2024年，國(guó)家繼續(xù)深化醫(yī)藥改革，持續(xù)促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及普惠保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行。近日在京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，在堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，研究探索形成丙類(lèi)藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。在這一大背景下，“藥+險(xiǎn)”融合迭代已迫在眉睫，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)支付價(jià)值、提升創(chuàng)新藥可及性，成為行業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。12月20日，由北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)、北京圓心惠?？萍加邢薰竟餐e辦的“2024 藥險(xiǎn)融合創(chuàng)新論壇暨普惠保險(xiǎn)研討會(huì)”在北京召開(kāi)。當(dāng)日，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家學(xué)者以及保險(xiǎn)公司、藥企、保險(xiǎn)科技行業(yè)人士等各方代表齊聚一堂，圍繞商業(yè)保險(xiǎn)如何在我國(guó)醫(yī)療體系改革進(jìn)程中肩負(fù)更大使命展開(kāi)熱烈討論，力求探尋藥險(xiǎn)融合的全新突破口與實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展路徑，為國(guó)民構(gòu)筑起更為堅(jiān)實(shí)的健康屏障。藥+險(xiǎn)融合：構(gòu)建普惠醫(yī)療健康服務(wù)新生態(tài)在我國(guó)醫(yī)改大背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展迎來(lái)了新契機(jī)，在多層次醫(yī)療保障體系中的重要性日益凸顯。根據(jù)最新發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告（2024）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》）顯示，截至2023年年底，惠民保已覆蓋全國(guó)30個(gè)省份，共計(jì)推出193款產(chǎn)品，總參保人次達(dá)1.68億，然而其增速漸趨平緩，正逐步從初期的爆發(fā)性增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)在主題發(fā)言中深度剖析了惠民保的演進(jìn)態(tài)勢(shì)。他指出，伴隨市場(chǎng)環(huán)境的變化，惠民保雖面臨重重挑戰(zhàn)，卻也展現(xiàn)出諸多積極的發(fā)展趨勢(shì)。在保障責(zé)任上，惠民保產(chǎn)品不斷迭代，保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，不僅涵蓋了基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分以及目錄外的自費(fèi)費(fèi)用，部分產(chǎn)品還拓展到門(mén)診特殊病、慢性病以及特定藥品等領(lǐng)域。尤其是特藥保障已成為行業(yè)焦點(diǎn)，多種創(chuàng)新藥物被納入保障范圍，極大提升了患者對(duì)創(chuàng)新藥物的可及性。同時(shí)，增值服務(wù)的種類(lèi)也日益豐富。《報(bào)告》顯示，從賠付情況來(lái)看，以目前可獲得賠付率信息的37款產(chǎn)品中可以發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)品之間的賠付率存在較大差異，平均賠付率為78.83%，同時(shí)有11款產(chǎn)品的賠付率超過(guò)了100%。此外，隨著人口老齡化和疾病譜變化，重特大疾病患者面臨的高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題日益凸顯，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外的高額醫(yī)療費(fèi)用成為因病致貧、返貧的重大隱患。著眼于惠民保當(dāng)下存在的諸多問(wèn)題，朱銘來(lái)給出了針對(duì)性建議。他指出，當(dāng)前惠民保面臨整體參保率低、逆選擇現(xiàn)象突出、部分產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)機(jī)制亟待優(yōu)化、部分地區(qū)產(chǎn)品統(tǒng)籌層級(jí)缺乏統(tǒng)一性等頗為嚴(yán)峻的困境，亟待政府部門(mén)、保險(xiǎn)企業(yè)以及社會(huì)各界攜手攻克。他建議，在政府層面，應(yīng)采取一城一策整合優(yōu)質(zhì)資源，減少同質(zhì)產(chǎn)品間的競(jìng)爭(zhēng)，依據(jù)當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求制定政策，提升群眾獲得感；充分發(fā)揮醫(yī)保局引導(dǎo)作用，出臺(tái)政策文件，從制度層面允許使用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額為本人和家庭成員投保，鼓勵(lì)按團(tuán)體保險(xiǎn)模式參保，給予財(cái)政補(bǔ)貼，同時(shí)建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，優(yōu)化異地就醫(yī)與理賠支付體驗(yàn)，強(qiáng)化針對(duì)性監(jiān)督管理；在產(chǎn)品設(shè)計(jì)端，可按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見(jiàn)”的原則，依托平臺(tái)向商業(yè)保險(xiǎn)公司提供基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用以確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率；在理賠端，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)向惠民保開(kāi)放，方便投保人理賠。與此同時(shí)，他建議保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)著力從四大維度進(jìn)行優(yōu)化：其一，創(chuàng)新繳費(fèi)模式，借助續(xù)保優(yōu)惠、分檔定價(jià)等靈活策略，有效增強(qiáng)用戶(hù)的忠誠(chéng)度與黏性；其二，精準(zhǔn)細(xì)化保障責(zé)任，依據(jù)醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)變化適時(shí)調(diào)整特藥清單，確保保障的精準(zhǔn)性與時(shí)效性；其三，全面升級(jí)增值服務(wù)，緊密貼合不同群體多元且個(gè)性化的健康管理需求；其四，充分借助保險(xiǎn)科技的強(qiáng)大力量，貫穿銷(xiāo)售與理賠全流程，全方位提升參保者的體驗(yàn)感以及運(yùn)營(yíng)管理的精細(xì)化程度。“智”變之路：商保賦能普惠醫(yī)療新突破惠民保歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)在賠付占比方面始終不盡人意，處于當(dāng)下醫(yī)改背景之下，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展已處于變革的關(guān)鍵期。談到如何拓展商業(yè)健康險(xiǎn)的融合發(fā)展，與會(huì)嘉賓一致認(rèn)為，目前來(lái)看，一方面，現(xiàn)階段商業(yè)保險(xiǎn)賠付在直接醫(yī)療支出中的占比并不理想，醫(yī)保改革引發(fā)患者就醫(yī)選擇權(quán)的變化，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)現(xiàn)金賠款呈現(xiàn)下滑態(tài)勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院則積極尋求與商保合作新路徑。另一方面，商保在多層次醫(yī)療保障體系中扮演著舉足輕重的角色，是抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)、防止因病返貧的關(guān)鍵防線(xiàn)。因此，創(chuàng)新才是商業(yè)保險(xiǎn)破局的關(guān)鍵。與業(yè)內(nèi)專(zhuān)家不謀而合，北京圓心惠?？萍加邢薰綜EO彭煊在發(fā)言中也強(qiáng)調(diào)，“隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)邁入全新的發(fā)展階段，科技創(chuàng)新的重要性愈發(fā)凸顯，在此背景下，民營(yíng)企業(yè)理應(yīng)主動(dòng)出擊，積極探尋產(chǎn)業(yè)升級(jí)的契機(jī)，并大膽邁向海外拓展的廣闊天地。”彭煊談到，圓心惠保在深耕惠民保領(lǐng)域這五年間，始終聚焦普惠型健康險(xiǎn)全流程精細(xì)化服務(wù)。其中，自主研發(fā)的“圓心惠付”特藥理賠服務(wù)平臺(tái)成效顯著，不僅突破性地簡(jiǎn)化了繁瑣的理賠流程，讓患者取藥的效率得到大幅提升，切實(shí)改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)?；仡欉@幾年的發(fā)展歷程，彭煊感慨道：“唯有持續(xù)創(chuàng)新才是企業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)的硬道理?！彼硎荆瑥钠髽I(yè)發(fā)展戰(zhàn)略來(lái)看，創(chuàng)新的意義絕非僅僅局限于深耕本土市場(chǎng)。一方面，要依托創(chuàng)新思維對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行深度重塑，從民眾的實(shí)際健康需求出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)細(xì)節(jié)，全方位整合各方優(yōu)勢(shì)資源，從而精準(zhǔn)對(duì)接民眾日益多元、個(gè)性化的健康需求。另一方面，中國(guó)企業(yè)必須以開(kāi)放包容的胸懷擁抱世界，以開(kāi)放性的視野邁向國(guó)際舞臺(tái)，積極探尋與自身發(fā)展高度契合的國(guó)際化路線(xiàn)。多方共促：構(gòu)筑醫(yī)療保障護(hù)城河惠民保作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其普惠特性為廣大民眾提供了健康保障，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的進(jìn)程。眼下，商業(yè)健康險(xiǎn)增速放緩、市場(chǎng)占比不足，而這些問(wèn)題的根源之一在于數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。面對(duì)醫(yī)保商保一站式結(jié)算的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，國(guó)家醫(yī)保局已釋放積極信號(hào)，推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)，有望實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、全國(guó)性的醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享。在本次圓桌論壇上，與會(huì)嘉賓一致認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)的進(jìn)一步賦能將為商業(yè)健康險(xiǎn)在核保核賠、產(chǎn)品定價(jià)與創(chuàng)新方面帶來(lái)優(yōu)化，同時(shí)在支付端可有效助力解決支付額度不足等問(wèn)題。中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)健康保障創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室副主任、研究員郝珺表示，惠民保的未來(lái)發(fā)展關(guān)鍵在于“政府公共性與市場(chǎng)自主性的有效結(jié)合”。她強(qiáng)調(diào)，基于保險(xiǎn)所具備的健康風(fēng)險(xiǎn)治理和資源配置方面的獨(dú)特功能，無(wú)論賦予市場(chǎng)更大的靈活性，包括允許差異化定價(jià)和自主資源配置，其最終的核心要義是聚焦服務(wù)客戶(hù)需求，切實(shí)為被保險(xiǎn)人提供堅(jiān)實(shí)可靠的醫(yī)療保障和有效服務(wù)。經(jīng)過(guò)五年的沉淀與發(fā)展，惠民保市場(chǎng)正逐漸成熟，其可持續(xù)性已成為行業(yè)的焦點(diǎn)。與會(huì)嘉賓表示，為避免陷入“死亡螺旋”，即防止高風(fēng)險(xiǎn)人群集中導(dǎo)致的保費(fèi)上漲和健康人群流失的惡性循環(huán)，惠民保市場(chǎng)需在多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行創(chuàng)新與突破。具體而言，這包括增強(qiáng)產(chǎn)品供給、專(zhuān)注產(chǎn)品迭代以提升保障水平；借助科技手段提高投保理賠效率、優(yōu)化產(chǎn)品定價(jià)、增強(qiáng)客戶(hù)黏性；以及探索多元化合作模式，使商業(yè)保險(xiǎn)在多元支付體系中發(fā)揮更大作用。專(zhuān)家還表示，盡管有商業(yè)保險(xiǎn)公司已與定點(diǎn)醫(yī)院建立了合作關(guān)系，但合作的深度和緊密度尚需加強(qiáng)，這對(duì)保險(xiǎn)公司控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，尤其是惠民保的健康發(fā)展帶來(lái)了挑戰(zhàn)。目前國(guó)家已實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保+商保”一站式理賠服務(wù)，相信惠民保也將逐步跟進(jìn)。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)對(duì)投保人群進(jìn)行精準(zhǔn)畫(huà)像，提供定制化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，將成為行業(yè)發(fā)展的新趨勢(shì)。（數(shù)據(jù)來(lái)源：北京圓心惠?？萍加邢薰荆?p 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