近日，臨床「甲流」患者增多，大家在診療中會(huì)遇到許多問(wèn)題，比如「甲流」應(yīng)該如何治療？可用的抗病毒藥物都有哪些？奧司他韋怎么服用？由于特殊原因無(wú)法使用奧司他韋怎么辦？抗病毒用藥時(shí)又需要注意什么問(wèn)題呢？

用藥助手將圍繞常見(jiàn)問(wèn)題，詳細(xì)解答！文末還附上整理的流感指南、專家共識(shí)的專題合集、臨床需要與流感鑒別的疾病合集。

圖源：北京日?qǐng)?bào)

流行性感冒（流感）是一種急性呼吸道傳染病，具有周期性爆發(fā)和季節(jié)性流行的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人群健康  [1]。

流感病毒屬正黏病毒科，是單股、負(fù)鏈、分節(jié)段的 RNA 病毒，可根據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型  。其中，由于受到氣候、地理環(huán)境、 季節(jié)性規(guī)律差異等綜合因素的影響，甲型流感（甲流）病毒傳染性最強(qiáng)且變異率較高，容易出現(xiàn)大流行  [3]。

流感多以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá) 39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕，胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等；兒童的發(fā)熱程度常高于成人，新生兒可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等 [4]。

相較乙型流感而言，甲流的病程更長(zhǎng)，且臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，大多合并神經(jīng)系統(tǒng)損害、細(xì)菌感染、心肌損害等，易致抽搐、病毒性肺炎等并發(fā)癥 [5]。

重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。

而非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病 48 h 內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。

我國(guó)目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和 M2 離子通道阻滯劑三種。

一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑

作用機(jī)制：通過(guò)選擇性抑制神經(jīng)氨酸酶活性阻止病毒侵入鄰近細(xì)胞，從而減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制、抑制甲流 [6]。
代表藥物：奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。
WHO 推薦用于甲流（H1N1）治療的抗病毒藥物圖源：參考文獻(xiàn) [7]

1、奧司他韋：

根據(jù) WHO 新甲型  H1N1 流感藥物治療指南：對(duì)于初始表現(xiàn)為重癥或病情開(kāi)始惡化的患者，推薦盡早開(kāi)始奧司他韋治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）[7]。

用法用量

[6, 7]：

* 注意：

1、患有嚴(yán)重或進(jìn)行性臨床疾病的 成人患者應(yīng)盡快接受奧司他韋治療，治療時(shí)應(yīng)考慮使用更高劑量（150 mg，bid），并根據(jù)臨床反應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）[7]。

2、根據(jù)我國(guó)大樣本量新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎臨床研究結(jié)果，建議體重 ≥ 79 kg 的成人患者使用較高劑量（150 mg，bid）[8]。

3、治療 5 d 后病情仍十分嚴(yán)重或核酸檢測(cè)提示病毒持續(xù)復(fù)制者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間（療程 ≥ 10 d）[9]。
不良反應(yīng)：可能會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐，并增加頭痛、腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，偶發(fā)短暫的神經(jīng)精神事件（自我傷害或精神錯(cuò)亂）[10]。

2、扎那米韋
根據(jù) WHO

新甲型 H1N1 流感藥物治療指南：在無(wú)法獲得或無(wú)法使用奧司他韋的情況下，具有嚴(yán)重或進(jìn)行性臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)盡可能接受吸入扎那米韋治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）; 已知 / 可能對(duì)奧司他韋耐藥但對(duì)扎那米韋敏感的具有嚴(yán)重或進(jìn)行性臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)接受扎那米韋治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）[7]。
用法用量

[6, 7]：

不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、鼻竇炎或其他鼻部癥狀和體征、支氣管炎、咳嗽、頭痛頭暈、耳鼻喉感染等，可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（口咽部或面部水腫）[6]。
注意事項(xiàng)：合并呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺?。┱卟唤ㄗh使用 [6]。

3、帕拉米韋
WHO 新甲型  H1N1 流感藥物治療指南推薦帕拉米韋可作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇 [7]。
我國(guó)《人感染 H7N9  禽流感診療方案》推薦重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液 [11]。
2013 年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)帕拉米韋用于治療甲型和乙型流感，并指出，帕拉米韋氯化鈉注射液對(duì)于那些流感重癥患者、無(wú)法接受吸入或口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑的患者和對(duì)其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑療效不佳或產(chǎn)生耐藥的患者提供了新的治療選擇 [12] 。
圖源：參考文獻(xiàn) [12]
用法用量：300～600 mg 靜脈滴注，qd，療程 1～5 d（重癥病例可適當(dāng)延長(zhǎng)）；需要注意的是，目前尚無(wú)帕拉米韋預(yù)防性用于流感患者的報(bào)道 [6]。
不良反應(yīng)：主要為支氣管炎、咳嗽等，此外還可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（包括眩暈、頭痛、失眠、疲勞等）[6]。

4、瑪巴洛沙韋

瑪巴洛沙韋是流行性感冒病毒 cap- 依賴型核酸內(nèi)切酶的一種新型口服選擇性抑制劑，通過(guò)抑制 mRNA 合成的啟動(dòng)而阻止流行性感冒病毒增殖。

用法用量：片劑 / 口服。用于治療甲、乙型流感（包括既往健康的患者以及存在流感并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者）成人及 12 周歲及以上兒童劑量為體重 40-80 kg 者：40 mg/ 次，1 次 / 日；體重 ≥ 80 kg 者：80 mg/ 次，1 次 / 日。

注意事項(xiàng)：尚無(wú)該藥用于體重＜40 kg 者、免疫功能低下者或重癥流行性感冒患者安全性或有效性的研究數(shù)據(jù)。妊娠期及哺乳期婦女慎用；應(yīng)避免與乳制品、鈣強(qiáng)化飲料、含多價(jià)陽(yáng)離子緩瀉劑、抗酸劑或口服補(bǔ)充劑（如鈣、鐵、鎂、硒、鋅補(bǔ)充劑）同時(shí)使用；常見(jiàn)不良反應(yīng)：腹瀉（發(fā)生率：3%）、支氣管炎（3%）、惡心（2%）、鼻竇炎（2%）、頭痛（1%）。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感均有效，疑診或確診的無(wú)并發(fā)癥流行性感冒門診患者有治療指征時(shí)，推薦使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋或帕拉米韋）或瑪巴洛沙韋治療。其中首選口服藥物（奧司他韋、瑪巴洛沙韋）或吸入型藥物（扎那米韋），而非靜脈用帕拉米韋。如懷疑奧司他韋耐藥，則不應(yīng)使用奧司他韋或帕拉米韋。

奧司他韋是重癥流行性感冒的首選用藥，包括因下呼吸道感染而需要住院的流行性感冒病例；該藥也是妊娠期和哺乳期女性流行性感冒治療的首選用藥。

由于重癥流行性感冒患者使用吸入型扎那米韋和瑪巴洛沙韋的資料有限，不推薦流行性感冒住院患者使用該治療。

二、M2 離子通道阻滯劑

作用機(jī)制：通過(guò)阻斷流感病毒 M2 離子通道抑制病毒復(fù)制，需要注意的是，該類藥物僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用 [13]。

代表藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。
根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）關(guān)于流感防治抗病毒藥物的建議：有 99% 以上的Ｈ3N2、季節(jié)性Ｈ1N1 以及新甲型Ｈ1N1 流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，因此 不建議該類藥物用于甲流的防治

[14]。

三、非核苷類抗病毒藥物

作用機(jī)制：抑制病毒復(fù)制早期膜融合，達(dá)到抗病毒作用。
代表藥物：阿比朵爾。
用法用量：200 mg，tid，療程 5～10 d。
根據(jù) WＨO 新甲型Ｈ1N1 流感藥物治療指南：非核苷類抗病毒藥物尚無(wú)充分的療效和安全性證據(jù)，因而 不推薦使用

[7]。

流感相關(guān)資料：

1、臨床需要與流感鑒別的疾病

2、流感指南、專家共識(shí)專題

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）

[1] 田鶴, 張進(jìn)強(qiáng), 郭家胤, 等.2015 年至 2018 年兒童流行性感冒樣疾病的病毒病原學(xué)監(jiān)測(cè) [J]. 中華傳染病雜志,2020,38(8):489-494.

[2] WHO. Fact sheet on influenza(seasonal) [EB/OL].(2018-11-06)[2022-07- 30]https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal).

[3] Harper SA, et al; Expert Panel of the Infectious Diseases Society of America. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8):1003-32.

[4] 國(guó)家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組流感疫苗工作組. 中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南 (2022-2023)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2022, 43(10):1515-1544.[5]  馮敏, 張夢(mèng)婷, 龔赟. 兒童甲、乙型流行性感冒的臨床表現(xiàn)對(duì)比 [J]. 智慧健康,2021,7(11):106-108.

[6]  流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) [J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2016,14(02):124-130.

[7] WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; 2010 Feb.[8] Yang SG, et al; National Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Clinical Investigation Group of China. Antiviral therapy and outcomes of patients with pneumonia caused by influenza A pandemic (H1N1) virus. PLoS One. 2012;7(1):e29652.

[9] Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza; Bautista E, et al. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010 May 6;362(18):1708-19.

[10] Jefferson T, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2545.

[11]  人感染 H7N9 禽流感診療方案 [J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2017,2(15):201.[12] https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/yaopin/ypjgdt/20130406145501155.html

衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南編撰專家組. 流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）[Ｓ]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（10）：725-734.Fiore AE, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 21;60(1):1-24.

編輯： 張弛

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