近年來，患者安全問題已成為了公眾及醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛關(guān)注的核心健康議題。我們的《三級腫瘤醫(yī)院等級評審實(shí)施細(xì)則》中也明確提到要重視患者安全，每年至少開展一次全院不良事件警示教育。
筆者從事臨床護(hù)理工作23年，總結(jié)了9例身邊發(fā)生的、聽到的、看到的，臨床工作中具有警示作用的典型案例，與大家分享。但愿對我們的護(hù)理同仁有所警示與幫助。
案例1：負(fù)壓引流見胃液，患者仍反流險(xiǎn)誤吸
案例分享：
患者，女，腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便以“腸梗阻”入院。19:00護(hù)士遵醫(yī)囑行胃腸減壓，負(fù)壓引流瓶隨即引出墨綠色胃液200ml。次晨8:00交班時(shí)，患者口腔內(nèi)可見墨綠色胃內(nèi)容物，癥狀未減輕。
處理：責(zé)任護(hù)士檢查患者腹部膨隆，訴仍腹脹、腹痛，用20ml空針抽吸出胃液400ml，調(diào)整位置后，深插胃管到60cm，又抽出200ml,抽吸過程中空針反復(fù)被堵，最終抽出約900ml墨綠色胃內(nèi)容物，患者腹脹明顯減輕。
思考：那么，胃腸減壓怎么才算有效呢？
1.見胃內(nèi)容物就是胃腸減壓有效了？（只能證明胃管在胃內(nèi)）；
2.引流液未增加的原因：沒有了？堵管？深度不夠？（需要綜合考慮）。
分析：
1.重視主訴：該患者的主訴癥狀并未減輕；
2.重視床頭交接班：評估、抽吸、體位、檢查；
3.重視胃管深度的調(diào)整：深插10cm，胃管的頭端盡可能靠近幽門，處于胃的較低位置，更利于引流。
4.隨時(shí)堵管的可能，怎么處理？（定時(shí)擠捏、沖洗）
只有動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，才能體現(xiàn)我們護(hù)士的專業(yè)價(jià)值。
案例2：導(dǎo)尿時(shí)尿管脫出致尿道損傷
案例分享：
男性患者，需留置尿管，氣囊注水時(shí)，患者突然咳嗽，膨大的尿管脫出，尿道口見有少量血液流出。更換導(dǎo)尿包后再次導(dǎo)尿，尿道口仍少量血液流出，請泌尿外科會診，未做其他處理。第二天未再流血，但出現(xiàn)發(fā)熱，血壓下降，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。轉(zhuǎn)科后診斷：休克，感染。
分析：
關(guān)于男性導(dǎo)尿操作，教科書中描述：插入尿道20～22cm左右，見尿液流出后再插入1～2cm，只是針對普通尿管留取尿液、膀胱灌注治療、暫時(shí)解除導(dǎo)尿潴留等。留置尿管需見尿液流出再插入7～10cm后，氣囊注水。
留置尿管距離尿管頭端約2.5cm 處有小氣囊，因此見尿后再插入1～2cm是不夠的。
案例3：下肢靜脈血栓患者熱水袋保暖致足踝燙傷
案例分享：
患者老年女性，下肢靜脈血栓，末梢循環(huán)差。家屬因感患者雙下肢涼，予熱水袋保暖，20:00護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者左內(nèi)踝處出現(xiàn)2×3cm紅斑為I度燙傷，家屬拒絕處理，次日 16:00局部出現(xiàn)水泡，無菌技術(shù)下抽吸滲液，予濕潤燒傷膏外敷。
分析：
1.患者高齡，下肢靜脈血栓形成，需要注意保暖，但禁止對患肢熱敷、按摩，以免造成皮膚潰瘍或血栓脫落，有燙傷的危險(xiǎn)。所以我們宣教時(shí)要有針對性，抓住主要問題，以引起家屬的重視。
2.燙傷出現(xiàn)水泡時(shí)，要保護(hù)好水泡，尤其在滲出期，盡量不要抽吸滲液，可外涂薄層濕潤燒傷膏，繃帶松軟包扎，防止破潰。
案例4：硝酸甘油輸液快血壓下降
案例分享：
患者介入術(shù)中血壓200/156mmHg，給予硝酸甘油10mg靜滴，血壓維持在140/90mmHg，護(hù)士用粗記號筆記錄藥名于輸液袋空白處，未與醫(yī)生交班，未與責(zé)護(hù)交接。責(zé)護(hù)未看到輸液用藥標(biāo)識，為促進(jìn)造影劑排泄，擅自加快輸液速度，10分鐘后患者血壓70/50mmHg。
分析：
介入、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接記錄單雖有，但流于形式；交接班制度不完善，未落實(shí)患者、藥品及物品的認(rèn)真交接；自行調(diào)節(jié)滴速沒有依據(jù)；硝酸甘油屬于擴(kuò)血管藥物，特殊用藥沒有醒目標(biāo)識。
案例5：插胃管致瘤體破裂出血
案例分享：
食管癌患者，護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備插胃管，聽到氣過水聲，無氣泡溢出證實(shí)胃管在胃內(nèi)，患者接去手術(shù)室。術(shù)畢醫(yī)生告知，術(shù)中開腹見小腸處有大量暗紅色血性液體，量約800ml，術(shù)中血?dú)夥治鍪狙芈越档?，懷疑因瘤體大、質(zhì)地脆，食管官腔狹窄等因素在置胃管時(shí)瘤體破損出血。
分析：
注意手法，動作輕柔，選用質(zhì)地柔軟胃管，應(yīng)用回抽胃液驗(yàn)證法。
案例6-8：人文溝通的有效性分析
案例分享6：
一患者夜間出現(xiàn)病情變化，值班護(hù)士叫了正在休息的醫(yī)生，醫(yī)生未及時(shí)起床查看病人，后該病人死亡。
分析：
該護(hù)士與醫(yī)生溝通無效，具有連帶責(zé)任；護(hù)士要向值班說明病情的嚴(yán)重性；護(hù)士在通知醫(yī)生后一定要在病人身邊實(shí)施必要的緊急救護(hù)，直至醫(yī)師及高級儀器、設(shè)備的到達(dá)，不要再去忙碌其他事務(wù)。這種情況下護(hù)士如何免責(zé)是我們需要思考的。
案例分享7：
食管癌胃腸吻合術(shù)的患者，需要術(shù)后禁飲食，雖術(shù)前、術(shù)后主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士都向患者交待了10天內(nèi)不能進(jìn)食，但該病人因未意識到問題的嚴(yán)重性，偷偷進(jìn)食。導(dǎo)致吻合口破裂，大出血死亡。
分析：
表面上看我們醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡職盡責(zé)，家屬很自責(zé)，未再追究。但溝通的有效性有多少？如何避免？如果我們告訴病人不遵醫(yī)的嚴(yán)重后果——死亡，該事件就應(yīng)該不會發(fā)生了吧。
案例分享8：
眾所周知，腫瘤化療病人需要中心靜脈置管，以保證輸液安全。可好多病人在化療前大夫、護(hù)士建議后，仍不同意置管。原因無非僥幸心理、擔(dān)心花費(fèi)等，可等血管破壞無法正常輸液了，外滲導(dǎo)致功能障礙了再后悔莫及卻為時(shí)已晚。
分析：
如果我們在溝通的同時(shí)再讓病人看看這些圖片，對于化療藥外滲導(dǎo)致的后果是否更加直觀具體，是否能避免一些問題的發(fā)生？
案例9：護(hù)士溝通不到位致患者自行將尿管拔出
案例分享：
患者術(shù)后當(dāng)天，22:00家屬告知護(hù)士想拔尿管，值班護(hù)士囑其先憋尿，一會就過來拔尿管?；颊邿┰甑却^程中，很焦慮，到廁所自行拔出尿管。尿道處有少量流血。遵醫(yī)囑重新插尿管，囑其臥床休息，解釋安慰、密切觀察病情發(fā)化。事后了解患者當(dāng)時(shí)有哮喘，胸悶憋氣，加上患者已憋好尿，煩躁。
分析：
1.拔尿管前必須憋尿？屬于經(jīng)驗(yàn)之談，教科書上沒有提及，需進(jìn)一步研究考證。
2.責(zé)護(hù)如果告知患者尿管構(gòu)造，告知其危險(xiǎn)性，不可自行拔管，是不是可以避免類似問題的發(fā)生。
總結(jié)：
發(fā)生不良事件后我們需要思考以下幾個問題：
1.發(fā)生了什么？
2.為什么會發(fā)生？原因是什么？
3.如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？
4.你會采取什么樣的干預(yù)措施？
5.你從中收獲了什么？
我們的最終目的是從錯誤中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，保障患者安全！
來源：泰安市腫瘤防治醫(yī)院
作者：和曉美
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