肛門直腸測壓是檢測直腸肛門功能的重要方法,可測定直腸肛門在不同狀態(tài)下肛門括約肌的收縮情況,直腸的感覺功能及順應(yīng)性,直腸肛門反射,排便的協(xié)調(diào)性等。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肛門直腸生理功能研究,病理狀態(tài)下肛門直腸功能的評價及診斷、手術(shù)的選擇、療效的評價等方面,在節(jié)便、排便生理學(xué)及肛腸病研究中占有重要地位?？煽陀^評價直腸肛門功能,并指導(dǎo)診斷和治療。不僅是研究肛腸生理功能不可缺少的手段,而且可廣泛應(yīng)用于肛腸甚至全消化道疾病的診斷。

      1 肛管直腸測壓原理

　　肛管直腸測壓即通過壓力感受器對肛管直腸的壓力變化進(jìn)行探測并記錄其變化,通過圖形識別進(jìn)行定量分析的技術(shù)。測壓裝置包括:壓力感受器,壓力記錄儀,信號轉(zhuǎn)換器(灌注系統(tǒng)),傳輸系統(tǒng),計(jì)算機(jī)和分析軟件等。用于感受直腸肛管壓力變化的部分稱為探頭,有不同的體積和形態(tài),以便置于直腸或肛管內(nèi)適當(dāng)?shù)奈恢谩，F(xiàn)在,微型傳感器能更方便安裝于導(dǎo)管上,測壓進(jìn)入數(shù)字技術(shù)領(lǐng)域,微型傳感器易于調(diào)整,不影響體位,尤其是在排便時測定。隨傳感器和電子技術(shù)的迅速發(fā)展.出現(xiàn)了更精確的測壓技術(shù),在壓力感受和記錄裝置之間增加了換能裝置,探頭所感受到的壓力變化信號經(jīng)轉(zhuǎn)化器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?然后再傳輸給放大和記錄裝置,可達(dá)到極高的靈敏度和準(zhǔn)確度,并產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的肛管直腸壓力圖形。再通過計(jì)算機(jī)軟件的自動分析,可直接獲得各項(xiàng)壓力、容積指標(biāo),并進(jìn)行對比分析,顯示測定結(jié)果。

      2 測定系統(tǒng)組成

　　目前用于肛門直腸測壓的儀器和方法很多,一般儀器應(yīng)包括:測壓導(dǎo)管、多導(dǎo)記錄儀、灌注系統(tǒng),外接壓力傳感器、帶肛門直腸測壓分析軟件的計(jì)算機(jī)。根據(jù)探頭的換能器的關(guān)系,可將目前應(yīng)用的測壓系統(tǒng)分為間接傳感器式和直接傳感器式2類:(l)間接傳感器式。根據(jù)探頭末端是否開放又分為封閉式和開放灌注式2類。封閉式探頭包括3個氣囊,末端氣囊為直腸充氣氣囊,用于引起直腸肛門抑制反射,下端2個微氣囊測壓時充氣或充液后封閉,置于內(nèi)外括約肌感受壓力變化,并經(jīng)氣或液體介質(zhì)傳遞給換能器及記錄設(shè)備。開放灌注式測壓系統(tǒng)的探頭則可做成多感受孔和多腔道式,分接多個換能器和多道記錄儀,可同時測量直腸肛管部平面或同一平面不同象限的壓力值。這種測壓系統(tǒng)采用液體為壓力傳導(dǎo)介質(zhì),并且末端開放,因此需要附加一套低流率(0.2ml/min,0.4ml/min,0.7ml/min)、低順應(yīng)性的灌注系統(tǒng)。(2)直接傳感器式。傳感器直接固定于探頭上并置于肛管直腸測壓部位,由帶測壓傳感器的探頭和記錄儀兩部分組成。目前的微型傳感器直徑為2mm。其中用于測壓的導(dǎo)管有:①小氣囊肛門直腸測壓導(dǎo)管。距導(dǎo)管遠(yuǎn)端1cm有一灌注通道,使用恒低速向?qū)Ч芟到y(tǒng)灌水,用于測定直腸內(nèi)壓力。導(dǎo)管上連有3個乳膠氣囊,頂端氣囊用于充盈直腸,另兩個氣囊用于測定肛管壓力。肛門直腸的收縮通過壓迫氣囊產(chǎn)生的壓力變化被記錄。②帶球囊的標(biāo)準(zhǔn)灌注式導(dǎo)管。導(dǎo)管頂端連一氣囊,用于充盈直腸,其上方7cm處有4~8個放射狀排列的通道。測壓同時能通過向球囊內(nèi)注氣或水來檢測直腸的最低敏感性、最大耐受性和順應(yīng)性以及肛門直腸抑制反射等指標(biāo),是目前較為理想的方法。③固態(tài)4維肛門直腸測壓導(dǎo)管。頂端連l氣囊和4個壓力通道,用于充盈直腸檢測。①水灌注式向量容積導(dǎo)管。距導(dǎo)管頂端5cm處有6-8個放射狀排列的壓力通道,每兩個通道間成45°-60°。用于測定同一平面不同點(diǎn)的壓力變化,可檢測到肛門括約肌壓力三維立體結(jié)構(gòu),從而可知肛門括約肌壓力有無缺損或不對稱。②腔內(nèi)微型壓力傳感器。能長時間動態(tài)測定肛門直腸壓力。也有使用裝有袖套結(jié)構(gòu)的測壓導(dǎo)管測定肛門括約肌的功能,但其不能區(qū)分壓力變化為肛門內(nèi)括約肌或肛門外括約肌的活動所致。目前較全面的測壓系統(tǒng)可同時進(jìn)行測壓、肌電圖及電視監(jiān)視排便造影,以研究排便動力學(xué)。

      3 測壓方法及結(jié)果

　　測壓時可采用:(l)分站牽拉技術(shù)。探頭插入直腸后分站拖出,在相對于邊緣的一定間隔上定點(diǎn)測壓。(2)連續(xù)牽拉技術(shù)。將探頭以勻速拖過肛管,可獲得一連續(xù)肛管縱軸壓力圖,兩種方法可交替使用。傳統(tǒng)上,肛門靜息壓和收縮壓應(yīng)用全插入牽拉技術(shù),目的是將測壓管置于肛管內(nèi)的高壓帶,測定其長度。肛門括約肌區(qū)有豐富的感覺神經(jīng)分布,并被橫紋肌包圍,牽拉可興奮括約肌,在肛門區(qū)的操作可產(chǎn)生一個人為高壓,而定點(diǎn)牽拉技術(shù)可避免操作時肛門區(qū)敏感問題.更易耐受,能提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。我們記錄到的肛門靜息壓和收縮壓比先前應(yīng)用牽拉技術(shù)所描述的壓力低,因?yàn)槔瓌訒r,尤其在快速拉動時產(chǎn)生一個錯誤的靜息壓和收縮壓,所以不建議應(yīng)用這樣的技術(shù)。每次測壓前應(yīng)對換能器和記錄儀進(jìn)行校對,保證準(zhǔn)確性。各研究者報(bào)道的測壓結(jié)果差別很大,除使用的設(shè)備不同外,測壓方法不同也是一個重要因素。各試驗(yàn)室選用的測壓方法不同,所報(bào)道的各動力指標(biāo)的正常值差異很大。對一些病理狀態(tài)下動力的改變尚缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)階段,一般[以用同一方法在健康者中所取得的數(shù)據(jù)為正常參考值。報(bào)告測壓結(jié)果時應(yīng)說明測壓系統(tǒng)的類型和測壓方法,并同時建立用同樣設(shè)備和方法測試的年齡、性別配對的正常對照組,以便結(jié)果對比。

      4 肛管直腸測壓內(nèi)容目前,測壓內(nèi)容包括:括約肌功能,直腸感覺,直腸-肛門反射,直腸順應(yīng)性,用力時壓力的變化。此外,補(bǔ)充測定有:模仿排便實(shí)驗(yàn),鹽水控制實(shí)驗(yàn),陰部運(yùn)動神經(jīng)末梢潛伏期,肛管逆行造影,排糞造影。常用指標(biāo):(l)最大肛管靜息壓。為靜息狀態(tài)下測得的肛管最高壓力,一般距肛緣l~1.5cm處,已報(bào)告的肛管靜息壓力值范圍較大,為2~13kPa,反映內(nèi)外括約肌的靜息張力,尤其是內(nèi)括約肌功能。(2)肛管高壓帶。探頭插入直腸后用勻速拖拽裝置拔出,當(dāng)壓力突然升高時感受孔所在的位置為高壓帶近端起點(diǎn),高壓帶遠(yuǎn)端為肛緣,此點(diǎn)壓力銳降至大氣壓水平。高壓帶是內(nèi)外括約肌功能的分布范圍。(3)最大肛管收縮壓和收縮時間。受試者盡力收縮肛門時所產(chǎn)生的壓力為最大肛管收縮壓,從壓力驟升到壓力回降到肛管靜息壓水平的時間為最大收縮時間。應(yīng)用其判斷外括約肌功能,與肛管靜息壓結(jié)合可了解肛管括約肌的整體功能。(4)直腸壓。正常狀態(tài)下,直腸壓很低,在某些生理活動如排便、咳嗽時可短暫升高。(5)直腸容量感覺閾值。檢測直腸牽張的感覺容量,一般感覺刺激分4級:0級=無感覺,1級=初始感覺,2級=持續(xù)性感覺,3級=最大耐受感覺。(6)直腸肛門抑制反射,又稱直腸括約肌反射。直腸被腸腔內(nèi)容物或人工氣囊擴(kuò)張可引起內(nèi)括約肌松弛及壓力下降。在內(nèi)括約肌松弛的同時,還可見到外括約肌產(chǎn)生反射性收縮,稱為直腸肛門收縮反射。正常的直腸肛門抑制反射在壓力圖上表現(xiàn)為直腸擴(kuò)張后肛壓有靜息水平陡峭下降,再緩慢恢復(fù)到原水平。測試時一般以每次增加10ml至出現(xiàn)反射,正常時直腸充盈50ml時,肛門括約肌就會松弛,壓力下降10-15mmHg。(7)直腸順應(yīng)性。記錄隨直腸容積改變所產(chǎn)生的壓力變化值,繪出壓力一容積曲線,計(jì)算出順應(yīng)性值,它代表直腸的可擴(kuò)張性。這些指標(biāo)反映直腸的耐受性和存儲功能。

      5 測壓的臨床應(yīng)用

      測壓操作簡單,基本沒有禁忌癥,可在許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,提供客觀資料,有助于診斷、治療和療效評估。肛門直腸測壓適應(yīng)癥:便秘,大便失禁,藥物、手術(shù)、生物反饋治療前的評價,術(shù)前、術(shù)后評價等。目前主要用在檢查臨床上對癥狀、治療方法選擇及治療效果的輔助評價上。主要應(yīng)用于:(l)肛管直腸疾病的診斷和鑒別診斷。先天性巨結(jié)腸癥是目前能用測壓作為特異性診斷方法的唯一一種疾病。國內(nèi)外報(bào)道測壓診斷先天性臣結(jié)腸陽性率已超過90%。診斷指標(biāo)為,直腸肛門抑制反射消失,直腸順應(yīng)性明顯下降,排便時推進(jìn)蠕動波消失。便秘和大便失禁是肛管直腸疾病最常見的兩種癥狀,肛管直腸測壓對此提供了很好的鑒別診斷和客觀評價指標(biāo),并指導(dǎo)臨床。便秘患者最大肛管靜息壓可正常或升高,反射可存在或消失。大便失禁時測壓最常見的表現(xiàn)是肛管靜息壓和收縮壓低下,嚴(yán)重失禁者收縮壓甚至等于靜息壓。(2)對直腸肛門及盆底系統(tǒng)的功能判斷。肛門直腸是影響盆底系統(tǒng)功能的主要部分,肛門直腸壓力測定除用于對肛門直腸生理功能的研究外,臨床上用于對一些病理狀態(tài)如功能性便秘和腹瀉、大便失禁、肛門痙攣、先天性巨結(jié)腸等肛門直腸功能的評價。(3)對治療方法和療效的輔助評價。對手術(shù)前后的功熊評價,若采用主觀指標(biāo),人為影響因素大,很難對比,測壓則為評價提供了客觀指標(biāo),用測壓檢查對肛管的節(jié)排便功能進(jìn)行細(xì)致和量化的評價,對一些需要外科手術(shù)治療的肛門直腸疾病,術(shù)前進(jìn)行肛門直腸壓力測定有助于術(shù)式的選擇,術(shù)后壓力檢測及隨訪,不僅有助于對手術(shù)療效的判斷、并發(fā)癥的評估,還為外科醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)方式提供了客觀依據(jù)。用以指導(dǎo)采用針對性強(qiáng)的矯治方法。如對大便失禁患者可用測壓來評估括約肌損傷的程度和部位,以指導(dǎo)肌瓣或肌束移植手術(shù)、肛門括約肌修復(fù)等。測壓不僅提供客觀診斷,而且能進(jìn)一步了解直腸一肛門的基本病理生理,對治療提供新信息。(4)測壓技術(shù)的應(yīng)用:采用測壓技術(shù)可對肛門失禁和肛腸手術(shù)后的病人施行生物反饋治療。將探頭置于肛管內(nèi),向患者顯示正常外括約肌壓力反應(yīng)曲線,讓患者按圖收縮肛門,反復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)肛門節(jié)排便功能的恢復(fù)。Rieger等對19例便秘患者進(jìn)行研究,經(jīng)過6個療程生物反饋治療有效率25%-50%,提出生物反饋治療對盆底協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙有效。

　　肛門直腸測壓技術(shù)簡單易行,發(fā)展迅速,現(xiàn)已成為一種兼有研究、臨床輔助診斷和指導(dǎo)治療等作用的專門方法,在節(jié)、排便生理學(xué)和肛腸疾病研究中占有重要地位,對評價肛門直腸的生理反射、感覺功能、節(jié)制功能和內(nèi)外括約肌的功能狀態(tài)等都有重要價值。

　　近幾年來,由于先進(jìn)技術(shù)手段的應(yīng)用,如靈敏壓力傳感器,阻抗面積測定技術(shù)和腔內(nèi)超聲技術(shù)等,對進(jìn)一步認(rèn)識肛腸生理功能、儲便功能、動力功能、協(xié)調(diào)性等提供了許多重要的參數(shù)。但是,目前缺乏統(tǒng)一的測壓正常標(biāo)準(zhǔn),這可能由于:(1)測壓設(shè)備不同導(dǎo)管型號不一;(2)測壓操作技術(shù)的多樣性,以及對測壓數(shù)據(jù)的理解不一;(3)相應(yīng)的記錄系統(tǒng)不統(tǒng)一。若制定一個統(tǒng)一完整的通用標(biāo)準(zhǔn)值,將使該技術(shù)具有更廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域。建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫,利于不同試驗(yàn)室間數(shù)據(jù)資源的分析對比,對直腸肛門功能的研究具有更大的意義,使該技術(shù)發(fā)揮更大的價值

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