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肥胖癥多學科綜合診療模式及減重手術全程營養(yǎng)管理的臨床研究

來源：泰然健康網時間：2024年12月26日 14:05

肥胖癥多學科綜合診療模式及減重手術全程營養(yǎng)管理的臨床研究

【摘要】： 背景肥胖與諸多慢性病(2型糖尿病、心腦血管事件和多種惡性腫瘤)的發(fā)生發(fā)展密切相關,并增加全因死亡率,已成為全球公共衛(wèi)生問題。包括飲食、運動在內的生活方式調整是所有肥胖癥的一線治療,可減輕5-10%的體重并改善代謝。對重度肥胖癥來說,減重手術是目前長期有效的可靠手段,雖然其安全性和有效性已獲得眾多循證證據(jù)支持,但手術后患者常需要面臨營養(yǎng)、手術和心理等相關并發(fā)癥的威脅,以及減重失敗、復重等問題,這需要終生的多學科團隊的隨訪和管理。北京協(xié)和醫(yī)院于2008年率先建立減肥多學科團隊全程管理減重手術的患者,該模式已成為國內多數(shù)機構共識。但目前我國減重手術管理仍處于探索階段,缺乏成熟的圍手術期管理及長期隨訪體系,導致術后患者的失訪率高,術后長期并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重,極大影響患者生活質量。目的探索肥胖癥多學科綜合診療模式及在醫(yī)療機構實施的可行性;以回顧性隊列研究為基礎,探尋醫(yī)療機構成功實施的關鍵節(jié)點,完善綜合診療模式;針對重度肥胖患者構建減重手術全程精細化營養(yǎng)管理體系,并初步評價有效性。方法第一部分肥胖癥多學科綜合診療模式與減重手術全程營養(yǎng)管理體系:建立北京協(xié)和醫(yī)院減重多學科團隊的專家工作微信群,構建減重手術前多學科評估和圍手術期管理的綠色通道。建立減重手術患者的胖友互助群,形成術后網絡遠程+門診面對面隨訪體系。形成國內首篇減重手術的營養(yǎng)與多學科管理專家共識。在我院門診試運行肥胖癥多學科綜合診療模式,并分析評估診療的肥胖癥患者,評價該體系在醫(yī)療機構實施的可行性。第二部分:回顧性隊列研究納入2009年9月-2016年8月在我院行減重手術的所有病例資料并通過電話、郵件等途徑進行補充隨訪,研究腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric band,LAGB)和腹腔鏡袖狀胃切除手術(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy,LSG)兩種術式的長期有效率即減重效果及合并癥緩解率,評估圍手術期和術后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況,分析影響患者術后減重效果的關鍵節(jié)點,探尋可修訂或改正的措施,完善該模式的工作流程。第三部分:前瞻性地連續(xù)錄入我院2016年9月至今所有接受LSG的病例,按照該模式進行患者管理:嚴格完成門診多學科評估和干預、圍手術期管理和宣教、術后規(guī)律的線上+線下隨訪,評估新管理模式下,患者術后隨訪效率和體重減輕情況,總結患者的共性問題,優(yōu)化工作流程,初步探索該模式對減重手術患者管理的優(yōu)越性。結果建立了我院肥胖癥和減重手術患者多學科管理路徑和以患者為中心的術后長期隨訪體系,門診評估和收治首次就診的超重/肥胖患者共1441人,評估中重度風險者439人(30.5%),其中接受醫(yī)學營養(yǎng)干預和/或藥物治療的共364人,進入減重手術流程者87人。第一部分:364例中重度風險的肥胖患者中,平均年齡(33.0±8.4)歲,男性占33.2%,平均BMI(34.5±7.8)kg/m2,其中男性BMI顯著高于女性(37.8 vs 33.1,P=0.000)。常見合并癥比例:高胰島素(FinS)血癥73.2%,,ALT升高32.4%,血脂異常 31.7%,高血壓(HTN)20.4%,2 型糖尿病(T2DM)18.5%;其中ALT升高、HTN和T2DM的比例男性高于女性。微量營養(yǎng)素缺乏比例較高:低血清鐵(SI)和血清鐵蛋白(SF)者分別為21.6%和27.4%,女性高于男性;Vit B12總體缺乏率(11.8%)高于葉酸缺乏率(3.2%),二者無性別差異。肥胖者的實際測量的靜息代謝率(RMR)均顯著低于估計的RMR,男性差別尤為顯著(1928.0vs 2215.6,P=0.000)kcal/d;男女兩組的平均體脂肪量無差異(31.6 vs 31.9 kg,P=0.619),但男性體脂百分比(33.1%)顯著低于女性(41.8%,P=0.000)。與肥胖患者hsCRP水平顯著有顯著線性相關關系的指標是BMI(R=0.512,P=0.000)和 FMI(R=0.531,P=0.000)。第二部分:共有76例減重手術,LAGB 31例,LSG45例。兩組患者術后依從性較差:LAGB組有13位患者徹底失訪,16位電話聯(lián)系,門診就診2例(復重至術前,取出束帶同時做了 LSG);LSG組有6名患者徹底失訪,31位電話聯(lián)系,門診仍在規(guī)律隨訪8位。LAGB組男性患者10例,年齡(29.4±7.1)歲,BMI(44.4±7.2)kg/m2;LSG 組男性 21 例,年齡(28.6±6.1)歲,BMI(44.7±7.8)kg/m2。LAGB組中位隨訪時間96個月(72～112個月),術后2-3年時達到最大%EWL 50±20.9,減重成功(%EWL>50%)率在術后2年和3年時分別為46.4%和47.8%;LSG組中位隨訪時間42個月(28～60個月),術后2年達最大%EWL 73.7±30.0,減重成功率1年和2年時分別為77.3%和74.4%。減重手術遠期突出問題是復重,LAGB術后5年保持%EWL>50%或TWL>20%者僅27.8%;LSG 5年復重率11.8%。分析減重失敗或復重的獨立相關因素有:術前合并OSA(OR=12.239,P=0.019)、hsCRP 越高(OR=1.749,P=0.009)和術后依從性差(OR=2.051,P=0.030)及 3月%EWL 越小(OR=0.165,P=0.044)。第三部分:前瞻性研究入組減重手術患者順利,61例重度肥胖患者已接受LSG,無中轉開腹。男21例,平均BMI(45.6±5.6)kg/m2;女40例,平均BMI(41.2±7.3)kg/m2。常見合并癥是ALT異常、0SA和血脂異常均為39.3%(n=24),其次為T2DM(n=20,32.80%)、高血壓病(n=17,27.9%),術后2年緩解率分別是75.0%、58.3%、83.3%、75.0%和58.30%。術后1、2年的平均%EWL分別是81.6±34.7和80.9±30.2;達到成功減重(%EWL>50%)的比例分別為81.7%(n=49)、81.0%(n=34)?；颊呤中g后的代謝指標和炎癥因子水平改善明顯;微量營養(yǎng)素在術后短時間內可保持較高水平,但隨時間延長,即使常規(guī)補充微量營養(yǎng)素劑,缺乏風險仍升高。術后近期嚴重并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級>Ⅱ級)發(fā)生率為3.3%(1例男性胃漏和1例女性胃癱)。LSG對BMI≥50kg/m2的超級肥胖治療同樣有效,尤其是合并癥緩解率與非超級肥胖患者的治療無差異。目前該組患者術后隨訪效率較之前明顯升高,而且其減重效果在各個隨訪時間點均優(yōu)于先前的LSG患者。結論發(fā)揮肥胖癥多學科綜合診療優(yōu)勢及對減重手術進行全程、長期營養(yǎng)管理切實可行,有助于獲得更好的減重成果。hsCRP可能會成為評估肥胖導致代謝異常的風險、衡量減重健康獲益的重要的指標。

【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019