論壇專家：趙志剛  北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部

在3月19日召開的第四期青年藥政論壇上，北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部趙志剛教授在講解目錄評(píng)審過(guò)程時(shí)明確表示，本次目錄的制定，專家考慮的核心點(diǎn)就是合理用藥——權(quán)衡患者需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、醫(yī)藥科技發(fā)展與市場(chǎng)需求等等方面因素。在這個(gè)基礎(chǔ)上，最后確定什么是適合我國(guó)國(guó)情的合理用藥，哪些藥品應(yīng)該進(jìn)入目錄也就隨之顯現(xiàn)。

1.合理用藥的含義

不合理的用藥會(huì)使治療延誤甚至失敗，引起不良反應(yīng)和藥源性疾病，對(duì)患者個(gè)人造成傷害；也會(huì)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信譽(yù)受損，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛；還會(huì)浪費(fèi)社會(huì)資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至是誤導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，致使醫(yī)療行為的國(guó)家形象下降。因此，合理用藥非常重要。

合理用藥有三個(gè)維度，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對(duì)于不同的對(duì)象，可以有不同的解釋：

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，合理用藥就是正確使用藥物，把自身的病治好；

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，合理用藥要更復(fù)雜一些，包括診斷、開處方、寫標(biāo)簽、包裝、分發(fā)、病人遵矚治療的全過(guò)程，實(shí)際上就是怎樣把病人治好，這里有一個(gè)“5right”的公式；

對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)，不僅要考慮保障病人得到救治、給醫(yī)生創(chuàng)造治病救人的良好條件與環(huán)境，還要考慮如何引導(dǎo)患者和醫(yī)生更加合理地運(yùn)用醫(yī)療資源，有效地把病治好。醫(yī)保的基金是有限的，特別是現(xiàn)在我們國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平還不發(fā)達(dá)，地區(qū)之間差異較大，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況也有差別，更要保障基金的安全運(yùn)行。所以從這個(gè)層面考慮，就特別要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)。

2.如何判斷合理用藥

那么到底哪些藥品應(yīng)該進(jìn)目錄，哪些藥品不應(yīng)該進(jìn)目錄？對(duì)于藥品是否必要，如何取舍，可以結(jié)合處方評(píng)價(jià)和藥品分類兩個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看：

WHO評(píng)估處方指標(biāo)

在評(píng)估處方時(shí)，WHO有5個(gè)指標(biāo)：每個(gè)病人平均開藥品種數(shù)量、處方中仿制藥品的品種百分比、處方中抗生素的品種百分比、處方中注射劑的品種百分比和處方中基本藥物目錄的藥品百分比。

通過(guò)這5個(gè)指標(biāo)，可以以一種可靠的方式評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者提供比較全面的有關(guān)藥物使用的處方習(xí)慣。

WHO的VEN分類

在評(píng)估藥品時(shí)，對(duì)于藥品與藥品之間的比較，WHO采取VEN分類方法。這是一種關(guān)于藥物使用情況調(diào)查的數(shù)據(jù)匯總法，它通過(guò)針對(duì)不同療效和用途的藥品進(jìn)行比較，可以幫助列出藥品購(gòu)買次序和保持庫(kù)存。

具體來(lái)說(shuō)，所有的藥品按照V、E、N的標(biāo)準(zhǔn)可分為三類：

關(guān)鍵藥物(Vital)：對(duì)于拯救生命或提供基本醫(yī)療保健至關(guān)重要；

基本藥物(Essential)：對(duì)不太嚴(yán)重但很重要的疾病有效；

非基本藥物(Nonessential)：用于輕微的或自限性疾病。

通過(guò)這種分類，可以直觀鑒別消耗最多和金額最大的治療藥品種類，確定哪些藥物使用比重最大，消耗資源最多；可以結(jié)合發(fā)病率，找到潛在的不合理用藥情況；可以鑒別過(guò)度使用的或者消耗量與某種疾病病例數(shù)不相符合的藥品；幫助在同類藥品中選擇成本-效益最好的藥品以及選擇可以治療替代的藥品。

結(jié)合處方評(píng)價(jià)和藥品分類情況，醫(yī)保目錄中哪些藥品應(yīng)該進(jìn)入就很好判斷了：關(guān)鍵藥物作為患者救命的保障，必須首先進(jìn)入，然后是基本醫(yī)療用藥，酌情進(jìn)入，非基本醫(yī)療用藥排在最后考慮。

落實(shí)到操作層面，這里有5條建議可以參考：

臨床有重大意義的創(chuàng)新藥，優(yōu)先選用；

同類藥保持合理數(shù)量，新品種必須比老品種有顯著優(yōu)點(diǎn)，并須進(jìn)一出一；

仿制藥：在質(zhì)量可靠，價(jià)格合理?xiàng)l件下，原開發(fā)廠和仿制品各一種；

OTC藥：基本滿足需要即可，品種不宜過(guò)多；

品種淘汰：國(guó)家明令禁止品種，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，嚴(yán)重質(zhì)量問題，經(jīng)營(yíng)手段不當(dāng)，長(zhǎng)期呆滯品種。

也就是說(shuō)，“雪中送炭”的藥品要及時(shí)用上，“錦上添花”的可以往后靠一靠。

除了WHO的標(biāo)準(zhǔn)外，本次醫(yī)保目錄評(píng)審，也參考了臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)新進(jìn)藥品的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，也是有5個(gè)方面：

這里有幾點(diǎn)需要注意：

①價(jià)格的評(píng)價(jià)不僅要考慮單價(jià)，也要考慮全程藥費(fèi)。不同的病種需要采取不同的評(píng)價(jià)方式。有些藥品單價(jià)高，但是用量少，全程藥費(fèi)不一定比同類藥品更高；還有些藥品，比如降壓藥這種終身用藥，只需要比較單片價(jià)格就可以。

②對(duì)于藥品，也要進(jìn)行國(guó)際化的橫向?qū)Ρ?，參考全球使用狀況來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。比如說(shuō)在美國(guó)、歐洲、日本都上市的藥品，得分就比較高，在這些地方都沒有上市的，得分就最低。

3.發(fā)揮藥師作用

藥師是合理用藥一系列流程中必不可少的存在，也是醫(yī)保控費(fèi)的關(guān)鍵之一。藥師是最了解藥品的人，他們的作用是審核處方、醫(yī)囑，確保用藥準(zhǔn)確；開展患者用藥指導(dǎo)和健康教育，提高用藥依從性。藥師在鑒別是否合理用藥方面發(fā)揮巨大作用，可以說(shuō)是合理用藥的“把關(guān)人”。

但我國(guó)現(xiàn)狀是，藥師長(zhǎng)期以來(lái)處于邊緣位置，作用得不到發(fā)揮，地位得不到承認(rèn)。藥師的服務(wù)是免費(fèi)的，他們的價(jià)值得不到體現(xiàn)，沒有價(jià)值激勵(lì)機(jī)制的服務(wù)是不可持續(xù)的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前有40萬(wàn)醫(yī)院藥師和40萬(wàn)藥店藥師，他們的作用無(wú)法發(fā)揮，合理用藥的問題就無(wú)法解決。

要做到合理用藥，就必須真正發(fā)揮好藥師的作用，讓處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保中間的藥師，真正找到自己的地位，起到審核處方的作用，保障患者安全和經(jīng)濟(jì)用藥，制約醫(yī)生處方、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，同時(shí)有助于加強(qiáng)醫(yī)保的控費(fèi)能力，節(jié)約醫(yī)?；?。

4.醫(yī)保管理下，合理用藥前景可期

雖然對(duì)照WHO要求，我國(guó)在藥物合理使用方面仍存有差距，比如藥物公平獲得性還不夠，合理用藥責(zé)任落實(shí)不到位，合理用藥的實(shí)施存在問題，醫(yī)技人員、特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識(shí)普及尚欠缺，藥師對(duì)藥物治療方案的監(jiān)護(hù)還薄弱，合理用藥的缺乏監(jiān)控等等。但在醫(yī)保目錄調(diào)整透露出的政策導(dǎo)向信息中，我們可以預(yù)料到合理用藥將在未來(lái)成為可能：

醫(yī)保開始利用購(gòu)買服務(wù)的方式，帶動(dòng)市場(chǎng)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，醫(yī)保從簡(jiǎn)單的付費(fèi)者，漸漸開始走向醫(yī)藥行業(yè)的管理者。與從前相比，醫(yī)保更加注重成本效益，在宏觀環(huán)境的要求下，醫(yī)院收入將主要依靠服務(wù)和節(jié)約，浪費(fèi)和盲目擴(kuò)大市場(chǎng)都是不可行的，依賴消耗資源來(lái)盈利的醫(yī)院，生存將日益困難。醫(yī)保倒逼醫(yī)院尋求性價(jià)比最合適的藥、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，從而達(dá)到促使合理用藥的目的。在醫(yī)保的管理下，今后醫(yī)保目錄和支付方式改革等一系列政策組合拳，其實(shí)施效果最終將回歸出發(fā)點(diǎn)——合理用藥。

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