原創(chuàng) 玉醬 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

胖友福利，科學(xué)好操作的減肥指南來了！

2021年7月30~31日，首屆中國肥胖大會在京召開，數(shù)百名內(nèi)分泌、心血管等多學(xué)科醫(yī)生及科研工作者共赴學(xué)術(shù)盛宴，同時還有近千名代表線上參會。

會上，同濟(jì)大學(xué)肥胖癥研究所所長、上海第十人民醫(yī)院曲伸教授為大家解讀了最新發(fā)布的《基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識》。我們一起來學(xué)習(xí)下！

我們?yōu)槭裁磿l(fā)胖

如果將身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25.0 kg/m2定義為肥胖，中國肥胖人口已居世界首位。最新全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2015~2019）顯示（圖1）：

? 6歲以下兒童超重率為6.8%，肥胖率為3.6%；

? 17歲以下青少年超重率為11.1%，肥胖率為7.9%；

? 成人（≥18歲）超重率為34.3%，肥胖率為16.4%；

? 首次中國成人超重和肥胖的患病率超過50%；

? 預(yù)計到2030年，中國成人超重及肥胖患病率將達(dá)到61%。

圖1 最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)

肥胖病因多樣而復(fù)雜，與人類進(jìn)化、生產(chǎn)發(fā)展和社會屬性息息相關(guān)?；蚺c遺傳、種族與性別、地域、宗教、生活習(xí)慣、社會發(fā)展、文化與教育甚至國家政策等因素，都與肥胖的發(fā)生有關(guān)。

你是哪種胖？看圖就知道了

臨床上對于肥胖分類的認(rèn)識也在不斷完善。按病因不同，肥胖可分為原發(fā)性肥胖和繼發(fā)性肥胖；按脂肪積聚部位不同，也可分為外周型肥胖和中心型肥胖（俗稱腹型肥胖）。圖2就顯示了常見的脂肪分布類型，但這個圖顯然不全，例如小編就屬于1和5的結(jié)合……

圖2 脂肪積聚部位

2015年曲伸教授曾在中華內(nèi)分泌代謝雜志上刊文，探討了肥胖的傳統(tǒng)分類及現(xiàn)代觀點。其中提到，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會/美國內(nèi)分泌學(xué)會（AACE/ACE）聯(lián)合建議的肥胖ABCD分型指的是：肥胖病因（A）、BMI（B）、肥胖相關(guān)并發(fā)癥（C）及并發(fā)癥嚴(yán)重程度（D）。

曲伸教授與上海中醫(yī)藥大學(xué)陸灝教授團(tuán)隊合作提出來肥胖的臨床分型，也結(jié)合了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的概念，將肥胖患者分為肥人（高代謝型肥胖）、脂人（代謝正常型肥胖）、膏人（低代謝型肥胖）及肉人（炎癥代謝型肥胖）之分（圖3）。

圖3 中醫(yī)里的4種肥胖

曲伸教授團(tuán)隊還創(chuàng)新性地提出了人工智能輔助下的肥胖分類，包括代謝健康型肥胖（MHO）、高代謝型肥胖-高尿酸亞型（HMO-U）、高代謝型肥胖-高胰島素亞型（HMO-I）以及低代謝型肥胖（LMO）。

肥胖可能伴有多種并發(fā)癥，目前已知的有糖尿病前期、代謝綜合征、2型糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢綜合征（PCOS）、女性不育、男性性腺功能減退癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、哮喘/反應(yīng)性氣道疾病、骨關(guān)節(jié)炎、壓力性尿失禁、胃食管反流及抑郁等。

臨床上，肥胖診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)就是BMI。亞洲人群BMI 23.0~24.9kg/m2為超重，>25.0kg/m2即為肥胖（圖4）。

圖4 不同BMI對應(yīng)的體型

當(dāng)然，單純看BMI也可能不夠準(zhǔn)確，有時還需要參考腰圍、臀位及腰臀比值（WHR）等指標(biāo)。

? 成年男性腰圍≥90cm，女性≥85cm，或WHR>1.0，可診斷為腹型肥胖；

? 體脂含量男性≥25%、女性≥30%，即為肥胖；

? 從內(nèi)臟脂肪面積（VFA）來看，≥80cm2可診斷為腹型肥胖；

? 按照標(biāo)準(zhǔn)體重百分率，≥120%為輕度肥胖，≥125%為中度肥胖，≥150%為重度肥胖。

肥胖有六大治療手段

確診肥胖后需要積極展開干預(yù)，常用臨床手段包括營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、藥物治療、心理及行為治療，以及腸道菌群調(diào)節(jié)、益生菌或菌群移植等，必要時還可以進(jìn)行代謝手術(shù)治療。

2021年《中國居民膳食指南科學(xué)研究報告》中指出，健康膳食指營養(yǎng)均衡、長期獲益、提高生活質(zhì)量和健康狀態(tài)的膳食，其基本原則為：

? 多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶類及其制品、魚肉、堅果、飲水（飲茶、咖啡）；

? 少食：咸、腌、煙熏；高鹽；高糖及加糖；高脂及油炸；畜肉；少飲酒和含糖飲料。

而肥胖患者首先要注意長期遵循上述原則，再擇期行特殊膳食。其營養(yǎng)處方基本要素就是限制熱量、高蛋白、低碳水、低脂及營養(yǎng)科學(xué)搭配等。地中海飲食等常見的經(jīng)典飲食模式值得采用。

基于營養(yǎng)治療、以生肌減脂為目的的運(yùn)動處方對于肥胖患者也格外重要。其優(yōu)勢在于耗能、改善代謝、不刺激食欲、改變菌群及改善情緒。曲伸教授強(qiáng)調(diào)，肥胖的運(yùn)動處方不僅要提高代謝率，還要提高肌肉含量，這點對老年人十分關(guān)鍵。

心理及行為干預(yù)同樣不可忽視。常見手段如心理評估、認(rèn)知行為療法、人際心理治療、家庭治療、社會支持及現(xiàn)代冥想輔助治療等。

“減肥藥”是肥胖人士最關(guān)心的話題之一，不少愛美的年輕人總幻想通過藥物來減肥，特別是做不到堅持管住嘴、邁開腿的“懶人”。然而讓他們失望的是，減肥藥物在臨床上仍缺乏長期有效的作用，副作用較多，不能隨意服用，減重產(chǎn)品也是良莠不齊。臨床上針對肥胖的藥物治療主要指的是調(diào)節(jié)代謝、改善脂肪肝、排脂排糖等功效的藥物。這類藥物雖然有不錯的改善代謝、降低體重作用，但并非人人適用，不可隨意服用。

當(dāng)前述方法均無效時，醫(yī)生會祭出終極大招——減重手術(shù)（即代謝手術(shù)）治療，這也是目前對于病態(tài)肥胖最有效的治療方法。減重手術(shù)不僅能夠立竿見影地使患者體重恢復(fù)到接近正常，還具有長期獲益證據(jù)，如代謝改善、心血管獲益等。但關(guān)于這類手術(shù)的適應(yīng)證，臨床上仍在不斷探討中。減重手術(shù)必須在有資質(zhì)的醫(yī)院由有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生實施，掌握適應(yīng)證及術(shù)后的長期管理也至關(guān)緊要。

以下4類特殊肥胖人群的診療，臨床上需要特殊對待：

兒童及青少年肥胖：推薦肥胖兒童及青少年平均每天大于60min的中高強(qiáng)度運(yùn)動，主要是有氧運(yùn)動，保證充足睡眠，以家庭為單位，父母或監(jiān)管人共同參與的體重管理模式；

肥胖女性合并妊娠：鼓勵肥胖女性在備孕期間通過飲食調(diào)整等生活方式干預(yù)，積極控制體重。不應(yīng)在妊娠期內(nèi)使用減重藥物控制體重，不推薦代謝手術(shù)作為重度肥胖女性不孕的主要治療手段；

老年性肥胖：更關(guān)注少肌型肥胖，減重治療應(yīng)宜緩不宜快，宜少不宜多。飲食以提高營養(yǎng)密度為主，運(yùn)動以有氧運(yùn)動且不過度為主，積極治療原發(fā)病及伴發(fā)病。老年人短期內(nèi)體重迅速降低可能是潛在疾病的跡象；

醫(yī)源性肥胖和繼發(fā)性肥胖：注意排除庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、PCOS、OSAS、下丘腦綜合征、成人生長激素缺乏、Prader-Willi綜合征等疾病所導(dǎo)致的肥胖。對于繼發(fā)性肥胖患者，治療原發(fā)病是實現(xiàn)體重控制的主要方法。

中心化管理——未來的改革方向

最后，曲伸教授介紹了以疾病為中心的肥胖中心化管理模式及理念。他表示，傳統(tǒng)管理模式面臨諸多問題，單一治療方法不可能天下無敵，往往不能取得理想并持久的減重效果。

目前倡導(dǎo)打破傳統(tǒng)的學(xué)科劃分，從患者需求出發(fā)，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員緊密協(xié)作、通力配合，提供有效合理、立體化的診療服務(wù)，打造無縫隙的合作、一門關(guān)的診療模式，這也就是肥胖的中心化診療模式，能夠更合理有效地達(dá)到治療目標(biāo)。

曲伸教授提醒，肥胖的治療目標(biāo)并非短期內(nèi)減掉多少體重，而是長期的體重不反彈、內(nèi)分泌代謝正常等，保證正常的生活質(zhì)量，這才是廣大胖友需要達(dá)到的目標(biāo)。

總

結(jié)

肥胖發(fā)病日趨嚴(yán)重，無有效控制手段；

肥胖病因錯綜復(fù)雜，治療難點在于長期維持體重；

肥胖診療需從病因入手，科學(xué)規(guī)范；

肥胖治療需多學(xué)科合作，個體化診療；

達(dá)成共識勢在必行，中心化建設(shè)必由之路。

專家簡介

曲伸教授

醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師

上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科科主任

同濟(jì)大學(xué)肥胖癥研究所所長

上海市領(lǐng)軍人才醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會全國常委、脂肪肝及代謝學(xué)組組長

上海市內(nèi)分泌學(xué)會會副主任委員、肥胖學(xué)組組長

上海市內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會副會長

美國Georgia大學(xué)客座教授

美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會會員

美國糖尿病學(xué)會專業(yè)委員會會員

（照片肖像已獲得受訪專家的知情同意）

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

本文作者丨玉醬

本文審核丨上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科科主任 曲伸

責(zé)任編輯丨曹前

版權(quán)聲明

本文原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)

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