醫(yī)美惡性事件之一“脂肪栓塞”

劉文勇  副主任醫(yī)師 重慶市第十三人民醫(yī)院

醫(yī)美脂肪類手術不外乎就是吸脂和自體脂肪移植。因為抽脂手術可以把身體某個部位多余脂肪抽出來，在短時間內能達到改善局部脂肪堆積的癥狀，加上醫(yī)美機構的宣傳，一部分女性會接受手術方式減肥和（或者）塑造自己形體。

自體脂肪顆粒注射移植術是指將人體脂肪較豐厚的部位的脂肪，用濕性真空吸脂方法吸出，經過特殊處理成純凈脂肪顆粒后，注射植入需要改變的有缺陷的受區(qū)內，以改變完善受區(qū)的形態(tài)的一種手術方法。

中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形外科蔣文杰主任醫(yī)師告訴大家目前抽脂手術是比較常見的一種整形手術，現(xiàn)在的醫(yī)療水平比較高，一般是不會引起脂肪栓塞。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科蔣朝華主任醫(yī)師告訴大家自體脂肪移植如果操作不規(guī)范，它有許多的并發(fā)癥，比如脂肪栓塞（是非常嚴重的并發(fā)癥）、眼球失明、腦栓塞，肢體半側癱瘓等等。還有一些常見并發(fā)癥，比如創(chuàng)傷引起的血腫，注射不規(guī)范或者不均勻造成硬結，注射量比較多造成局部的脂肪液化等等。所有的這些并發(fā)癥，只要操作的規(guī)范、細心都可以避免。一名臨床經驗非常豐富的主刀醫(yī)師朋友對我說：“吸脂是美容手術中死亡率最高的手術之一?！苯档退劳雎屎筒l(fā)癥，還有最關鍵的預防措施：一是控制吸脂的部位面積，吸脂量。二是注射腫脹液的壓力絕對不能過大。三是吸脂負壓和吸脂管徑不能過大。四是反復吸脂頻率不能過快。五是當吸脂混懸液血性液體過多的時候，要及時終止該部位的操作。六是吸脂不平整的原因是吸脂壓力過大，局部有可能脂肪大塊脫落致使局部脂肪不規(guī)則缺失所致。七要準確判斷吸脂層次，避免誤傷其他器官。尤其是腹部器官的損傷。八是術后包扎不能過緊和時間過長，包扎壓力以30毫米壓力合適。

不知從何時開始，醫(yī)美圈就有這樣一個說法：“某機構出事了，又是脂肪栓塞”?，F(xiàn)在已經形成醫(yī)美機構老板、醫(yī)美主刀醫(yī)生、醫(yī)美大部分從業(yè)人員、部分醫(yī)美的麻醉醫(yī)師都對脂肪類手術很畏懼，甚至有部分主刀醫(yī)師拒絕施行脂肪類手術項目，今天我們就一起來討論這個可怕的殺手——脂肪栓塞。

吸取脂肪手術

脂肪組織的解剖結構

皮下脂肪組織位于真皮與深層結構如筋膜、肌肉、骨髓之間，由脂肪小葉組成，含有毛囊及汗腺，分為淺層脂肪、淺筋膜系統(tǒng)、局部脂肪蓄積（LFD）或深層脂肪、血管等。

（一）淺層脂肪

淺層脂肪亦稱暈層（areolar layer），其弓狀隔的分布如上所述，固定的豎立性小房對皮膚的收縮至關重要。其厚度有個人和部位差異，正常者厚度大約1cm，重度肥胖者可達數(shù)厘米，膝部及脛前較薄。富含血管、淋巴管、神經、毛囊和汗腺，有許多垂直的穿孔。Klein將淺層脂肪分為頂層和套層。

1．頂層（apical layer） 即真皮、脂肪交接處，脂肪柱深入真皮內面，表面凹凸不平。淺層脂肪抽吸應注意避免損傷頂層。

2．套層（mantle layer） 為一排垂直分布的脂肪柱。

既往認為，脂肪抽吸不宜抽吸淺層脂肪，以免破壞皮膚的血運及造成手術后皮膚表面凹凸不平?，F(xiàn)在大多數(shù)學者認為，淺層抽吸可以使皮膚更好地回縮，并且可以矯正奶酪樣畸形，從而擴展了脂肪抽吸的適用范圍，但對抽吸技術要求較高。

（二）淺筋膜系統(tǒng)

近200年前，就已提出人體表淺筋膜系統(tǒng)的概念，但對其生理改變和功能了解甚少。Markman認為，人類的淺筋膜系統(tǒng)源于哺乳動物的肉膜。1987年Markman和Barton通過解剖學和CT研究證實了它廣泛存在于軀干和下肢的皮下，并將皮下脂肪分隔為兩層，但在股骨遠端和小腿部位此筋膜不太明顯。除頸闊肌外，一般已消失或轉變?yōu)椴煌螒B(tài)的纖維筋膜組織，如掌、跖筋膜，表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculo-aponeurotic system，SMAS），Scarpa筋膜，Camper筋膜及Dartos筋膜。Illous和Devilers也發(fā)現(xiàn)，在身體的不同部位其界限不盡相同。Arelar于1989年提出：在身體的某些部位，淺筋膜由幾層纖維結締組織組成，各層之間以一些斜行或垂直的纖維隔相連，將皮下脂肪分為若干層，隨身體肥胖而增厚，為脂肪抽吸提供了一個合適的平面。所有這些研究均認為，淺筋膜為單層結締組織，其中皮膚的固定點、固定線可能也是淺筋膜系統(tǒng)的功能之一。

淺筋膜系統(tǒng)的主要作用是為皮膚和皮下脂肪組織提供支持。在乳房及臀部等部位，淺筋膜系統(tǒng)對維持形態(tài)起重要作用。淺筋膜明顯的部位如下腹部、頸部、大腿，可以看到淺筋膜將淺層小葉狀脂肪與深層扁平狀脂肪分隔，無深層脂肪的部位淺筋膜與肌膜融為一體。在上腹部、臀部、小腿等處，淺筋膜系統(tǒng)不明顯。淺筋膜系統(tǒng)發(fā)達部位，脂肪抽吸較為容易，手術后水腫時間短。

（三）深層脂肪或局部脂肪蓄積

深層脂肪亦稱板層（lamellar layer），僅存在于某些特定部位。其厚度因人而異，中間厚，外周逐漸變薄，在其最外端淺筋膜與深筋膜聯(lián)為一體。局部脂肪蓄積（LFD）具有性別差異，在女性，LFD常位于骨盆周圍，例如下腹部、腰部、臀部、轉子處，男性則以上腹部多見。對某一個體來說，可根據(jù)體重減輕試驗判斷其LFD的部位，即經過節(jié)食體重減輕后，依然存在脂肪蓄積的部位才是真正的LFD，是脂肪抽吸的最佳部位。

（四）血管

皮下組織血管豐富，相互吻合形成多層血管叢，包括筋膜血管叢、脂肪血管叢、真皮下血管叢等。血管叢之間有垂直的血管吻合。脂肪抽吸時應使抽吸針或吸管保持在正確的層次，即在垂直血管區(qū)域進行抽吸，過深或過淺均會損傷各血管叢。

（五）結構性脂肪組織

指（趾）端腹側、足跟等處的皮下脂肪被堅韌的膠原纖維組織隔為小房狀，主要起支持保護作用，而不參與新陳代謝，稱之為結構性脂肪組織?？舾糁疽矊儆诮Y構性脂肪組織。該類脂肪組織與脂肪抽吸無關。

處理完善的自體脂肪

脂肪栓塞綜合征概念

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，F(xiàn)ES）是指人體受到嚴重創(chuàng)傷、骨折或在骨科手術后，出現(xiàn)以呼吸困難、進行性低氧血癥、意識障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群，也有出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速，以及黃疸和尿量異常等多種癥狀，脂肪栓塞綜合征患者可有多個器官和系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)。此綜合征好發(fā)于長骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內針固定術中術后，也可發(fā)生于行人工關節(jié)置換術中術后。

病因

本病病因多為各種原因導致的創(chuàng)傷、骨折、骨科手術、軟組織損傷，少數(shù)患者可因燒傷、乙醇中毒、感染及糖尿病合并高血脂病導致脂肪栓塞綜合征。發(fā)病機制尚不完全明確，有機械學說和化學學說兩類。機械學說認為，脂肪組織損傷形成脂肪滴，由破裂的靜脈進人血循環(huán)，栓塞小血管和毛細血管形成脂肪栓塞?；瘜W學說認為，創(chuàng)傷骨折后，機體應激反應使酯酶張力增加，發(fā)生水解，產生甘油及游離脂酸。過多的脂酸積聚在肺內，產生毒性作用，引起化學性肺炎，出現(xiàn)低氧血癥，呼吸困難綜合征。

臨床表現(xiàn)

嚴重創(chuàng)傷、骨折或在骨科手術后或者脂肪類術中術后，患者出現(xiàn)以呼吸困難、進行性低氧血癥、意識障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群，我們要警惕是否發(fā)生脂肪栓塞。也有出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速，以及黃疸和尿量異常等多種癥狀。醫(yī)生應該對患者進行體格檢查，對患者病情進行初步判斷，并通過心電圖以及多種實驗室和影像學檢查判斷患者生理狀況。血液檢查可見患者血紅蛋白降低、血沉增快、血小板下降，凝血機制指標紊亂，對并發(fā)血管內凝血的早期診斷有一定意義。動脈血氣分析對本病有較高的確診價值，常在臨床癥狀出現(xiàn)之前已出現(xiàn)低氧血癥?；颊哐醴謮憾嗟陀?0mmHg，血紅蛋白低于100g/L。部分患者出現(xiàn)尿液濃縮和尿內脂肪滴。X線檢查對于本病的確診有重要意義，在傷后48~72h出現(xiàn)明顯征象：具有多變的進行性肺部陰影改變。典型者呈“暴風雪”樣或類似肺水腫的影像，兩肺濕變，完全不透光，被稱為“白肺綜合征”。脂肪栓塞綜合征患者常有較為典型的心電圖表現(xiàn)，患者心電圖可顯示心肌缺血及心肌勞損的ST段改變。經皮穿刺腎組織活檢是診斷脂肪栓塞最可靠的方法，尤其是對受傷后出現(xiàn)昏迷的患者。

自體脂肪移植術

診斷依據(jù)

1、主要指標：

（1）點狀出血。

（2）呼吸系統(tǒng)癥狀，并有肺部X線表現(xiàn)。

（3）無腦外傷的腦部癥狀。

2、次要指標：

（1）動脈血氧分壓低（<80mmHg）。

（2）血紅蛋白下降（< 100g/L）。

3、參考指標：

（1）脈搏快（>120次/分鐘）。

（2）發(fā)熱在38℃以上。

（3）血小板減少。

（4）尿中出現(xiàn)脂肪滴。

（5）血沉>70mm/h以上者。

（6）血清脂肪酶上升。

（7）血中有游離脂肪滴。

治療原則

脂肪栓塞綜合癥治療目前以對癥支持治療為主，尚無特效的溶解脂肪栓子的療法。醫(yī)生多需采用多種方式維持患者血氧及水電解質平衡，盡可能減少疾病對患者的影響。對于病情危重者，有時需行氣管插管或者切開進行控制呼吸以解除患者的呼吸困難。

對癥治療

1、呼吸支持治療：不完全型（部分癥候群）可以鼻管或面罩給氧，完全型（典型癥候群）應迅速建立人工氣道，必要時行氣管切開。進行性呼吸困難、低氧血癥患者應盡早擇用機械輔助通氣。

2、維持有效循環(huán)容量：可通過靜脈方式補充膠體液和白蛋白，甚至輸入RBC以提高血液的攜氧能力和減輕肺間質水腫，保證足夠有效循環(huán)容量以糾正休。

3、防治腦缺氧：可通過頭部降溫或冬眠療法以防治腦缺氧。

4、降低應激反應：維持中重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少人機對抗。使用大劑量激素。

藥物治療

本病一般不通過手術方式治療，對于部分重癥患者呼吸困難時可先行氣管內插管或氣管切開。

1、激素：在有效的呼吸支持下，如血氧分壓仍不能維持在80mmHg以上時，可使用激素。常用氫化可的松。

2、肽酶：可降低創(chuàng)傷后的一過性高脂血癥。

3、肝素：急查凝血項或者TEG，根據(jù)檢查結果選擇抗凝藥。肝素有抗凝及降低血脂的作用，一般為皮下注射。

4、葡萄糖：單純用高滲葡萄糖或加氨基酸配合使用，能減少體脂動員，緩解游離脂酸毒性，是治療肺脂栓的常用藥物。

5、低分子右旋糖酐：能改善微循環(huán)，有抗凝、降脂、利尿作用。

6、抗生素：可按常規(guī)用量選用，預防感染。

7、煙酸：可抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸；擴張血管，改善微循環(huán)；減少肺血管中的脂肪栓子；抑制血小板聚集。

8、脫水利尿劑：部分患者需限制液體，使用甘露醇、呋塞米等藥物，防治肺組織及腦組織水腫。

預后

脂肪栓塞綜合征起病急，進展快，目前尚無有效溶解栓子的方案，患者預后與及時對癥治療有較大關聯(lián)。如果治療不及時常可帶來嚴重的后果，極易致死或致殘。

預防

據(jù)我臨床觀察發(fā)生大面積吸脂術中或者術后頻繁發(fā)生惡性事件原因有以下幾個方面：

1.醫(yī)美機構缺乏醫(yī)療安全監(jiān)管意識和專業(yè)人員，沒有嚴格參照《醫(yī)療美容項目管理辦法》執(zhí)行手術分級管理，每一次吸脂部位都是醫(yī)美咨詢師和主刀醫(yī)生定。目前的現(xiàn)狀是不管你是診所、門診部還是醫(yī)院都在開展大面積吸脂，甚至一次出脂量大于5000CC。

2.很多醫(yī)美從業(yè)人員對大面積吸脂給顧客帶來的創(chuàng)傷沒有足夠的認識：如下大劑量腫脹液吸收具備潛在性局麻藥全身反應；大面積損傷毛細血管和淋巴管導致出血和淋巴液回流受阻；術中術后大劑量使用止血藥加上術后長時間臥床休息容易想成深靜脈血栓；大面積吸脂后創(chuàng)面大量滲液和蛋白的丟失，血液膠體滲透壓降低導致血液濃縮，加速深靜脈血栓形成；栓子在體位改變時極易脫落發(fā)生肺栓塞導致死亡應該是主因。

3.大面積吸脂術后常會發(fā)生嚴重炎性反應綜合征，加上很多醫(yī)美從業(yè)人員對術后炎性反應綜合征關注不夠，處理不及時也是出現(xiàn)惡性事件原因之一。

4.很多醫(yī)美機構的院感意識堪憂，術中無菌巾鋪設不合理，外科洗手流于形式，全靠術后不痛不癢消炎藥，發(fā)生創(chuàng)面感染現(xiàn)象時有發(fā)生，這也是惡性事件原因之一。

5.腫脹液注射層出不清晰，抽吸操作不規(guī)范，導致大量失血，術后出現(xiàn)急性失血性貧血時有發(fā)生。

6.吸脂操作技術不規(guī)范也會導致局部不平整，或者局部皮膚缺血壞死：自體脂肪移植時對局部的解剖不清晰，暴力注射極易發(fā)生脂肪粒進入損傷的血管。

我們每一位從業(yè)人員都應該嚴格執(zhí)行《醫(yī)療美容項目管理辦法》，尊重求美者身體，嚴格執(zhí)行吸脂操作常規(guī)或指南，嚴格執(zhí)行院感規(guī)定，提高技術減少止血藥使用，減少深靜脈血栓形成。

· 專家簡介 ·  

劉文勇

副主任醫(yī)師

重慶市第十三人民醫(yī)院麻醉科

重慶市婦幼衛(wèi)生學會麻醉與鎮(zhèn)痛專委會常務委員；中國心血管麻醉協(xié)會創(chuàng)新與推廣分會委員會第二屆、第三屆全國委員；中國社會辦醫(yī)醫(yī)療協(xié)會麻醉專委會第一屆委員，第二屆常務委員；重慶市社會辦醫(yī)醫(yī)療協(xié)會麻醉專委會委員；九龍坡區(qū)麻醉質控中心專家組成員；中國醫(yī)藥教育委協(xié)會基礎與臨床研究促進工作委員會第一屆委員；中國民族衛(wèi)生協(xié)會衛(wèi)生健康技術推廣專家委員會第一屆常務委員。

從事臨床麻醉工作20余年，先后在四川大學華西醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院，陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院的麻醉科進修學習。擅長各種臨床麻醉操作，能夠很好處理各種麻醉中的危重急癥情況，對產科麻醉和老年麻醉有獨到的見解，一直關注醫(yī)療整形美容麻醉10余年。在專業(yè)雜志上發(fā)表論文五篇，參編專業(yè)書籍一部。

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END

編輯：MiSuper.米超

醫(yī)學審核：周激教授

校對：Michel.米萱

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