近年來，隨著生活水平提高，生活方式改變以及二胎政策開放，妊娠期女性出現(xiàn)各種代謝異常例如高血糖、高血脂、高血壓甚至合并代謝綜合征的情況也越來越常見。這些妊娠期機體代謝狀況異常導致不良妊娠結局風險增加。來自國際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，2019 年全球六分之一的新生兒受到了妊娠期高血糖的影響[1]。

在圍產(chǎn)期保健門診遇到血糖高或者血壓高的孕婦已是常事，該如何管理這類患者，保證母親孕期安全及胎兒健康生長呢？

醫(yī)學營養(yǎng)干預是首選治療方法之一

對于妊娠期女性來說，針對代謝異常進行有效的醫(yī)學營養(yǎng)干預是首選治療方法之一。妊娠期營養(yǎng)狀況對胎兒的生長發(fā)育甚至成年后的健康都有至關重要的影響。

在過去的 30 多年里，子宮內和生長關鍵時期的營養(yǎng)狀態(tài)對成年期健康的影響受到大量關注，這一研究領域被稱為「胎兒起源假說」或「胎兒計劃」，后來逐漸發(fā)展為「健康與疾病的發(fā)展起源」（DOHaD）理論。

大量研究提供了支持 DOHaD 理論的證據(jù)，除了發(fā)現(xiàn)生命早期的營養(yǎng)缺乏與營養(yǎng)相關的慢性疾病風險之間的關聯(lián)外，許多研究還發(fā)現(xiàn)生命早期的營養(yǎng)不良與心理健康和認知發(fā)展之間存在聯(lián)系?！割^ 1,000 天」期間即子宮內的營養(yǎng)不良和/或生長不良是成年后許多慢性疾病的危險因素[2]。

因此對于代謝異常的妊娠期女性進行醫(yī)學營養(yǎng)干預至關重要。

醫(yī)學營養(yǎng)干預的三大方法

1. 適當能量攝入

妊娠期飲食必須提供足夠的能量，以支持母親的日常需求以及不斷增長的胎兒的需求。對于高血糖、代謝綜合征的孕婦來說，適當?shù)哪芰繑z入限制可防止體重過快過高增長。

雖然預防孕產(chǎn)婦肥胖可降低巨大兒、產(chǎn)科并發(fā)癥和分娩創(chuàng)傷的風險，但必須權衡能量限制的獲益與其可能帶來的危害，比如胎兒生長受限。

目前不建議在妊娠期間進行能量限制，并且任何能量攝入建議均應根據(jù)孕前 BMI 和妊娠體重增加目標進行個性化處理[3]。

2. 平衡膳食模式

妊娠期應選擇平衡膳食模式，即總碳水化合物攝入量占總能 50%～65%，總脂肪攝入量占比 20%～30%，蛋白攝入量占比 15%～25%。

為了保證腦組織對葡萄糖的需要，預防酮癥的發(fā)生，不可一味限制碳水化合物的攝取。盡管目前的證據(jù)有限，但孕前或孕早期低升糖指數(shù)，低血糖負荷和/或高纖維飲食對有妊娠糖尿病 GDM 或先兆子癇風險的女性可能是有益的[3]。

3. 增加微量元素及維生素

妊娠期鈣、鐵、碘、葉酸等微量元素及維生素的需求增加，因此應注意增加富含這些微量元素及維生素的食物的攝取，如牛奶、綠葉蔬菜、紅肉、海帶等。其中，鈣及維生素 D 不僅與機體本身營養(yǎng)代謝有關，還可影響妊娠結局，甚至是后代的長期健康[4]。

補充鈣與維生素 D 獲益

妊娠期間，孕婦的鈣需求量增加，尤其是在孕晚期。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期鈣、維生素 D 缺乏與先兆子癇、妊娠糖尿?。℅DM）、低出生體重和早產(chǎn)發(fā)生率增加有關[6-7]。補充鈣與維生素 D 可改善相關妊娠結局及代謝情況，影響后代健康。

1. 降低先兆子癇風險

最新研究支持使用鈣補充劑預防妊娠高血壓疾病，特別是在高風險或低鈣飲食的女性中[5]。

2013 年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告[8]組合了兩個 Cochrane 系統(tǒng)評價總共 21 項試驗，超過 90,000 名女性。結果表明，補鈣可將所有女性的先兆子癇風險降低 50% 以上，無論其基線鈣攝入量或高血壓風險狀況如何。在基線飲食鈣攝入量較低（[8]。

除此之外，Cochrane 評論報告顯示接受維生素 D 補充劑的女性先兆子癇的風險較低，但僅有臨界意義（RR 0.52，CI 0.25-1.05），而維生素 D 和鈣的聯(lián)合補充可顯著降低風險。子癇前期的發(fā)病率（風險比（RR）：0.51，CI 0.32-0.80）（De-Regil 等，2016）[9]。

目前，世界衛(wèi)生組織建議高危女性和/或飲食鈣攝入量低的女性在妊娠期間補充 1.5-2.0 g /天的鈣[8]。

健康孕婦可通過飲食可滿足增加的鈣需求（建議每天 1.2 克）；但是，有些人建議每天補充 0.3–2.0 g，可保持母體鈣平衡和骨密度的同時支持胎兒發(fā)育，特別是對于飲食中鈣攝入量低（[5]。

2. 改善糖代謝

既往一些研究證據(jù)顯示，維生素 D 參與胰島 β 細胞功能調節(jié)（胰島素分泌具有鈣離子依賴性[10]），能夠改善胰島素敏感性和糖代謝通路（例如在脂肪組織、骨骼肌中）[10]。通過補充維生素 D 是否有益于 GDM 的臨床研究結論不一致。

Asemi 等人（2014 年）在伊朗孕婦中進行了一項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)補充維生素 D 和鈣對 GDM 患者的代謝狀況具有積極影響，其血漿游離葡萄糖，血清胰島素，HOMA-IR，LDL 膽固醇和總膽固醇降低[11]。另一項隨機雙盲臨床試驗發(fā)現(xiàn)向 GDM 女性補充鎂、鋅、鈣、維生素 D 達 6 周可減少炎癥和氧化應激的生物標志物[12]。

而兩項 RCT 薈萃分析（De-Regil 等，2016 ; Pérez-López 等，2015）發(fā)現(xiàn)補充和不補充維生素 D，GDM 的發(fā)生率相同[13-14]。

3. 影響后代健康

Pérez-López 等人（2015 年）發(fā)表的 RCT 薈萃分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期補充維生素 D 對后代出生體重和身長具有積極作用[14]。最近一項系統(tǒng)綜述也得出結論，母親 25 羥維生素 D 與后代出生體重，骨量和血清鈣濃度相關[15]。

根據(jù) DOHaD 理論，妊娠期間的營養(yǎng)狀況不僅會對孕產(chǎn)婦和新生兒的健康狀況產(chǎn)生重大影響，還會對后代成年后的健康產(chǎn)生長遠影響。因此補充鈣與維生素 D，預防和治療妊娠期鈣紊亂及維生素 D 缺乏對于胎兒骨骼的健康以及支持胎兒的生長發(fā)育，甚至成年后健康都至關重要。

小 結

對于妊娠期出現(xiàn)代謝異常的患者來說，恰當合理的醫(yī)學營養(yǎng)干預尤為重要。在保證能量攝入合理，膳食結構平衡的同時，還要注意補充足夠微量元素和維生素。其中鈣與維生素 D 充足，可降低不良妊娠結局風險，保證母親和后代的健康。

參考資料：

1. IDF. IDF Diabetes Atlas Ninth edition 2019

2. Daniel J Hoffman, Rebecca M Reynolds, Daniel B Hardy.Developmental origins of health and disease: current knowledge and potential mechanisms.Nutrition Reviews, Volume 75, Issue 12, December 2017, Pages 951–970.

3. Aya Mousa, Amreen Naqash,Siew Lim1.Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence.Nutrients. 2019 Feb; 11(2): 443.

4. Karoline von Websky, Ahmed Abdallah Hasan, Christoph Reichetzeder,et al.Impact of vitamin D on pregnancy-related disorders and on offspring outcome.The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology Volume 180, June 2018, Pages 51-64.

5. Buppasiri P., Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Ngamjarus C., Laopaiboon M., Medley N. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 doi: 10.1002/14651858.CD007079.pub3.

6. Shreya Agarwal,Oormila Kovilam,Devendra K. Agrawal1.Vitamin D and its impact on maternal-fetal outcomes in pregnancy: A critical review.Crit Rev Food Sci Nutr. 2018 Mar 24; 58(5): 755–769.

7. Nils Hovdenak 1, Kjell Haram.Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome. VOLUME 164, ISSUE 2, P127-132, OCTOBER 01, 2012

8. WHO . Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2013

9. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK,et al.Vitamin D Supplementation for Women During Pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 14;(1):CD008873.

10. Al-shoumer KAS, Al-essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulin resistance and diabetes mellitus?. World J Diabetes. 2015;6(8):1057–64

11. Asemi Z, Karamali M, Esmaillzadeh A.Effects of calcium-vitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebo-controlled trial.Diabetologia. 2014 Sep; 57(9):1798-806.

12. Mehri Jamilian , Naghmeh Mirhosseini , Masoumeh Eslahi，et al.The Effects of Magnesium-Zinc-Calcium-Vitamin D Co-Supplementation on Biomarkers of Inflammation, Oxidative Stress and Pregnancy Outcomes in Gestational Diabetes.BMC Pregnancy Childbirth 2019 Mar 29;19(1):107

13. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Pe?a-Rosas JP.Vitamin D supplementation for women during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 14; (1):CD008873.

14. Pérez-López FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E,et al.Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Fertil Steril. 2015 May; 103(5):1278-88.e4.

15. Harvey, N.C.; Holroyd, C.; Ntani, G.; Javaid, K.; Cooper, P.; Moon, R.; Cole, Z.; Tinati, T.; Godfrey, K.; Dennison, E.; et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: A systematic review. Health Technol. Assess. 2014, 18, 1–190

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