洪秋陽1,2△，楊惠民3*，王世廣1，毛雪文1，楊  怡1，劉曉靜1

（1北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，北京 101300；2北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

       失眠癥是一種以失眠為主要臨床表現(xiàn)的睡眠質(zhì)量不滿意狀況。長期睡眠不足可引起明顯日間功能受損，導致精神萎靡、反應遲鈍、注意力減退、焦躁、抑郁或恐懼心理等癥狀，并導致精神活動效率下降，妨礙社會功能，不同程度地影響人們的生活質(zhì)量［1-2］，是臨床上常見的病癥?！吨袊扇耸咴\斷與治療指南（2012）》［3］按失眠持續(xù)時間（即病程）將失眠分為急性失眠、亞急性失眠和慢性失眠，病程大于等于1個月而小于6個月的失眠患者為亞急性失眠。亞急性失眠常見于中青年患者中，如能將此人群的失眠問題得到對癥治療，使失眠患者及時恢復健康，才不至于發(fā)展為慢性失眠。目前西醫(yī)對失眠癥的治療多以各類鎮(zhèn)靜催眠藥為主，但這些藥物容易引起依賴性和撤藥綜合征，并帶來宿醉、記憶障礙以及異常精神狀態(tài)等諸多不良反應。中醫(yī)治療失眠癥有其獨特的優(yōu)勢，大量研究［4］顯示，針灸治療該病臨床療效顯著且無明顯不良反應，具有其他療法無法取代的優(yōu)勢。筆者采用國醫(yī)大師賀普仁的賀氏三通法，以毫針微通、火針溫通、三棱針強通法聯(lián)合應用治療亞急性失眠癥，并與口服艾司唑侖片相比較，現(xiàn)報告如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料

70例亞急性失眠患者來源于2016年11月至2017年11月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院針灸科，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為三通法組和藥物組，每組35例，使用不透明隨機信封將治療方案隱藏。三通法組男12例，女23例；年齡最小21歲，最大54歲，平均（36±7）歲；病程最短1個月，最長5.6個月，平均（3.6±2.3）個月。藥物組男13例，女22例；年齡最小22歲，最大51歲，平均（34±6）歲；病程最短1個月，最長5.3個月，平均（3.7±1.8）個月。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：SKJ 201603）。

1.2  診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2012）》［3］中關于亞急性原發(fā)性失眠的診斷標準。①主訴為失眠，包括不能入睡、多夢、睡眠不深沉、醒后難再入睡、日間疲勞思睡等；②睡眠障礙持續(xù)1個月以上并且每周至少出現(xiàn)3次；③過度關注失眠的結(jié)果并引起情緒上的煩躁；④睡眠質(zhì)量或數(shù)量的不滿意導致生活及工作狀況受到影響；⑤排除繼發(fā)性失眠，如患者自身精神或軀體疾病等原因。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中“不寐”擬定。有失眠的典型癥狀：入睡困難，易醒，醒后難再入睡，甚至徹夜不眠，伴有頭暈、多夢、心煩、神疲乏力、心悸健忘等。

1.3  納入標準

①符合上述診斷標準者；②病程≥1個月但＜6個月者；③年齡20～55歲者；④入組時匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分≥8分者；⑤閱讀并簽署知情同意書者。

1.4  排除標準

①合并有嚴重臟腑、血液、皮膚疾患者及精神障礙疾患者；②近1周內(nèi)曾使用任何鎮(zhèn)靜催眠藥物者；③畏懼針灸或暈針等不能配合治療者；④呼吸暫停綜合征者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5  脫落標準

①依從性差，不能按時就診治療者；②不能完成整個治療周期而提前退出者；③試驗期間接受其他失眠治療方法者。

1.6  中止治療標準

①受試者在試驗過程中出現(xiàn)失眠癥狀惡化，經(jīng)研究人員判定需及時接受其他治療，不適合繼續(xù)進行試驗者；②受試者在試驗過程中發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者。

2  治療方法

2.1  三通法組

先用毫針微通法針刺，再用火針溫通點刺五臟俞加膈俞，最后行三棱針耳尖放血強通法。

（1）微通法

取穴：百會、四神聰、神庭、神門、本神、三陰交、內(nèi)關。操作：患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性毫針，直刺神門、內(nèi)關和三陰交20~38 mm，四神聰、神庭、本神、百會向后平刺20~30 mm，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，使局部產(chǎn)生酸脹或痛感，留針30 min。隔日治療1次，每周3次，治療4周。

（2）溫通法

取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作：患者俯臥位，針刺穴位進行消毒，選直徑0.5 mm的鎢錳合金火針，將針身的前中段于酒精燈上燒紅，速刺疾出針，出針后用棉球按壓針眼，囑其保持局部清潔。隔2 d治療1次，每周治療2次，治療4周。

（3）強通法

取穴：耳尖。操作：取患者單側(cè)耳尖穴，用75%乙醇消毒耳輪耳尖，取三棱針在耳尖穴上快速點刺，放血3～5滴，然后用干棉球按壓針刺點。隔日治療1次，每周3次，治療4周。

2.2  藥物組

予艾司唑侖片（國藥準字：H37023047，每片1 mg）1片，睡前半小時口服，隔日1次，治療4周。

3  療效觀察

3.1  觀察指標

（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表［6］：該量表用于人們夜間睡眠質(zhì)量的評估，也可以用來研究身心健康與睡眠質(zhì)量的相關性評價。分別從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個方面進行評價，得分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。分別在治療前、治療2周后、治療4周后及結(jié)束治療后1個月隨訪時對PSQI進行評價。

（2）失眠嚴重程度指數(shù)（ISI）量表［7］：該量表用于評價患者的失眠嚴重程度，共有7個自評項目，包含失眠的性質(zhì)、嚴重程度以及對患者造成的影響3個方面，得分為0～28分，得分越高表明患者失眠程度越嚴重。分別在治療前、治療2周后、治療4周后及結(jié)束治療后1個月隨訪時對ISI進行評價。

3.2  療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］進行療效評定。臨床痊愈：癥狀完全消失，睡眠時間正常，睡眠深沉；顯效：癥狀改善明顯，睡眠質(zhì)量提高，每天睡眠時間6 h以上；有效：臨床癥狀有所減輕，每天睡眠時間延長2 h以下；無效：癥狀體征及睡眠時間無明顯改善。

3.3  安全性指標

不良事件記錄和處理，包括局部血腫、暈針、滯針、感染、過敏等不適感，對不良事件是否與針灸治療相關進行評價，并予對癥治療。

3.4  統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.5  治療結(jié)果

（1）兩組患者治療前后及隨訪時PSQI總分比較

兩組患者治療前PSQI總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。兩組患者在治療2周、治療4周后及隨訪時PSQI總分均低于治療前（均P＜0.05），且三通法組在治療2周、4周后及隨訪時PSQI總分均低于藥物組（均P＜0.05）。提示三通法與口服艾司唑侖片治療均能改善患者的PSQI評分，但三通法組效果更佳。見表1。

（2）兩組患者治療前后及隨訪時ISI評分比較

兩組患者治療前ISI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。兩組患者在治療2周、治療4周后及隨訪時ISI評分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），三通法組在隨訪時ISI評分低于藥物組（P＜0.05）。見表2。

（3）兩組患者臨床療效比較

三通法組治療4周后及治療結(jié)束后1個月隨訪時臨床總有效率分別為97.2%和91.4%，藥物組為85.7%和71.4%，三通法組總有效率明顯優(yōu)于藥物組（均P＜0.05）。見表3和表4。

（4）安全性評價

三通法組患者未出現(xiàn)暈針、滯針和感染，有1例患者出現(xiàn)皮下輕度血腫，對癥處理2 d后消失，1例患者針刺后局部疼痛，無感染，第2天好轉(zhuǎn)；藥物組出現(xiàn)自覺乏力1例，未特殊處理，3 d后癥狀消失。

4  討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、精神壓力增加及現(xiàn)代電子設備的迅速普及，失眠人數(shù)呈逐年增加的趨勢。調(diào)查［9］顯示失眠癥在成年人群中的發(fā)病率為10%～20%，是臨床常見的病癥之一，失眠癥也是引發(fā)精神疾病、軀體疾病的重要危險因素［10-11］。在中青年失眠患者中，亞急性失眠較多見，治療不及時可轉(zhuǎn)為慢性失眠。有研究［12］顯示，亞急性失眠患者覺醒次數(shù)明顯少于慢性失眠，且慢性失眠患者的深睡眠時間也少于亞急性失眠，提示亞急性失眠患者的睡眠質(zhì)量要高于慢性失眠，故對原發(fā)性失眠的早期干預尤為重要，即對亞急性失眠患者進行及時干預治療。目前中國失眠癥治療指南推薦首選藥物是短、中效的苯二氮卓類，給藥原則是按需、間斷、足量，即每周服藥3～5 d而不是連續(xù)每晚用藥［13］。本研究納入病例為亞急性失眠患者，故給予艾司唑侖片隔日1次口服作為對照。失眠屬于中醫(yī)“不得臥”“不寐”“目不暝”等范疇。營衛(wèi)合于晝夜節(jié)律的運行變化是形成人體正常睡眠-覺醒節(jié)律的基礎［14］。人體晝夜節(jié)律紊亂、陰陽失衡及臟腑功能失調(diào)是失眠的主要病機，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出營衛(wèi)運行失常導致失眠的治療原則是“調(diào)和陰陽”［15］?！靶恼?，君主之官，神明出焉”“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，后世醫(yī)家提出“腦為元神之府”，因此心與腦皆主神志。由于腦調(diào)節(jié)人體精神活動及全身臟腑功能失常，導致全身氣血陰陽失調(diào)，從而出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，因此針灸治療失眠時，當以調(diào)節(jié)全身氣血陰陽、疏通經(jīng)絡為基本原則。

賀普仁教授根據(jù)“病多氣滯”的理論，在針灸治療上提出了“法用三通，通為其本”。三通法包括毫針刺法的“微通法”、火針療法的“溫通法”和三棱針放血的“強通法”，三法聯(lián)合使用擴大了針灸臨床的適應證，提高了臨床療效?！鹅`樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經(jīng)脈”，微通法就是以毫針刺激穴位并通過手法微調(diào)使機體的調(diào)節(jié)機制得到恢復，從而達到扶正祛邪的目的。溫通法以火針療法為代表，火針古代稱為“燔針”，具有針和灸的雙重作用，利用其溫熱的刺激，增加人體陽氣，從而激發(fā)經(jīng)氣。調(diào)節(jié)人體的臟腑功能及機體的陰陽氣血平衡，起到安神定志的作用［16］。強通法以放血療法為主，使邪隨血出，祛瘀通閉、疏通經(jīng)絡［17］。

有研究顯示針刺神門穴可促進腦內(nèi)內(nèi)啡肽、褪黑激素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠的作用［18］；百會為手足三陽經(jīng)及督脈交會穴，可以調(diào)神通督，主治神志疾?。凰纳衤敒榻?jīng)外奇穴，具有健腦及安神定志作用，與百會相配針刺，對失眠能起到更好的治療作用［19］；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，具有健脾補腎柔肝、養(yǎng)血安神之效；內(nèi)關為心包經(jīng)絡穴，具有理氣寧心安神的功用；神庭、本神有安神定志之功，常用于治療不寐、神經(jīng)衰弱等。足太陽膀胱經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上行從頭頂入絡于腦，經(jīng)脈所過，主治所及，脊柱兩側(cè)五臟六腑的背俞穴，乃臟腑經(jīng)氣輸注之處，治療相應臟腑及腦的病證［20］?；?、神、魄、意、志五神為五臟所藏，五臟失調(diào)則五神不安，故出現(xiàn)失眠多夢、煩躁。五臟俞為五臟精氣輸注于腰背部之腧穴，具有補心健脾、交通心腎、益氣固肺、滋腎柔肝、調(diào)暢氣機、安神定志的功效［21］，用于治療亞急性失眠，可調(diào)補五臟氣血陰陽，五臟和則神魂安，故能寐矣?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“心開竅于耳”，腎亦開竅于耳，因此心腎皆開竅于耳，故耳尖刺血還可以交通心腎，是治療失眠的特效穴位［22］。

本研究結(jié)果顯示，賀氏三通法治療亞急性失眠具有較好的臨床療效，能改善患者的夜間睡眠質(zhì)量，降低失眠嚴重程度，而且在隨訪期仍能保持療效，表明針刺治療作用持久、不易復發(fā)的特點。賀氏三通法與藥物組相比，避免了藥物的依賴性、耐受性，并且賀氏三通法治療亞急性失眠近期和遠期療效均優(yōu)于艾司唑侖治療，為臨床治療亞急性失眠提供了新的思路，值得臨床推廣應用。

本研究未對亞急性失眠患者進行辨證分型，觀察賀氏三通法治療對哪一型失眠患者療效更顯著是今后的研究方向，有待進一步完善研究。（選自《中國針灸》雜志2018年第十二期）

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