2024年，國家繼續(xù)深化醫(yī)藥改革，持續(xù)促進商業(yè)醫(yī)療保險以及普惠保險的平穩(wěn)運行。近日在京召開的全國醫(yī)療保障工作會議強調(diào)，在堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。在這一大背景下，“藥+險”融合迭代已迫在眉睫，發(fā)揮商業(yè)健康保險支付價值、提升創(chuàng)新藥可及性，成為行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。12月20日，由北京慢性病防治與健康教育研究會、北京圓心惠?？萍加邢薰竟餐e辦的“2024 藥險融合創(chuàng)新論壇暨普惠保險研討會”在北京召開。當日，業(yè)內(nèi)專家學者以及保險公司、藥企、保險科技行業(yè)人士等各方代表齊聚一堂，圍繞商業(yè)保險如何在我國醫(yī)療體系改革進程中肩負更大使命展開熱烈討論，力求探尋藥險融合的全新突破口與實現(xiàn)跨越式發(fā)展路徑，為國民構(gòu)筑起更為堅實的健康屏障。藥+險融合：構(gòu)建普惠醫(yī)療健康服務(wù)新生態(tài)在我國醫(yī)改大背景下，商業(yè)健康險發(fā)展迎來了新契機，在多層次醫(yī)療保障體系中的重要性日益凸顯。根據(jù)最新發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告（2024）》（以下簡稱《報告》）顯示，截至2023年年底，惠民保已覆蓋全國30個省份，共計推出193款產(chǎn)品，總參保人次達1.68億，然而其增速漸趨平緩，正逐步從初期的爆發(fā)性增長轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來在主題發(fā)言中深度剖析了惠民保的演進態(tài)勢。他指出，伴隨市場環(huán)境的變化，惠民保雖面臨重重挑戰(zhàn)，卻也展現(xiàn)出諸多積極的發(fā)展趨勢。在保障責任上，惠民保產(chǎn)品不斷迭代，保障范圍持續(xù)擴大，不僅涵蓋了基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分以及目錄外的自費費用，部分產(chǎn)品還拓展到門診特殊病、慢性病以及特定藥品等領(lǐng)域。尤其是特藥保障已成為行業(yè)焦點，多種創(chuàng)新藥物被納入保障范圍，極大提升了患者對創(chuàng)新藥物的可及性。同時，增值服務(wù)的種類也日益豐富?！秷蟾妗凤@示，從賠付情況來看，以目前可獲得賠付率信息的37款產(chǎn)品中可以發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)品之間的賠付率存在較大差異，平均賠付率為78.83%，同時有11款產(chǎn)品的賠付率超過了100%。此外，隨著人口老齡化和疾病譜變化，重特大疾病患者面臨的高額醫(yī)療費用問題日益凸顯，基本醫(yī)療保險目錄之外的高額醫(yī)療費用成為因病致貧、返貧的重大隱患。著眼于惠民保當下存在的諸多問題，朱銘來給出了針對性建議。他指出，當前惠民保面臨整體參保率低、逆選擇現(xiàn)象突出、部分產(chǎn)品運營機制亟待優(yōu)化、部分地區(qū)產(chǎn)品統(tǒng)籌層級缺乏統(tǒng)一性等頗為嚴峻的困境，亟待政府部門、保險企業(yè)以及社會各界攜手攻克。他建議，在政府層面，應(yīng)采取一城一策整合優(yōu)質(zhì)資源，減少同質(zhì)產(chǎn)品間的競爭，依據(jù)當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求制定政策，提升群眾獲得感；充分發(fā)揮醫(yī)保局引導(dǎo)作用，出臺政策文件，從制度層面允許使用基本醫(yī)保個人賬戶余額為本人和家庭成員投保，鼓勵按團體保險模式參保，給予財政補貼，同時建立數(shù)據(jù)共享機制，優(yōu)化異地就醫(yī)與理賠支付體驗，強化針對性監(jiān)督管理；在產(chǎn)品設(shè)計端，可按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，依托平臺向商業(yè)保險公司提供基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用以確定保險責任和厘定保險費率；在理賠端，實現(xiàn)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)向惠民保開放，方便投保人理賠。與此同時，他建議保險企業(yè)應(yīng)著力從四大維度進行優(yōu)化：其一，創(chuàng)新繳費模式，借助續(xù)保優(yōu)惠、分檔定價等靈活策略，有效增強用戶的忠誠度與黏性；其二，精準細化保障責任，依據(jù)醫(yī)保目錄的動態(tài)變化適時調(diào)整特藥清單，確保保障的精準性與時效性；其三，全面升級增值服務(wù)，緊密貼合不同群體多元且個性化的健康管理需求；其四，充分借助保險科技的強大力量，貫穿銷售與理賠全流程，全方位提升參保者的體驗感以及運營管理的精細化程度。“智”變之路：商保賦能普惠醫(yī)療新突破惠民保歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，商業(yè)保險在賠付占比方面始終不盡人意，處于當下醫(yī)改背景之下，商業(yè)健康險發(fā)展已處于變革的關(guān)鍵期。談到如何拓展商業(yè)健康險的融合發(fā)展，與會嘉賓一致認為，目前來看，一方面，現(xiàn)階段商業(yè)保險賠付在直接醫(yī)療支出中的占比并不理想，醫(yī)保改革引發(fā)患者就醫(yī)選擇權(quán)的變化，百萬醫(yī)療險現(xiàn)金賠款呈現(xiàn)下滑態(tài)勢，民營醫(yī)院則積極尋求與商保合作新路徑。另一方面，商保在多層次醫(yī)療保障體系中扮演著舉足輕重的角色，是抵御重大疾病風險、防止因病返貧的關(guān)鍵防線。因此，創(chuàng)新才是商業(yè)保險破局的關(guān)鍵。與業(yè)內(nèi)專家不謀而合，北京圓心惠?？萍加邢薰綜EO彭煊在發(fā)言中也強調(diào)，“隨著中國經(jīng)濟邁入全新的發(fā)展階段，科技創(chuàng)新的重要性愈發(fā)凸顯，在此背景下，民營企業(yè)理應(yīng)主動出擊，積極探尋產(chǎn)業(yè)升級的契機，并大膽邁向海外拓展的廣闊天地?！迸盱诱劦?，圓心惠保在深耕惠民保領(lǐng)域這五年間，始終聚焦普惠型健康險全流程精細化服務(wù)。其中，自主研發(fā)的“圓心惠付”特藥理賠服務(wù)平臺成效顯著，不僅突破性地簡化了繁瑣的理賠流程，讓患者取藥的效率得到大幅提升，切實改善了患者的就醫(yī)體驗?；仡欉@幾年的發(fā)展歷程，彭煊感慨道：“唯有持續(xù)創(chuàng)新才是企業(yè)行穩(wěn)致遠的硬道理?！彼硎?，從企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略來看，創(chuàng)新的意義絕非僅僅局限于深耕本土市場。一方面，要依托創(chuàng)新思維對產(chǎn)品進行深度重塑，從民眾的實際健康需求出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)細節(jié)，全方位整合各方優(yōu)勢資源，從而精準對接民眾日益多元、個性化的健康需求。另一方面，中國企業(yè)必須以開放包容的胸懷擁抱世界，以開放性的視野邁向國際舞臺，積極探尋與自身發(fā)展高度契合的國際化路線。多方共促：構(gòu)筑醫(yī)療保障護城河惠民保作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，其普惠特性為廣大民眾提供了健康保障，推動了我國醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動的進程。眼下，商業(yè)健康險增速放緩、市場占比不足，而這些問題的根源之一在于數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。面對醫(yī)保商保一站式結(jié)算的挑戰(zhàn)與機遇，國家醫(yī)保局已釋放積極信號，推進醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險，有望實現(xiàn)系統(tǒng)性、全國性的醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享。在本次圓桌論壇上，與會嘉賓一致認為，醫(yī)保數(shù)據(jù)的進一步賦能將為商業(yè)健康險在核保核賠、產(chǎn)品定價與創(chuàng)新方面帶來優(yōu)化，同時在支付端可有效助力解決支付額度不足等問題。中央財經(jīng)大學中國健康保障創(chuàng)新實驗室副主任、研究員郝珺表示，惠民保的未來發(fā)展關(guān)鍵在于“政府公共性與市場自主性的有效結(jié)合”。她強調(diào)，基于保險所具備的健康風險治理和資源配置方面的獨特功能，無論賦予市場更大的靈活性，包括允許差異化定價和自主資源配置，其最終的核心要義是聚焦服務(wù)客戶需求，切實為被保險人提供堅實可靠的醫(yī)療保障和有效服務(wù)。經(jīng)過五年的沉淀與發(fā)展，惠民保市場正逐漸成熟，其可持續(xù)性已成為行業(yè)的焦點。與會嘉賓表示，為避免陷入“死亡螺旋”，即防止高風險人群集中導(dǎo)致的保費上漲和健康人群流失的惡性循環(huán)，惠民保市場需在多個關(guān)鍵領(lǐng)域進行創(chuàng)新與突破。具體而言，這包括增強產(chǎn)品供給、專注產(chǎn)品迭代以提升保障水平；借助科技手段提高投保理賠效率、優(yōu)化產(chǎn)品定價、增強客戶黏性；以及探索多元化合作模式，使商業(yè)保險在多元支付體系中發(fā)揮更大作用。專家還表示，盡管有商業(yè)保險公司已與定點醫(yī)院建立了合作關(guān)系，但合作的深度和緊密度尚需加強，這對保險公司控制賠付風險，尤其是惠民保的健康發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。目前國家已實現(xiàn)了“醫(yī)保+商?！币徽臼嚼碣r服務(wù)，相信惠民保也將逐步跟進。同時，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)對投保人群進行精準畫像，提供定制化的保險產(chǎn)品和服務(wù)，將成為行業(yè)發(fā)展的新趨勢。（數(shù)據(jù)來源：北京圓心惠?？萍加邢薰荆?p style="font-size:14px;">相關(guān)知識

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