醫(yī)美惡性事件之一“脂肪栓塞”

劉文勇  副主任醫(yī)師 重慶市第十三人民醫(yī)院

醫(yī)美脂肪類手術(shù)不外乎就是吸脂和自體脂肪移植。因?yàn)槌橹中g(shù)可以把身體某個(gè)部位多余脂肪抽出來，在短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到改善局部脂肪堆積的癥狀，加上醫(yī)美機(jī)構(gòu)的宣傳，一部分女性會(huì)接受手術(shù)方式減肥和（或者）塑造自己形體。

自體脂肪顆粒注射移植術(shù)是指將人體脂肪較豐厚的部位的脂肪，用濕性真空吸脂方法吸出，經(jīng)過特殊處理成純凈脂肪顆粒后，注射植入需要改變的有缺陷的受區(qū)內(nèi)，以改變完善受區(qū)的形態(tài)的一種手術(shù)方法。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形外科蔣文杰主任醫(yī)師告訴大家目前抽脂手術(shù)是比較常見的一種整形手術(shù)，現(xiàn)在的醫(yī)療水平比較高，一般是不會(huì)引起脂肪栓塞。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科蔣朝華主任醫(yī)師告訴大家自體脂肪移植如果操作不規(guī)范，它有許多的并發(fā)癥，比如脂肪栓塞（是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥）、眼球失明、腦栓塞，肢體半側(cè)癱瘓等等。還有一些常見并發(fā)癥，比如創(chuàng)傷引起的血腫，注射不規(guī)范或者不均勻造成硬結(jié)，注射量比較多造成局部的脂肪液化等等。所有的這些并發(fā)癥，只要操作的規(guī)范、細(xì)心都可以避免。一名臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富的主刀醫(yī)師朋友對(duì)我說：“吸脂是美容手術(shù)中死亡率最高的手術(shù)之一?！苯档退劳雎屎筒l(fā)癥，還有最關(guān)鍵的預(yù)防措施：一是控制吸脂的部位面積，吸脂量。二是注射腫脹液的壓力絕對(duì)不能過大。三是吸脂負(fù)壓和吸脂管徑不能過大。四是反復(fù)吸脂頻率不能過快。五是當(dāng)吸脂混懸液血性液體過多的時(shí)候，要及時(shí)終止該部位的操作。六是吸脂不平整的原因是吸脂壓力過大，局部有可能脂肪大塊脫落致使局部脂肪不規(guī)則缺失所致。七要準(zhǔn)確判斷吸脂層次，避免誤傷其他器官。尤其是腹部器官的損傷。八是術(shù)后包扎不能過緊和時(shí)間過長，包扎壓力以30毫米壓力合適。

不知從何時(shí)開始，醫(yī)美圈就有這樣一個(gè)說法：“某機(jī)構(gòu)出事了，又是脂肪栓塞”。現(xiàn)在已經(jīng)形成醫(yī)美機(jī)構(gòu)老板、醫(yī)美主刀醫(yī)生、醫(yī)美大部分從業(yè)人員、部分醫(yī)美的麻醉醫(yī)師都對(duì)脂肪類手術(shù)很畏懼，甚至有部分主刀醫(yī)師拒絕施行脂肪類手術(shù)項(xiàng)目，今天我們就一起來討論這個(gè)可怕的殺手——脂肪栓塞。

吸取脂肪手術(shù)

脂肪組織的解剖結(jié)構(gòu)

皮下脂肪組織位于真皮與深層結(jié)構(gòu)如筋膜、肌肉、骨髓之間，由脂肪小葉組成，含有毛囊及汗腺，分為淺層脂肪、淺筋膜系統(tǒng)、局部脂肪蓄積（LFD）或深層脂肪、血管等。

（一）淺層脂肪

淺層脂肪亦稱暈層（areolar layer），其弓狀隔的分布如上所述，固定的豎立性小房對(duì)皮膚的收縮至關(guān)重要。其厚度有個(gè)人和部位差異，正常者厚度大約1cm，重度肥胖者可達(dá)數(shù)厘米，膝部及脛前較薄。富含血管、淋巴管、神經(jīng)、毛囊和汗腺，有許多垂直的穿孔。Klein將淺層脂肪分為頂層和套層。

1．頂層（apical layer） 即真皮、脂肪交接處，脂肪柱深入真皮內(nèi)面，表面凹凸不平。淺層脂肪抽吸應(yīng)注意避免損傷頂層。

2．套層（mantle layer） 為一排垂直分布的脂肪柱。

既往認(rèn)為，脂肪抽吸不宜抽吸淺層脂肪，以免破壞皮膚的血運(yùn)及造成手術(shù)后皮膚表面凹凸不平?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，淺層抽吸可以使皮膚更好地回縮，并且可以矯正奶酪樣畸形，從而擴(kuò)展了脂肪抽吸的適用范圍，但對(duì)抽吸技術(shù)要求較高。

（二）淺筋膜系統(tǒng)

近200年前，就已提出人體表淺筋膜系統(tǒng)的概念，但對(duì)其生理改變和功能了解甚少。Markman認(rèn)為，人類的淺筋膜系統(tǒng)源于哺乳動(dòng)物的肉膜。1987年Markman和Barton通過解剖學(xué)和CT研究證實(shí)了它廣泛存在于軀干和下肢的皮下，并將皮下脂肪分隔為兩層，但在股骨遠(yuǎn)端和小腿部位此筋膜不太明顯。除頸闊肌外，一般已消失或轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌螒B(tài)的纖維筋膜組織，如掌、跖筋膜，表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS），Scarpa筋膜，Camper筋膜及Dartos筋膜。Illous和Devilers也發(fā)現(xiàn)，在身體的不同部位其界限不盡相同。Arelar于1989年提出：在身體的某些部位，淺筋膜由幾層纖維結(jié)締組織組成，各層之間以一些斜行或垂直的纖維隔相連，將皮下脂肪分為若干層，隨身體肥胖而增厚，為脂肪抽吸提供了一個(gè)合適的平面。所有這些研究均認(rèn)為，淺筋膜為單層結(jié)締組織，其中皮膚的固定點(diǎn)、固定線可能也是淺筋膜系統(tǒng)的功能之一。

淺筋膜系統(tǒng)的主要作用是為皮膚和皮下脂肪組織提供支持。在乳房及臀部等部位，淺筋膜系統(tǒng)對(duì)維持形態(tài)起重要作用。淺筋膜明顯的部位如下腹部、頸部、大腿，可以看到淺筋膜將淺層小葉狀脂肪與深層扁平狀脂肪分隔，無深層脂肪的部位淺筋膜與肌膜融為一體。在上腹部、臀部、小腿等處，淺筋膜系統(tǒng)不明顯。淺筋膜系統(tǒng)發(fā)達(dá)部位，脂肪抽吸較為容易，手術(shù)后水腫時(shí)間短。

（三）深層脂肪或局部脂肪蓄積

深層脂肪亦稱板層（lamellar layer），僅存在于某些特定部位。其厚度因人而異，中間厚，外周逐漸變薄，在其最外端淺筋膜與深筋膜聯(lián)為一體。局部脂肪蓄積（LFD）具有性別差異，在女性，LFD常位于骨盆周圍，例如下腹部、腰部、臀部、轉(zhuǎn)子處，男性則以上腹部多見。對(duì)某一個(gè)體來說，可根據(jù)體重減輕試驗(yàn)判斷其LFD的部位，即經(jīng)過節(jié)食體重減輕后，依然存在脂肪蓄積的部位才是真正的LFD，是脂肪抽吸的最佳部位。

（四）血管

皮下組織血管豐富，相互吻合形成多層血管叢，包括筋膜血管叢、脂肪血管叢、真皮下血管叢等。血管叢之間有垂直的血管吻合。脂肪抽吸時(shí)應(yīng)使抽吸針或吸管保持在正確的層次，即在垂直血管區(qū)域進(jìn)行抽吸，過深或過淺均會(huì)損傷各血管叢。

（五）結(jié)構(gòu)性脂肪組織

指（趾）端腹側(cè)、足跟等處的皮下脂肪被堅(jiān)韌的膠原纖維組織隔為小房狀，主要起支持保護(hù)作用，而不參與新陳代謝，稱之為結(jié)構(gòu)性脂肪組織?？舾糁疽矊儆诮Y(jié)構(gòu)性脂肪組織。該類脂肪組織與脂肪抽吸無關(guān)。

處理完善的自體脂肪

脂肪栓塞綜合征概念

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，F(xiàn)ES）是指人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折或在骨科手術(shù)后，出現(xiàn)以呼吸困難、進(jìn)行性低氧血癥、意識(shí)障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群，也有出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速，以及黃疸和尿量異常等多種癥狀，脂肪栓塞綜合征患者可有多個(gè)器官和系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)。此綜合征好發(fā)于長骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)中術(shù)后，也可發(fā)生于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后。

病因

本病病因多為各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷、骨折、骨科手術(shù)、軟組織損傷，少數(shù)患者可因燒傷、乙醇中毒、感染及糖尿病合并高血脂病導(dǎo)致脂肪栓塞綜合征。發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，有機(jī)械學(xué)說和化學(xué)學(xué)說兩類。機(jī)械學(xué)說認(rèn)為，脂肪組織損傷形成脂肪滴，由破裂的靜脈進(jìn)人血循環(huán)，栓塞小血管和毛細(xì)血管形成脂肪栓塞?；瘜W(xué)學(xué)說認(rèn)為，創(chuàng)傷骨折后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使酯酶張力增加，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油及游離脂酸。過多的脂酸積聚在肺內(nèi)，產(chǎn)生毒性作用，引起化學(xué)性肺炎，出現(xiàn)低氧血癥，呼吸困難綜合征。

臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折或在骨科手術(shù)后或者脂肪類術(shù)中術(shù)后，患者出現(xiàn)以呼吸困難、進(jìn)行性低氧血癥、意識(shí)障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群，我們要警惕是否發(fā)生脂肪栓塞。也有出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速，以及黃疸和尿量異常等多種癥狀。醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，并通過心電圖以及多種實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查判斷患者生理狀況。血液檢查可見患者血紅蛋白降低、血沉增快、血小板下降，凝血機(jī)制指標(biāo)紊亂，對(duì)并發(fā)血管內(nèi)凝血的早期診斷有一定意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)本病有較高的確診價(jià)值，常在臨床癥狀出現(xiàn)之前已出現(xiàn)低氧血癥。患者血氧分壓多低于80mmHg，血紅蛋白低于100g/L。部分患者出現(xiàn)尿液濃縮和尿內(nèi)脂肪滴。X線檢查對(duì)于本病的確診有重要意義，在傷后48~72h出現(xiàn)明顯征象：具有多變的進(jìn)行性肺部陰影改變。典型者呈“暴風(fēng)雪”樣或類似肺水腫的影像，兩肺濕變，完全不透光，被稱為“白肺綜合征”。脂肪栓塞綜合征患者常有較為典型的心電圖表現(xiàn)，患者心電圖可顯示心肌缺血及心肌勞損的ST段改變。經(jīng)皮穿刺腎組織活檢是診斷脂肪栓塞最可靠的方法，尤其是對(duì)受傷后出現(xiàn)昏迷的患者。

自體脂肪移植術(shù)

診斷依據(jù)

1、主要指標(biāo)：

（1）點(diǎn)狀出血。

（2）呼吸系統(tǒng)癥狀，并有肺部X線表現(xiàn)。

（3）無腦外傷的腦部癥狀。

2、次要指標(biāo)：

（1）動(dòng)脈血氧分壓低（<80mmHg）。

（2）血紅蛋白下降（< 100g/L）。

3、參考指標(biāo)：

（1）脈搏快（>120次/分鐘）。

（2）發(fā)熱在38℃以上。

（3）血小板減少。

（4）尿中出現(xiàn)脂肪滴。

（5）血沉>70mm/h以上者。

（6）血清脂肪酶上升。

（7）血中有游離脂肪滴。

治療原則

脂肪栓塞綜合癥治療目前以對(duì)癥支持治療為主，尚無特效的溶解脂肪栓子的療法。醫(yī)生多需采用多種方式維持患者血氧及水電解質(zhì)平衡，盡可能減少疾病對(duì)患者的影響。對(duì)于病情危重者，有時(shí)需行氣管插管或者切開進(jìn)行控制呼吸以解除患者的呼吸困難。

對(duì)癥治療

1、呼吸支持治療：不完全型（部分癥候群）可以鼻管或面罩給氧，完全型（典型癥候群）應(yīng)迅速建立人工氣道，必要時(shí)行氣管切開。進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械輔助通氣。

2、維持有效循環(huán)容量：可通過靜脈方式補(bǔ)充膠體液和白蛋白，甚至輸入RBC以提高血液的攜氧能力和減輕肺間質(zhì)水腫，保證足夠有效循環(huán)容量以糾正休。

3、防治腦缺氧：可通過頭部降溫或冬眠療法以防治腦缺氧。

4、降低應(yīng)激反應(yīng)：維持中重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少人機(jī)對(duì)抗。使用大劑量激素。

藥物治療

本病一般不通過手術(shù)方式治療，對(duì)于部分重癥患者呼吸困難時(shí)可先行氣管內(nèi)插管或氣管切開。

1、激素：在有效的呼吸支持下，如血氧分壓仍不能維持在80mmHg以上時(shí)，可使用激素。常用氫化可的松。

2、肽酶：可降低創(chuàng)傷后的一過性高脂血癥。

3、肝素：急查凝血項(xiàng)或者TEG，根據(jù)檢查結(jié)果選擇抗凝藥。肝素有抗凝及降低血脂的作用，一般為皮下注射。

4、葡萄糖：單純用高滲葡萄糖或加氨基酸配合使用，能減少體脂動(dòng)員，緩解游離脂酸毒性，是治療肺脂栓的常用藥物。

5、低分子右旋糖酐：能改善微循環(huán)，有抗凝、降脂、利尿作用。

6、抗生素：可按常規(guī)用量選用，預(yù)防感染。

7、煙酸：可抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；減少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集。

8、脫水利尿劑：部分患者需限制液體，使用甘露醇、呋塞米等藥物，防治肺組織及腦組織水腫。

預(yù)后

脂肪栓塞綜合征起病急，進(jìn)展快，目前尚無有效溶解栓子的方案，患者預(yù)后與及時(shí)對(duì)癥治療有較大關(guān)聯(lián)。如果治療不及時(shí)?？蓭韲?yán)重的后果，極易致死或致殘。

預(yù)防

據(jù)我臨床觀察發(fā)生大面積吸脂術(shù)中或者術(shù)后頻繁發(fā)生惡性事件原因有以下幾個(gè)方面：

1.醫(yī)美機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療安全監(jiān)管意識(shí)和專業(yè)人員，沒有嚴(yán)格參照《醫(yī)療美容項(xiàng)目管理辦法》執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，每一次吸脂部位都是醫(yī)美咨詢師和主刀醫(yī)生定。目前的現(xiàn)狀是不管你是診所、門診部還是醫(yī)院都在開展大面積吸脂，甚至一次出脂量大于5000CC。

2.很多醫(yī)美從業(yè)人員對(duì)大面積吸脂給顧客帶來的創(chuàng)傷沒有足夠的認(rèn)識(shí)：如下大劑量腫脹液吸收具備潛在性局麻藥全身反應(yīng)；大面積損傷毛細(xì)血管和淋巴管導(dǎo)致出血和淋巴液回流受阻；術(shù)中術(shù)后大劑量使用止血藥加上術(shù)后長時(shí)間臥床休息容易想成深靜脈血栓；大面積吸脂后創(chuàng)面大量滲液和蛋白的丟失，血液膠體滲透壓降低導(dǎo)致血液濃縮，加速深靜脈血栓形成；栓子在體位改變時(shí)極易脫落發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致死亡應(yīng)該是主因。

3.大面積吸脂術(shù)后常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重炎性反應(yīng)綜合征，加上很多醫(yī)美從業(yè)人員對(duì)術(shù)后炎性反應(yīng)綜合征關(guān)注不夠，處理不及時(shí)也是出現(xiàn)惡性事件原因之一。

4.很多醫(yī)美機(jī)構(gòu)的院感意識(shí)堪憂，術(shù)中無菌巾鋪設(shè)不合理，外科洗手流于形式，全靠術(shù)后不痛不癢消炎藥，發(fā)生創(chuàng)面感染現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這也是惡性事件原因之一。

5.腫脹液注射層出不清晰，抽吸操作不規(guī)范，導(dǎo)致大量失血，術(shù)后出現(xiàn)急性失血性貧血時(shí)有發(fā)生。

6.吸脂操作技術(shù)不規(guī)范也會(huì)導(dǎo)致局部不平整，或者局部皮膚缺血壞死：自體脂肪移植時(shí)對(duì)局部的解剖不清晰，暴力注射極易發(fā)生脂肪粒進(jìn)入損傷的血管。

我們每一位從業(yè)人員都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療美容項(xiàng)目管理辦法》，尊重求美者身體，嚴(yán)格執(zhí)行吸脂操作常規(guī)或指南，嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定，提高技術(shù)減少止血藥使用，減少深靜脈血栓形成。

· 專家簡介 ·  

劉文勇

副主任醫(yī)師

重慶市第十三人民醫(yī)院麻醉科

重慶市婦幼衛(wèi)生學(xué)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛專委會(huì)常務(wù)委員；中國心血管麻醉協(xié)會(huì)創(chuàng)新與推廣分會(huì)委員會(huì)第二屆、第三屆全國委員；中國社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)療協(xié)會(huì)麻醉專委會(huì)第一屆委員，第二屆常務(wù)委員；重慶市社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)療協(xié)會(huì)麻醉專委會(huì)委員；九龍坡區(qū)麻醉質(zhì)控中心專家組成員；中國醫(yī)藥教育委協(xié)會(huì)基礎(chǔ)與臨床研究促進(jìn)工作委員會(huì)第一屆委員；中國民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)衛(wèi)生健康技術(shù)推廣專家委員會(huì)第一屆常務(wù)委員。

從事臨床麻醉工作20余年，先后在四川大學(xué)華西醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院的麻醉科進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長各種臨床麻醉操作，能夠很好處理各種麻醉中的危重急癥情況，對(duì)產(chǎn)科麻醉和老年麻醉有獨(dú)到的見解，一直關(guān)注醫(yī)療整形美容麻醉10余年。在專業(yè)雜志上發(fā)表論文五篇，參編專業(yè)書籍一部。

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END

編輯：MiSuper.米超

醫(yī)學(xué)審核：周激教授

校對(duì)：Michel.米萱

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