近年來(lái)，隨著生活水平提高，生活方式改變以及二胎政策開放，妊娠期女性出現(xiàn)各種代謝異常例如高血糖、高血脂、高血壓甚至合并代謝綜合征的情況也越來(lái)越常見(jiàn)。這些妊娠期機(jī)體代謝狀況異常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。來(lái)自國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，2019 年全球六分之一的新生兒受到了妊娠期高血糖的影響[1]。

在圍產(chǎn)期保健門診遇到血糖高或者血壓高的孕婦已是常事，該如何管理這類患者，保證母親孕期安全及胎兒健康生長(zhǎng)呢？

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是首選治療方法之一

對(duì)于妊娠期女性來(lái)說(shuō)，針對(duì)代謝異常進(jìn)行有效的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是首選治療方法之一。妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育甚至成年后的健康都有至關(guān)重要的影響。

在過(guò)去的 30 多年里，子宮內(nèi)和生長(zhǎng)關(guān)鍵時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)成年期健康的影響受到大量關(guān)注，這一研究領(lǐng)域被稱為「胎兒起源假說(shuō)」或「胎兒計(jì)劃」，后來(lái)逐漸發(fā)展為「健康與疾病的發(fā)展起源」（DOHaD）理論。

大量研究提供了支持 DOHaD 理論的證據(jù)，除了發(fā)現(xiàn)生命早期的營(yíng)養(yǎng)缺乏與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)外，許多研究還發(fā)現(xiàn)生命早期的營(yíng)養(yǎng)不良與心理健康和認(rèn)知發(fā)展之間存在聯(lián)系?！割^ 1,000 天」期間即子宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不良和/或生長(zhǎng)不良是成年后許多慢性疾病的危險(xiǎn)因素[2]。

因此對(duì)于代謝異常的妊娠期女性進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的三大方法

1. 適當(dāng)能量攝入

妊娠期飲食必須提供足夠的能量，以支持母親的日常需求以及不斷增長(zhǎng)的胎兒的需求。對(duì)于高血糖、代謝綜合征的孕婦來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)哪芰繑z入限制可防止體重過(guò)快過(guò)高增長(zhǎng)。

雖然預(yù)防孕產(chǎn)婦肥胖可降低巨大兒、產(chǎn)科并發(fā)癥和分娩創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，但必須權(quán)衡能量限制的獲益與其可能帶來(lái)的危害，比如胎兒生長(zhǎng)受限。

目前不建議在妊娠期間進(jìn)行能量限制，并且任何能量攝入建議均應(yīng)根據(jù)孕前 BMI 和妊娠體重增加目標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化處理[3]。

2. 平衡膳食模式

妊娠期應(yīng)選擇平衡膳食模式，即總碳水化合物攝入量占總能 50%～65%，總脂肪攝入量占比 20%～30%，蛋白攝入量占比 15%～25%。

為了保證腦組織對(duì)葡萄糖的需要，預(yù)防酮癥的發(fā)生，不可一味限制碳水化合物的攝取。盡管目前的證據(jù)有限，但孕前或孕早期低升糖指數(shù)，低血糖負(fù)荷和/或高纖維飲食對(duì)有妊娠糖尿病 GDM 或先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)的女性可能是有益的[3]。

3. 增加微量元素及維生素

妊娠期鈣、鐵、碘、葉酸等微量元素及維生素的需求增加，因此應(yīng)注意增加富含這些微量元素及維生素的食物的攝取，如牛奶、綠葉蔬菜、紅肉、海帶等。其中，鈣及維生素 D 不僅與機(jī)體本身營(yíng)養(yǎng)代謝有關(guān)，還可影響妊娠結(jié)局，甚至是后代的長(zhǎng)期健康[4]。

補(bǔ)充鈣與維生素 D 獲益

妊娠期間，孕婦的鈣需求量增加，尤其是在孕晚期。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期鈣、維生素 D 缺乏與先兆子癇、妊娠糖尿?。℅DM）、低出生體重和早產(chǎn)發(fā)生率增加有關(guān)[6-7]。補(bǔ)充鈣與維生素 D 可改善相關(guān)妊娠結(jié)局及代謝情況，影響后代健康。

1. 降低先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)

最新研究支持使用鈣補(bǔ)充劑預(yù)防妊娠高血壓疾病，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)或低鈣飲食的女性中[5]。

2013 年世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告[8]組合了兩個(gè) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)總共 21 項(xiàng)試驗(yàn)，超過(guò) 90,000 名女性。結(jié)果表明，補(bǔ)鈣可將所有女性的先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)降低 50% 以上，無(wú)論其基線鈣攝入量或高血壓風(fēng)險(xiǎn)狀況如何。在基線飲食鈣攝入量較低（[8]。

除此之外，Cochrane 評(píng)論報(bào)告顯示接受維生素 D 補(bǔ)充劑的女性先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)較低，但僅有臨界意義（RR 0.52，CI 0.25-1.05），而維生素 D 和鈣的聯(lián)合補(bǔ)充可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期的發(fā)病率（風(fēng)險(xiǎn)比（RR）：0.51，CI 0.32-0.80）（De-Regil 等，2016）[9]。

目前，世界衛(wèi)生組織建議高危女性和/或飲食鈣攝入量低的女性在妊娠期間補(bǔ)充 1.5-2.0 g /天的鈣[8]。

健康孕婦可通過(guò)飲食可滿足增加的鈣需求（建議每天 1.2 克）；但是，有些人建議每天補(bǔ)充 0.3–2.0 g，可保持母體鈣平衡和骨密度的同時(shí)支持胎兒發(fā)育，特別是對(duì)于飲食中鈣攝入量低（[5]。

2. 改善糖代謝

既往一些研究證據(jù)顯示，維生素 D 參與胰島 β 細(xì)胞功能調(diào)節(jié)（胰島素分泌具有鈣離子依賴性[10]），能夠改善胰島素敏感性和糖代謝通路（例如在脂肪組織、骨骼肌中）[10]。通過(guò)補(bǔ)充維生素 D 是否有益于 GDM 的臨床研究結(jié)論不一致。

Asemi 等人（2014 年）在伊朗孕婦中進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素 D 和鈣對(duì) GDM 患者的代謝狀況具有積極影響，其血漿游離葡萄糖，血清胰島素，HOMA-IR，LDL 膽固醇和總膽固醇降低[11]。另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)向 GDM 女性補(bǔ)充鎂、鋅、鈣、維生素 D 達(dá) 6 周可減少炎癥和氧化應(yīng)激的生物標(biāo)志物[12]。

而兩項(xiàng) RCT 薈萃分析（De-Regil 等，2016 ; Pérez-López 等，2015）發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充和不補(bǔ)充維生素 D，GDM 的發(fā)生率相同[13-14]。

3. 影響后代健康

Pérez-López 等人（2015 年）發(fā)表的 RCT 薈萃分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期補(bǔ)充維生素 D 對(duì)后代出生體重和身長(zhǎng)具有積極作用[14]。最近一項(xiàng)系統(tǒng)綜述也得出結(jié)論，母親 25 羥維生素 D 與后代出生體重，骨量和血清鈣濃度相關(guān)[15]。

根據(jù) DOHaD 理論，妊娠期間的營(yíng)養(yǎng)狀況不僅會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒的健康狀況產(chǎn)生重大影響，還會(huì)對(duì)后代成年后的健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。因此補(bǔ)充鈣與維生素 D，預(yù)防和治療妊娠期鈣紊亂及維生素 D 缺乏對(duì)于胎兒骨骼的健康以及支持胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至成年后健康都至關(guān)重要。

小 結(jié)

對(duì)于妊娠期出現(xiàn)代謝異常的患者來(lái)說(shuō)，恰當(dāng)合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要。在保證能量攝入合理，膳食結(jié)構(gòu)平衡的同時(shí)，還要注意補(bǔ)充足夠微量元素和維生素。其中鈣與維生素 D 充足，可降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，保證母親和后代的健康。

參考資料：

1. IDF. IDF Diabetes Atlas Ninth edition 2019

2. Daniel J Hoffman, Rebecca M Reynolds, Daniel B Hardy.Developmental origins of health and disease: current knowledge and potential mechanisms.Nutrition Reviews, Volume 75, Issue 12, December 2017, Pages 951–970.

3. Aya Mousa, Amreen Naqash,Siew Lim1.Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence.Nutrients. 2019 Feb; 11(2): 443.

4. Karoline von Websky, Ahmed Abdallah Hasan, Christoph Reichetzeder,et al.Impact of vitamin D on pregnancy-related disorders and on offspring outcome.The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology Volume 180, June 2018, Pages 51-64.

5. Buppasiri P., Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Ngamjarus C., Laopaiboon M., Medley N. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 doi: 10.1002/14651858.CD007079.pub3.

6. Shreya Agarwal,Oormila Kovilam,Devendra K. Agrawal1.Vitamin D and its impact on maternal-fetal outcomes in pregnancy: A critical review.Crit Rev Food Sci Nutr. 2018 Mar 24; 58(5): 755–769.

7. Nils Hovdenak 1, Kjell Haram.Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome. VOLUME 164, ISSUE 2, P127-132, OCTOBER 01, 2012

8. WHO . Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2013

9. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK,et al.Vitamin D Supplementation for Women During Pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 14;(1):CD008873.

10. Al-shoumer KAS, Al-essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulin resistance and diabetes mellitus?. World J Diabetes. 2015;6(8):1057–64

11. Asemi Z, Karamali M, Esmaillzadeh A.Effects of calcium-vitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebo-controlled trial.Diabetologia. 2014 Sep; 57(9):1798-806.

12. Mehri Jamilian , Naghmeh Mirhosseini , Masoumeh Eslahi，et al.The Effects of Magnesium-Zinc-Calcium-Vitamin D Co-Supplementation on Biomarkers of Inflammation, Oxidative Stress and Pregnancy Outcomes in Gestational Diabetes.BMC Pregnancy Childbirth 2019 Mar 29;19(1):107

13. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Pe?a-Rosas JP.Vitamin D supplementation for women during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 14; (1):CD008873.

14. Pérez-López FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E,et al.Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Fertil Steril. 2015 May; 103(5):1278-88.e4.

15. Harvey, N.C.; Holroyd, C.; Ntani, G.; Javaid, K.; Cooper, P.; Moon, R.; Cole, Z.; Tinati, T.; Godfrey, K.; Dennison, E.; et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: A systematic review. Health Technol. Assess. 2014, 18, 1–190

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