北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院,1. 修復(fù)科 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室, 北京 100081;

2. 牙周科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室, 北京 100081

收稿日期: 2016-10-10

基金資助:

北京市科學(xué)技術(shù)委員會首都臨床特色應(yīng)用研究項目(Z141107002514158)和北京大學(xué)口腔醫(yī)院新技術(shù)新療法項目(PKUSSNCT-15B09)資助

Diagnossis and treatment of complicated anterior teeth esthetic defects by combination of whole-process digital esthetic rehabilitation with periodontic surgery

1. Department of Prosthodontics

2. Department of Periodontics, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China;

△ Corresponding author’s e-mail, kqliuyunsong@163.com, huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn

Key words:Computer-aided design;Digital;White esthetics;Pink-white esthetics;Periodontic surgery

近年來人們對前牙美學(xué)修復(fù)效果的期望不斷提高, 僅關(guān)注牙冠顏色、形態(tài)及部分排列, 即“ 白色美學(xué)” (white esthetics)已遠遠不夠, 追求“ 粉白美學(xué)” (pink-white esthetics)綜合治療效果, 即微笑所呈現(xiàn)的唇、齒、齦三者協(xié)調(diào)關(guān)系才是前牙美學(xué)修復(fù)的理想境界[1], 尤其對于伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)診療問題, 臨床上迫切需要修復(fù)、牙周等多學(xué)科聯(lián)合治療方能獲得理想效果。由于審美認知存在主觀差異性, 術(shù)前進行美學(xué)分析和設(shè)計, 預(yù)測和評價修復(fù)效果十分重要。近年來, 數(shù)字化方法迅速發(fā)展和口腔醫(yī)學(xué)的深度結(jié)合, 使之不但成為口腔美學(xué)治療的重要一環(huán), 而且成為各科醫(yī)師、醫(yī)患之間溝通的良好載體。本研究旨在應(yīng)用口內(nèi)數(shù)碼攝影技術(shù)結(jié)合口內(nèi)掃描、面部三維掃描方法完整獲取患者頜面部美學(xué)相關(guān)信息, 利用數(shù)字化方法進行美學(xué)分析及兩種美學(xué)設(shè)計(僅考慮“ 白色美學(xué)” 、綜合考慮“ 粉白美學(xué)” ), 并分別進行修復(fù)效果預(yù)測, 由患者評價及選擇, 獲取患者針對不同方案的滿意度; 針對選擇后者的患者, 根據(jù)數(shù)字化美學(xué)設(shè)計方案, 三維打印其診斷模型, 以及手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)精準實施相關(guān)牙周手術(shù)改善軟組織形態(tài), 建立與未來修復(fù)體協(xié)調(diào)的牙齦外形; 后續(xù)采用數(shù)字化方法完成最終美學(xué)修復(fù), 為多學(xué)科聯(lián)合治療復(fù)雜前牙美學(xué)缺陷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年7月至2016年8月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科, 要求進行前牙美學(xué)修復(fù)的患者12名。納入標準:以多顆前牙美觀欠佳為因就診, 且伴有牙周軟組織形態(tài)不良(包括牙齦曲線不協(xié)調(diào)、齦緣位置不對稱、露齦笑等), 要求采用瓷貼面或全瓷冠進行前牙美學(xué)修復(fù), 具備完全自主的行為能力和表達能力, 能配合進行問卷調(diào)查。排除標準: 不存在牙周軟組織形態(tài)不良的問題, 不具備完全自主行為能力和表達能力, 不宜以固定修復(fù)方式進行前牙修復(fù)。本研究開始前經(jīng)過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(PKUSSIRB-2015-23084), 參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與軟件

口內(nèi)掃描儀(3Shape TRIOS)購自丹麥3Shape公司, CEREC Omnicam口內(nèi)掃描儀和三維面部掃描儀(FaceScan)購自德國3DShape 公司, 單鏡頭反光數(shù)碼相機(CanonEOS 60D, 配 EF 100 mm f /2.8 L IS USM 微距鏡頭, MR-14EX Ⅱ 微距環(huán)形閃光燈)購自日本Canon公司, 計算機(CPU Intel CoreTM i73770, 內(nèi)存8 G, GPU NVIDIA GeForce GT 630, 顯存2 G)購自美國Dell公司, 三維打印機Perfactory DDP購自德國Envision TEC GmbH公司。研究所用軟件3Shape Dental System 2015為丹麥3Shape 公司產(chǎn)品, Geomagic Studio 2013為德國Geomagic公司產(chǎn)品, Adobe Photoshop CC 2014為美國Adobe公司產(chǎn)品, IBM SPSS Statistics 20為美國IBM公司產(chǎn)品。

1.3 臨床過程

1.3.1 數(shù)字化三維數(shù)據(jù)收集和整合

對12名患者按照美國美容牙科協(xié)會(American Academy of Cosmetic Dentistry, AACD)病例攝影要求采集臨床照片, 并采用口內(nèi)掃描獲取牙列及牙齦三維數(shù)據(jù), 采用面部三維掃描儀獲取面部三維數(shù)據(jù)。采用本課題組既往相關(guān)研究所建立的方法[2], 將上述3種數(shù)據(jù)進行整合, 獲得微笑狀態(tài)下面部軟組織和牙列的三維數(shù)字模型, 完成修復(fù)前患者唇、齒、齦關(guān)系的三維記錄。

1.3.2 數(shù)字化美學(xué)分析與美學(xué)設(shè)計

對患者的前牙美學(xué)問題進行綜合分析, “ 白色美學(xué)” 方面, 分析靜息時上頜中切牙在唇下的暴露量、微笑時上前牙切端連線與下唇曲線的關(guān)系、上中切牙牙冠寬長比及上前牙正面觀寬度比等[3, 4, 5, 6]; “ 粉色美學(xué)” 方面, 分析上前牙齦緣水平位置的高低/對稱程度、齦乳頭高度及微笑時牙齦顯露程度等[7, 8, 9]。在單純美學(xué)修復(fù)原則和“ 粉白美學(xué)” 設(shè)計原則指導(dǎo)下[10], 應(yīng)用3Shape軟件中的臨時冠模式設(shè)計修復(fù)體。分別對患者進行兩種美學(xué)設(shè)計:僅考慮“ 白色美學(xué)” 及綜合考慮“ 粉白美學(xué)” , 得到兩組三維牙列圖像, 并將其與患者微笑時面部軟組織圖像配準(方法同前), 分別采用兩種設(shè)計方案獲得患者修復(fù)后各自三維唇、齒、齦面部效果模擬圖。

1.3.3 患者滿意度評價及治療方案選擇

向患者展示兩種數(shù)字化美學(xué)設(shè)計的三維牙列圖和三維面部效果圖, 并闡述具體治療方法, 以調(diào)查問卷的方法分別記錄患者對兩種美學(xué)設(shè)計的滿意程度, 按A(效果良好)、B(可以接受)、C(效果不佳)3個等級進行評分, 并由患者自主選擇治療方案, 采用IBM SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究的統(tǒng)計量為配對試驗設(shè)計的計數(shù)資料, 因此采用 McNemar-Bowker 檢驗, 雙側(cè)檢驗, P< 0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.4 牙周手術(shù)及修復(fù)過程

選擇方案二(即綜合考慮“ 粉白美學(xué)” 設(shè)計)的患者將接受修復(fù)前牙周手術(shù), 改善不良牙齦形態(tài), 使之與未來修復(fù)體協(xié)調(diào)。其治療過程如下:

1.3.4.1 牙周手術(shù) 牙周手術(shù)準備包括, 將三維牙列治療效果模型通過三維打印機加工成診斷模型并打印手術(shù)導(dǎo)板, 術(shù)前應(yīng)按照牙周治療的原則盡可能消除牙齦炎癥, 根據(jù)“ 生物學(xué)寬度” 原則[11]及“ 粉白美學(xué)” 設(shè)計原則[12]實施手術(shù), 手術(shù)要點如下:(1)切口設(shè)計:根據(jù)手術(shù)導(dǎo)板精準定位手術(shù)切口, 確保術(shù)后齦緣與鄰牙相協(xié)調(diào), 做內(nèi)斜切口, 徹底刮治平整根面, 針對解決露齦笑的前牙美學(xué)牙冠延長術(shù), 術(shù)后齦緣應(yīng)與上唇的笑線基本一致; (2)骨成形:翻開齦瓣后, 利用手術(shù)導(dǎo)板再次指示, 兼顧中切牙、側(cè)切牙、尖牙的牙齦協(xié)調(diào)關(guān)系后, 進行準確的骨切除和骨成形, 另外, 前牙區(qū)域骨處理要協(xié)調(diào)好唇側(cè)和鄰間骨嵴頂高度關(guān)系, 同時, 前牙根間縱溝應(yīng)符合生理外形, 使未來附著其上的牙齦表面與牙齒長軸成45° 角, 以利于菌斑的自我清潔; (3)齦瓣處理:骨處理后應(yīng)將齦瓣復(fù)位觀察, 并做適當?shù)男拚过l瓣厚度適宜, 通常采用牙間間斷縫合法將齦瓣復(fù)位于牙槽嵴頂水平, 必要時可配合水平或垂直褥式縫合, 牙周塞治劑塞治, 維持齦瓣穩(wěn)定[12], 術(shù)后1周拆線, 維護口腔衛(wèi)生。

1.3.4.2 修復(fù)過程 牙周手術(shù)4周后進行初步基牙預(yù)備, 應(yīng)用三維打印的診斷模型三維打印制作臨時冠, 根據(jù)齦乳頭生長情況及牙齦位置, 結(jié)合患者的要求和建議多次調(diào)整臨時冠, 直到修復(fù)效果滿意; 12周時, 組織充分愈合、齦緣位置基本穩(wěn)定, 精修, 聚醚橡膠取模, 灌注硬石膏模型, 用CAD /CAM 系統(tǒng)(CEREC, Sirona 公司, 德國)掃描工作模型及修復(fù)效果滿意的臨時冠外形, 使用Biogenic Copy設(shè)計模式完全復(fù)制臨時冠形態(tài)作為最終修復(fù)體設(shè)計, 用Ivoclar e.max CAD 瓷塊加工出全瓷修復(fù)體, 臨床試戴, 粘接; 長期隨訪修復(fù)效果。

2 結(jié)果

2.1 兩種數(shù)字化美學(xué)設(shè)計的患者評價結(jié)果

患者對兩種美學(xué)設(shè)計的評價見表1, 經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn), 患者對綜合考慮“ 粉白美學(xué)” 的設(shè)計滿意度更高(P< 0.05)。選擇修復(fù)前牙周手術(shù)改善軟組織形態(tài)的患者有8位, 4位患者因時間、費用等綜合因素選擇暫不解決“ 粉色美學(xué)” 缺陷。

表1 患者對兩種數(shù)字化美學(xué)設(shè)計的效果評價 Table 1 Evaluation of 3D digital dental design (consideration of white esthetics/comprehensive consideration of white-pink esthetics)

2.2 典型病例

患者, 女, 34歲, 十年前于外院行上前牙烤瓷熔附金屬全冠修復(fù), 2015年9月修復(fù)體脫落, 于外院制作臨時冠, 未粘接, 牙齦紅腫, 上前牙牙齦曲線不協(xié)調(diào), 左、右上前牙齦緣位置不對稱(圖1)。2015年10月以“ 上頜前牙牙冠及牙齦美觀欠佳” 為主訴, 于北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診, 檢查發(fā)現(xiàn)右上中切牙殘冠, 牙體組織大面積缺損, 斷面位于齦上約1 mm; 左上中切牙、側(cè)切牙預(yù)備體外形可見樹脂充填物, 臨時冠邊緣不密合, 可探及懸突, 右上側(cè)切牙樹脂貼面, 臨床冠較短。按照前述方法對患者進行口內(nèi)掃描和口內(nèi)數(shù)碼攝影, 以及面部三維掃描, 將牙列數(shù)據(jù)和面部掃描數(shù)據(jù)配準、整合后, 得到微笑狀態(tài)下面部軟組織和牙列的三維數(shù)字模型(圖2)。

在 3Shape Dental System 2015軟件中進行美學(xué)分析, 并參照前牙美學(xué)參數(shù)及“ 粉白美學(xué)” 設(shè)計原則[10, 13], 提供僅考慮“ 白色美學(xué)” (方案一, 圖3、4)及考慮“ 粉白美學(xué)” (方案二, 圖5、6)的修復(fù)方案。向患者展示美學(xué)分析示意圖及兩種修復(fù)方案的對應(yīng)虛擬預(yù)測效果圖, 患者在評價兩種方案后選擇方案二, 即修復(fù)前牙周手術(shù)矯正牙周軟組織形態(tài)不良, 再行美學(xué)修復(fù)。將方案二的數(shù)字化三維牙列通過三維打印加工成診斷模型, 再次對修復(fù)方案進行溝通和確認(圖7), 同時三維打印牙周手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)上前牙美學(xué)牙冠延長術(shù)(圖8)。利用三維打印的手術(shù)導(dǎo)板精準控制手術(shù)切口(圖9), 手術(shù)過程如1.3.4所述(圖10), 術(shù)后4周, 牙齦形態(tài)逐漸恢復(fù)中(圖11), 利用上述診斷模型口內(nèi)翻制臨時冠并不斷調(diào)整至效果滿意, 術(shù)后16周, 牙齦形態(tài)及邊緣基本穩(wěn)定(圖12), 修復(fù)科精修預(yù)備、排齦(圖13)、取印模, 用前述方法完全復(fù)制臨時冠外形至最終修復(fù)體, 并在合架上利用個性化切導(dǎo)盤進一步精細調(diào)整咬合, 戴冠(圖14、15), 效果與考慮“ 粉白美學(xué)” 的設(shè)計(圖6)預(yù)測基本一致, 1個月復(fù)查, 牙齦健康、穩(wěn)定, 牙齦曲線協(xié)調(diào), 齦緣位置對稱, 軟組織形態(tài)與修復(fù)體協(xié)調(diào)自然(圖16)。

3 討論

近年來, 患者對口腔治療的訴求不僅止于恢復(fù)健康與功能, 也越加注重美學(xué)效果。前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)備受關(guān)注的焦點體現(xiàn)在是否達到唇、齒、齦的和諧統(tǒng)一[14], 單純的“ 白色美學(xué)” , 即牙冠的顏色、形態(tài)以及排列已不能完全滿足患者需求, 創(chuàng)造健康和正常的牙齦形態(tài)并使牙齦與臨床牙冠形態(tài)協(xié)調(diào)自然, 即達到“ 粉白美學(xué)” 標準才是前牙美學(xué)修復(fù)的最高目標[15]。對于伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)缺陷患者, 常有臨床冠寬長比不良、牙齦曲線不協(xié)調(diào)、齦緣位置不對稱、露齦笑等問題, 單一學(xué)科已無法解決這些綜合性問題及缺陷, 勢必需要修復(fù)、牙周等多學(xué)科聯(lián)合治療以獲得理想的美學(xué)修復(fù)效果[16]。

由于審美認知具有主觀差異, 術(shù)前進行美學(xué)分析、美學(xué)設(shè)計及修復(fù)效果預(yù)測對于修復(fù)質(zhì)量的提升和醫(yī)患糾紛的防范具有重要意義[13], 這些環(huán)節(jié)不僅需基于客觀的美學(xué)設(shè)計原則, 也要充分考慮患者的需求和評價, 臨床上常采用圖像分析、診斷蠟型、診斷飾面以及臨時修復(fù)體等方法[10], 但仍存在明顯不足, 例如操作費時費力、不易調(diào)改等, 尤其對于伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙病例, 傳統(tǒng)方法信息量有限, 難以再現(xiàn)唇、齒、齦關(guān)系, 無法準確預(yù)測修復(fù)后效果。隨著數(shù)字化口腔技術(shù)的發(fā)展, CAD/CAM(computer aided design /computer aided manufac-turing)系統(tǒng)應(yīng)用日益深入, 已能獲取完整的美學(xué)信息并進行全面的美學(xué)缺陷分析, 以及較為復(fù)雜的三維美學(xué)設(shè)計、修復(fù)效果預(yù)測和修復(fù)體制作, 省略制取研究模型、雕刻診斷蠟型等過程, 節(jié)約資源, 有益環(huán)保, 并有效提高患者舒適度和診療效率。

本課題組曾將口內(nèi)三維牙列數(shù)據(jù)和面部掃描的三維數(shù)據(jù)進行配準和整合, 對前牙美學(xué)修復(fù)的數(shù)字化設(shè)計、美學(xué)預(yù)測和計算機輔助修復(fù)體制作的全程數(shù)字化修復(fù)做了初步探索[13], 后續(xù)研究中又構(gòu)建了三維彩色數(shù)字牙列模型, 提升了數(shù)字化美學(xué)設(shè)計的仿真效果, 完善了美學(xué)預(yù)測的流程[2]。本研究在前述方法和診療流程探索的基礎(chǔ)上, 針對伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)缺陷問題, 采用該方法獲取患者唇、齒、齦三維關(guān)系的彩色數(shù)字模型, 直觀、清晰、具體地展示患者存在的美學(xué)缺陷, 通過兩種設(shè)計方案對僅考慮“ 白色美學(xué)” 及綜合考慮“ 粉白美學(xué)” 的不同修復(fù)效果做出了預(yù)測, 并讓患者評價及選擇, 統(tǒng)計結(jié)果表明, 患者對后一種方案的滿意度更高, 更多的患者選擇了牙周手術(shù)改善軟組織形態(tài)后, 再行美學(xué)修復(fù), 這也說明, 越來越多的患者意識到唇、齒、齦三者健康、協(xié)調(diào)、自然的關(guān)系對美學(xué)修復(fù)效果的重要性。

數(shù)字化美學(xué)分析和設(shè)計不僅利于醫(yī)患溝通, 也是多學(xué)科醫(yī)師之間交流溝通的理想載體, 數(shù)字化美學(xué)設(shè)計所產(chǎn)生的三維打印手術(shù)導(dǎo)板就是一個體現(xiàn), 其作為牙周手術(shù)精準實施的重要手段, 將最初美學(xué)設(shè)計的方案和要求, 延伸并貫穿于牙周軟硬組織處理過程。本研究根據(jù)綜合考慮“ 粉白美學(xué)” 三維打印的手術(shù)導(dǎo)板可指導(dǎo)牙周醫(yī)生精確控制軟硬組織的切除量, 從而恢復(fù)理想的牙齦形態(tài)、齦緣位置及協(xié)調(diào)的牙齦線, 實現(xiàn)了數(shù)字化設(shè)計向最終手術(shù)效果的轉(zhuǎn)移, 為后續(xù)實施理想的美學(xué)修復(fù)打下堅實基礎(chǔ)。典型病例所示的上前牙美學(xué)牙冠延長術(shù)在三維打印的手術(shù)導(dǎo)板精準指示下, 糾正了上前牙牙齦不協(xié)調(diào)和不對稱, 最終達到改善牙齦形、線、點的美學(xué)要求, 獲得較好的“ 粉色美學(xué)” 效果。在軟組織形態(tài)改善基礎(chǔ)上, 數(shù)字化方法將美學(xué)設(shè)計方案落實到最終的修復(fù)體上, 實現(xiàn)了數(shù)字化美學(xué)分析、美學(xué)設(shè)計、修復(fù)效果預(yù)測和計算機輔助修復(fù)體制作的全程數(shù)字化, 并獲得最終“ 粉白美學(xué)” 的良好效果。

綜上所述, 全程數(shù)字化修復(fù)方法既改良了傳統(tǒng)美學(xué)分析方法, 又滿足了患者個性化的美學(xué)需求, 而且能直觀地展現(xiàn)給患者可預(yù)期的“ 粉白美學(xué)” 效果, 并指導(dǎo)臨床操作, 為多學(xué)科聯(lián)合解決伴有牙周軟組織形態(tài)不良的復(fù)雜前牙美學(xué)診療問題提供了新思路, 開辟了新途徑。誠然, 限于當前的條件, 如三維打印診斷模型和手術(shù)導(dǎo)板的成本較高, 尚需尋找更經(jīng)濟實用的打印材料, 改善打印工藝, 不斷優(yōu)化診療流程, 以更廣泛地將全程數(shù)字化修復(fù)應(yīng)用于臨床。

The authors have declared that no competing interests exist.

參考文獻

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