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重癥患者的疼痛管理.ppt

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 21:24

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重癥患者的疼痛管理,內(nèi)容,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物簡介,疼痛的基本概念,重癥患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的必要性,有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的策略,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的爭議,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要？,為什么要強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,50%的病人有痛苦的記憶NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動,ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中,疾病因素,疼痛機械通氣導尿管、胃管、引流管等管道缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂,環(huán)境因素,ICU內(nèi)敞開式監(jiān)護各種監(jiān)護設備有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞,躁動明顯增加感染發(fā)生率,JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757,躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757,輔助通氣時意外拔管,意外拔管后患者ICU住院時間延長，74%再插管,CHEST1997;112:1317-23,ICU患者自行撤除設備的頻率和費用,10例患者(28%)拔管42次88%為胃管和靜脈導管74%的拔管事件前2h出現(xiàn)過明顯的躁動估計每個拔管事件費用：$181預計一個42-床位ICU因此增加費用$250,000/年,FraserGL,etal.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6,重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）,內(nèi)容,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物簡介,有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的策略,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的爭議,疼痛的基本概念,重癥患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的必要性,14,疼痛定義,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。,疼痛的特征,具有高度的可變性和不可預測性疼痛不是一個單一的簡單感覺，而是一種復雜的多維度的病理生理狀態(tài)疼痛是患者的主觀感受,國際疼痛研究會對疼痛的定義(2001),疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的主訴癥狀；疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應。,17,定義更新,1995年美國疼痛學會提出將疼痛列為第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”:“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識慢性疼痛是一種疾病,表示機體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應，保護機體避免傷害疼痛長期持續(xù)不止，便失去警戒意義，反而對機體構(gòu)成難以忍受的精神折磨，嚴重影響學習、工作、飲食和睡眠，降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生一種不可忽視的經(jīng)濟和社會問題。,疼痛是一種警戒信號,19,痛覺傳感(transduction)傷害感受器痛覺傳遞(transmission)一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束痛覺整合(interpretation)皮層和邊緣系統(tǒng)痛覺調(diào)控(modulation)下行控制和神經(jīng)介質(zhì),疼痛產(chǎn)生過程,20,疼痛傳導通路,22,疼痛的分類,按疼痛的程度：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)：疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛,23,組織器官、系統(tǒng)：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛解剖部位：頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。病理學特征：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛的分類,疼痛對ICU患者的不良影響,引起睡眠不足、疲乏煩躁狀態(tài)高應激狀態(tài)因避免咳嗽導致肺部感染與肺不張對鎮(zhèn)痛風險的過于擔憂導致鎮(zhèn)痛不足,疼痛評估,對靜息和運動時的疼痛均進行評估以評價病人的功能狀態(tài)評價某種治療是否有效是通過評估每次治療前后的疼痛來完成的,在術(shù)后恢復室（PACU）或其他疼痛劇烈的場合，要頻繁的進行評價、治療、再評價（例如：最初每15分鐘，然后隨著疼痛的降低每12小時進行一次）在外科病房對疼痛和病人對治療的反應進行規(guī)律的評價、治療、再評價（例如每48小時）,疼痛評估的原則,表達疼痛有困難的病人需要額外重視：認知功能受損感情嚴重創(chuàng)傷兒童不會說本地語言教育水平和文化背景較差,疼痛評估的原則,28,口述言詞評分法,0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位,術(shù)后疼痛評分法,30,數(shù)字分級法,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,31,視覺模擬法,劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。,32,適用于3歲及以上人群,疼痛強度評分Wong-Bakcr臉,33,疼痛問卷表,麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI),適當評估工具的選擇,痛閾宗教文化的影響,影響疼痛的心理因素,疼痛評估的準確性,病人是自身疼痛專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的自身報告,鎮(zhèn)靜評估,常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)：Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）,鎮(zhèn)靜的有關(guān)概念：躁動,躁動：不停動作的易激惹、焦慮狀態(tài)ICU中70%以上的患者發(fā)生過躁動躁動的原因：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、恐懼感以及各種管道限制等躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命,鎮(zhèn)靜的有關(guān)概念：譫妄,一過性的意識混亂狀態(tài)短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙認知能力改變是譫妄的臨床特征意識清晰度下降是診斷的關(guān)鍵,Ramsay評分,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價,充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級,Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS,譫妄評估,ICU精神錯亂評估法1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄,肌肉活動評分法MAAS,定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估,腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS),以數(shù)千患者EEG資料為基礎，經(jīng)統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息,內(nèi)容,有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的策略,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的爭議,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物簡介,重癥患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的必要性,疼痛的基本概念,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥安定咪唑安定（力月西）右美托咪啶氟哌利多氯丙嗪丙泊酚,鎮(zhèn)痛藥嗎啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼蘇芬太尼曲馬多,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物分類,鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類巴比妥類吩塞秦類丁酰苯類,鎮(zhèn)痛藥阿片受體類非阿片受體類,苯二氮卓類:地西泮、咪唑安定巴比妥類:硫噴妥鈉吩噻嗪類:氯丙嗪、異丙嗪丁酰苯類：氟哌利多長期使用均可產(chǎn)生依賴性，突然停藥可產(chǎn)生戒斷綜合征按精神藥品管理,鎮(zhèn)靜催眠藥分類,苯二氮卓類Benzodiazepines，BZ,基本化學結(jié)構(gòu)：1，4-苯并二氮卓,苯二氮卓類,根據(jù)血漿半衰期長短分三類：長效類：地西泮diazepam/安定氟西泮flurazepam中效類：氯氮卓chlordiazepoxide奧沙西泮oxazepam短效類：三唑侖triazolam咪達唑侖midazolam,作用于大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、腦干和脊髓，選擇性與苯二氮卓類受體結(jié)合并激動之，產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥、抗癲癇中樞肌松作用,苯二氮卓類藥理作用與應用,苯二氮卓類藥物不良反應,毒性低，安全范圍大CNS反應小劑量連續(xù)應用：頭昏、嗜睡、乏力等大劑量：共濟失調(diào)，駕駛員等慎用呼吸及循環(huán)抑制注藥過快易發(fā)生急性中毒：過量，致昏迷及呼吸、循環(huán)衰竭特異拮抗藥氟馬西尼0.3mg，iv,依賴性長期服用可產(chǎn)生耐受性及依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀致畸可通過胎盤，有致畸性，前3個月妊娠婦女禁用,苯二氮卓類藥物不良反應,地西泮(安定),為白色結(jié)晶粉末，不溶于水刺激性較強，局部靜脈炎發(fā)生率較高，故以選用較粗大的靜脈和稀釋后注射為宜如果采用肌內(nèi)注射，必須注射到深部，防止注射到淺部脂肪組織而影響吸收,地西泮不良反應,毒性很小，一般不產(chǎn)生嚴重不良反應長期服用或劑量偏大時，可有嗜睡、眩暈、頭痛、幻覺等，減量或停藥可恢復偶可引起躁動、譫妄、興奮等反應血栓性靜脈炎長期口服依賴性突然停藥戒斷反應,咪達唑侖midazolam,藥理活性高；生物轉(zhuǎn)化快；咪唑基團酸性條件下，水溶性，是目前唯一用于臨床的水溶性苯二氮卓類藥物，水溶液穩(wěn)定無刺激性，肌內(nèi)注射易吸收；堿性條件下，脂溶性。,體內(nèi)過程,速效、短效停止靜脈滴注后血藥濃度迅速，無蓄積現(xiàn)象，可持續(xù)靜脈滴注維持麻醉。作用短暫與再分布及生物轉(zhuǎn)化迅速有關(guān),藥理作用,輕度降低腦耗氧量、腦血流量及顱內(nèi)腫瘤病人的顱內(nèi)壓對腦缺氧有保護，適用于顱內(nèi)腫瘤病人有一定的呼吸抑制作用，程度與劑量和注射速度有關(guān)。對慢阻肺呼吸抑制明顯，增強中樞抑制藥對呼吸的抑制作用對正常人的心血管系統(tǒng)影響小：心率輕度；血壓輕度；心搏量輕度,咪唑安定ICU中的長程鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜誘導：0.030.1mg/Kg持續(xù)輸注：0.030.2mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分34級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入,用藥原則,適量、個體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥,丙泊酚(得普利麻),起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，容易控制遺忘作用和抗驚厥作用暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩外周靜脈注射痛部分患者長期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯,丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量應用可能導致高甘油三醋血癥乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12h,注意事項,得普利麻用法,適用于正在接受有創(chuàng)機械通氣的患者最好采用持續(xù)輸注首先靜脈注射負荷量(12mg/kg)，然后給予維持量0.54.0mg/(kg.h)持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié),CompanyLogo,66,鎮(zhèn)痛藥物簡介,常用的阿片類藥物,藥物名稱規(guī)格硫酸嗎啡控釋片（美施康定）10mg,30mg,60mg鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）5mg、10mg、20mg、40mg芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）25g/h,50g/h鹽酸嗎啡注射液10mg鹽酸嗎啡片5mg美沙酮片5mg,10mg鹽酸丁丙諾非注射劑0.15mg,0.3mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片20g,40g嗎啡栓劑,我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀,麻醉藥品消耗量，我國和發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間仍存在明顯差距,INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告,影響阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的因素,怕阿片類藥品“成癮”怕藥品的副作用-呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜認為疼痛是不可避免的怕因管理不嚴造成流失犯錯誤,阿片受體激動藥物主要是通過作用于受體來達到臨床上的鎮(zhèn)痛效果,阿片受體激動藥物的作用,阿片受體分類,鎮(zhèn)痛嗎啡最突出的藥理作用是鎮(zhèn)痛,嗎啡的藥理作用,欣快感縮瞳作用致吐作用鎮(zhèn)咳作用降低顱內(nèi)壓,嗎啡的藥理作用,度冷?。╠ulantin）與嗎啡的不同點：Pethidine的鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10，等效劑量：10mgmorphine=100mgdolantinPethidine對心肌有奎尼丁樣作用：a、直接抑制心肌收縮力b、抑制心肌的傳導系統(tǒng)使用pethidine后特別容易發(fā)生低血壓。,哌替啶（pethidine）,在ICU不推薦重復使用哌替啶,芬太尼（Fentanyl）舒芬太尼（sufentanil）阿芬太尼（alfentanil）瑞芬太尼（remifentanil）,芬太尼(fentanyl)及其衍生物,芬太尼,1960年人工合成的目前全球芬太尼的總消耗量呈逐年上升的趨勢起效快、鎮(zhèn)痛作用強、副作用?。喝〈鷨岱?芬太尼的脂溶性很強容易通過血腦屏障，但靜脈給藥后發(fā)揮最大藥效則需5-8分鐘后。單次用藥后持續(xù)時間很短只有4060min，反復使用則很容易在體內(nèi)蓄積。芬太尼特別容易在胃壁及肺組織中儲存，胃壁組織的含量可以高于血漿的兩倍,靜脈注射芬太尼后90min，可在血漿中形成第二次血峰。,芬太尼的藥理作用,芬太尼是理想的鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效價高，鎮(zhèn)痛作用強：較嗎啡強100倍不同劑量產(chǎn)生不同作用起效快阿片類藥物的副作用相對少與其他藥物配伍靈活適合臨床各種手術(shù)麻醉/術(shù)后鎮(zhèn)痛,頸胸、腹壁肌強直術(shù)中知曉呼吸抑制應用心律減慢血壓下降ICU中未接受機械通氣的患者慎用,芬太尼的不良反應,瑞芬太尼特點,起效快消退極快蘇醒快其蘇醒時間主要受其它藥物影響,配制及保存,凍干粉劑：1,2or5mg臨床使用時，需稀釋鹽水或5%葡萄糖稀釋(24h內(nèi)使用)不用乳酸林格氏液稀釋(6h后失效)1mg稀釋在20ml(0.05%)不要用異丙酚稀釋，它可加速瑞芬太尼酯團水解AnesthAnalg,2000;90:1450-1451.,瑞芬太尼在ICU中的優(yōu)勢,鎮(zhèn)痛起效快有助于機械通氣、顯著縮短機械通氣時間、有助于早期拔管，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。增加病人舒適感、減少咪達唑侖或丙泊的用量停藥后幾分鐘即可進行神經(jīng)學行為的評估,CritCare.2005,9:200-210,靜脈推注0.2-1g/kg，至少30s根據(jù)手術(shù)情況，持續(xù)輸注0.1-0.5g/kg/min血壓和心率可下降(平均25%-40%)，大量使用后，恢復自主呼吸的時間幾乎沒有變化AnesthAnalg,1995;80:990-993.,推薦劑量,舒芬太尼藥物特點,與型阿片受體親和能力，是芬太尼親和能力的7-10倍與受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性親脂性為芬太尼的2倍，易透過細胞膜和血腦屏障,使用50g芬太尼10minutes,舒芬太尼4.4g瑞芬太尼72.0g阿芬太尼197.0g美沙酮1400.0g二氫嗎啡酮1900.0g哌替啶2800.0g嗎啡5300.0g,舒芬太尼藥物特點,靜脈內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的4-6倍與嗎啡相比呼吸抑制弱而短血流動力學穩(wěn)定性好惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低,舒芬太尼特點,鎮(zhèn)痛強度大血流動力學穩(wěn)定不良反應少,藥物依賴性的術(shù)語,習慣性habituation成癮性addiction戒斷癥狀abstinence撤藥綜合征withdrawalsyndrome習慣性和成癮性通稱為藥物依賴性drugdependence,藥物依賴性,反復用藥引起的機體對一種以上藥物產(chǎn)生依賴，表現(xiàn)出渴望繼續(xù)用藥的行為和其他反應，以追求精神滿足和避免不適,依賴性藥物分類,麻醉藥品阿片類、可卡因類、大麻類精神藥品鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥、中樞興奮藥、致幻藥其他煙草、乙醇、發(fā)揮性有機溶劑,依賴性藥物濫用的危害,急性中毒戒斷綜合征人格改變和社會功能喪失感染對胎兒和新生兒的影響其他心身障礙,邁克爾杰克遜的悲劇,私人醫(yī)師的告白,治療失眠癥大約有六周時間每天晚上靜脈注射五十毫克異丙酚曾經(jīng)試圖停用異丙酚,1:30服用普通安定片，但沒有效果；2:00注射了氯羥安定；3:00未入睡，又注射了咪唑安定。在接下來的幾個小時里，使用了其他藥物10:40在邁克爾的一再要求下，穆雷為邁克爾注射了二十五毫克的異丙酚,悲劇終于發(fā)生,打電話后當他返回邁克爾房間時，發(fā)現(xiàn)邁克爾沒有了呼吸穆雷并不具備用藥資格,應對藥物濫用的防治原則,預防：控制依賴行藥物供應治療：治療的最終目標回歸社會,內(nèi)容,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的爭議,有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的策略,重癥患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的必要性,疼痛的基本概念,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物簡介,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別,手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術(shù)麻醉時間ICU病人盡可能保留自主呼吸與生理反射ICU病人應隨時調(diào)整藥物種類與劑量,持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導致MODS,出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理,應激反應加重,免疫功能降低,呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞,休息睡眠不足,不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,疲勞、定向力模糊、易激惹,心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基本目的,在無痛的基礎上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則Master原則,治療軀體疾病和心理安撫同步,治療疾病同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療,鎮(zhèn)痛并不等同鎮(zhèn)靜治

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