、肱三頭肌和臍旁等處的皮下脂肪厚度來(lái)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，采用的工具是皮脂卡。

（1)肩胛下皮脂厚度測(cè)量：被檢查者取坐位或俯臥位，手臂及肩部放松，檢查者以拇、示指捏起肩胛下角下方皮膚（不要捏起肌肉，也不能只捏起皮膚)。捏時(shí)兩指的距離為3cm，用皮脂卡測(cè)量，讀數(shù)。重復(fù)2次取其平均值，兩次之間的測(cè)量值相差不超過(guò)1mm。標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為12.5mm，女性為16.5mm。

（2)三頭肌皮脂厚度測(cè)量（Triceps Skinfold)：被檢查者手臂放松下垂，掌心對(duì)著大腿側(cè)面；檢查者站在被檢查者背面，在肩峰和鷹嘴連線的中點(diǎn)，余按前述相同方法測(cè)量皮脂厚度（見(jiàn)圖16)三頭肌皮脂厚度測(cè)量。標(biāo)準(zhǔn)厚度同肩胛下皮褶厚度測(cè)量。

 （3)臍旁皮脂厚度測(cè)量  在腹部鎖骨中線平臍的部位測(cè)量，方法同前。

4.中上臂臂圍（Mid-Upper Arm Circumference)

主要反映機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備和蛋白質(zhì)的密度。該指標(biāo)常常用來(lái)和皮脂厚度一起來(lái)了解該區(qū)域的肌肉和脂肪組織的情況。

測(cè)量方法：測(cè)量非優(yōu)勢(shì)手（即右利手者測(cè)量左臂，左利手者測(cè)量右臂)，用軟尺繞上臂中點(diǎn)一周，讀數(shù)（見(jiàn)圖17)。注意不能太緊也不能太松。重復(fù)2次取其平均值，兩次之間的測(cè)量值相差不超過(guò)1mm。

 5.綜合判斷

臨床上通常根據(jù)皮膚粘膜、指甲、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育狀況對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出綜合判斷，以營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)中等、營(yíng)養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)來(lái)描述。（圖18)

（1)營(yíng)養(yǎng)良好（well)：皮膚粘膜紅潤(rùn)、光澤、彈性好，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤，皮下脂肪豐滿有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，肩胛部及腹部肌肉豐滿。

（2)營(yíng)養(yǎng)不良（poorly)：皮膚粘膜干燥、彈性減低，指甲粗糙無(wú)光澤，毛發(fā)稀疏，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

（3)營(yíng)養(yǎng)中等（fairly)：介于兩者之間。

對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，結(jié)合病人的體型和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況，主要是收集可能影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，發(fā)現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，有針對(duì)性地給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和護(hù)理。

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