Hey guys，都說發(fā)生栓塞是整形醫(yī)生和求美者最不想看見的局面，因?yàn)槲：Ρ容^大，治療不好有的嚴(yán)重起來可能會(huì)危及生命，今天我們分享瑞金醫(yī)院的病例，這是一例吸脂術(shù)后脂肪栓塞綜合征伴急性呼吸衰竭的快速恢復(fù)的求美者，可以說真的很幸運(yùn)。原作者如下：

吸脂術(shù)是脂肪栓塞綜合征(FES)的一個(gè)潛在原因。吸脂術(shù)引起的FES是一種罕見但危及生命的疾病?？偹劳雎始s為5%-25%。術(shù)語微觀脂肪栓塞(MIFE)和宏觀脂肪栓塞(MAFE)用于對嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果進(jìn)行分類。在此，作者報(bào)道一名年輕女性因吸脂術(shù)導(dǎo)致FES，經(jīng)綜合支持治療，包括無創(chuàng)通氣(NIV)、皮質(zhì)類固醇、白蛋白、利尿劑、抗凝等，完全康復(fù)。

個(gè)案報(bào)告

一名29歲的女性，身體質(zhì)量指數(shù)28.5千克/米2。醫(yī)生對她的手臂和腹部進(jìn)行選擇性吸脂手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)突然發(fā)作的呼吸困難、胸痛、頭暈和劇烈嘔吐。脈搏血氧儀顯示氧飽和度(SpO2)室內(nèi)空氣的40%。她被立即轉(zhuǎn)移到急診室。她沒有明顯的病史或吸毒史。在進(jìn)入我們的急診室時(shí)，她是清醒的，煩躁不安。她呼吸急促和心動(dòng)過速惡化，呼吸頻率為每分鐘30次，心率為每分鐘120次。她發(fā)燒，體溫37.6攝氏度(表1，圖1A)。

表1

身體檢查發(fā)現(xiàn)兩肺有濕裂紋，吸脂部位有皮下瘀斑。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaO29.35千帕(1毫米汞柱= 0.133千帕)(以15升/分鐘的速度補(bǔ)充氧氣)，PaCO24.53千帕，pH = 7.40(表1，圖1A)。異常實(shí)驗(yàn)室檢查包括乳酸升高(5.4 mmol/L，正常范圍，0.7-2.7)，肌鈣蛋白I升高(0.07 ng/ml，正常范圍< 0.04)，肌酸激酶升高(869 IU/L，正常范圍，22-269)，乳酸脫氫酶升高(434 IU/L，正常范圍，98-192)，以及D-二聚體和N末端前B型利鈉肽水平升高(分別為3.76 mg/L和751.1 pg/ml)。胸部CT掃描顯示廣泛毛玻璃樣陰影和肺實(shí)質(zhì)實(shí)變，而計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影(CTPA)未顯示明顯的充盈缺損。腦部CT正常。

圖1

(A)隨著時(shí)間的推移，所有生命體征都有所改善。(NIV、氧氣補(bǔ)充和藥物治療的時(shí)間表。在最初的48小時(shí)內(nèi)使用BPAP，氧氣補(bǔ)充量為10-20升/分鐘。在第3天，停用BPAP，然后使用鼻插管氧氣補(bǔ)充，并在第8天停止。甲潑尼龍的給藥在第1天為240 mg/d，在第2天和第3天為120 mg/d。隨著癥狀和氧合的明顯改善，甲潑尼龍的每日劑量在第4-7天降至80 mg，然后在第8天降至40 mg。當(dāng)浸潤物在胸部CT中顯著吸收且癥狀消失時(shí)，在第11天停用甲基強(qiáng)的松龍。前3天(第1天-第3天)給予20 g/d的人血白蛋白，并結(jié)合利尿劑(托拉塞米，10 mg/d)以減輕肺部浸潤。隨著濕裂紋的減少，在第4天停用白蛋白，并使用利尿劑(托拉塞米，5 mg/d)直到第10天。(C)第1天的CT掃描顯示肺窗設(shè)置顯示了遠(yuǎn)處廣泛的毛玻璃陰影(藍(lán)色箭頭)。兩側(cè)肺下葉可見實(shí)變(紅色箭頭)。CT掃描顯示肺實(shí)質(zhì)浸潤在第10天幾乎完全吸收。

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在排除肺血栓栓塞、藥物過敏、心源性肺水腫和肺炎后，診斷為FES。她出現(xiàn)了明顯的呼吸障礙，沒有血液動(dòng)力學(xué)惡化或意識(shí)狀態(tài)改變。

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在最初的48小時(shí)內(nèi)，無創(chuàng)通氣NIV是呼吸衰竭的一線治療。她在第3天通過鼻插管通氧，并在第9天停止補(bǔ)充氧氣。甲潑尼龍給藥9天，每日劑量為第1天240毫克，第2-3天120毫克，第4-7天80毫克，第7-9天40毫克。前3天(第1-3天)每天服用20克人血白蛋白，并結(jié)合利尿劑以減輕肺水腫。開始使用低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓形成(1毫克/千克，每天一次)(圖1A，B)。

通過綜合支持治療，患者迅速康復(fù)。在第10天，CT上的肺實(shí)質(zhì)浸潤顯著減少(圖1C).患者在第11天出院，無任何癥狀。

討論

FES可由微創(chuàng)介入引起，如吸脂術(shù)。早期診斷和治療有利于降低死亡率。根據(jù)Schonfeld的標(biāo)準(zhǔn)，患者被診斷為FES。大多數(shù)FES病例的病理生理學(xué)結(jié)合了機(jī)械和生物化學(xué)過程。機(jī)械過程包括脂肪細(xì)胞激活血小板并加速纖維蛋白的生成，滯留在肺毛細(xì)血管中，最終導(dǎo)致間質(zhì)性出血和水腫、肺泡萎陷和反應(yīng)性低氧性血管收縮。大量脂肪栓塞也可能引起大血管阻塞和休克。生化過程表明，毒性游離脂肪酸導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致終末器官功能障礙。在肺中，對肺細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷導(dǎo)致血管源性和細(xì)胞毒性水腫以及出血。最終，會(huì)出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。

在15名吸脂相關(guān)FES患者的病例系列中，66%的患者需要機(jī)械通氣。早期有效的無創(chuàng)通氣可以避免有創(chuàng)通氣。作者報(bào)告中的患者在成功停藥前的前48小時(shí)接受了NIV治療。NIV可阻止缺氧誘導(dǎo)的進(jìn)一步兒茶酚胺反應(yīng)和脂肪動(dòng)員，抑制靶器官的進(jìn)一步損傷。

目前，F(xiàn)ES的管理圍繞著提供呼吸和血液動(dòng)力學(xué)支持，缺乏具體的循證治療。游離脂肪酸(FFAs)誘導(dǎo)的炎癥在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中起著至關(guān)重要的作用。鑒于發(fā)病機(jī)制，早期給予皮質(zhì)類固醇可能是有效的。據(jù)報(bào)道，甲潑尼龍的有效劑量范圍很大(總計(jì)9-90mg/kg)。在我們的病例中，作者經(jīng)驗(yàn)性地使用了短期、低劑量的甲基強(qiáng)的松龍(總計(jì)12 mg/kg)，沒有觀察到副作用。

人血白蛋白可能通過與游離脂肪酸結(jié)合來減少進(jìn)一步的損傷。同時(shí)，一些研究報(bào)道在ALI和ARDS患者中聯(lián)合應(yīng)用白蛋白和利尿劑可以縮短通氣支持時(shí)間。因此，經(jīng)驗(yàn)性地使用了人血白蛋白(20克/天，3天)和利尿劑(5毫克/天，10天)。最后，作者在沒有血液學(xué)異常的病例中使用LMWH有效預(yù)防靜脈血栓栓塞。

總之，吸脂術(shù)誘發(fā)的FES可能會(huì)在健康的年輕個(gè)體中突然發(fā)生在吸脂手術(shù)期間或之后。采用綜合治療策略可以迅速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1. Ding YJ, Zhang L, Sun XW, Lin YN, Li QY. Rapid recovery of fat embolism syndrome with acute respiratory failure due to liposuction. Respirol Case Rep. 2022 Oct 3;10(11):e01047. doi: 10.1002/rcr2.1047. PMID: 36213214; PMCID: PMC9527506. 

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