近年來，患者安全問題已成為了公眾及醫(yī)療機構廣泛關注的核心健康議題。我們的《三級腫瘤醫(yī)院等級評審實施細則》中也明確提到要重視患者安全，每年至少開展一次全院不良事件警示教育。

筆者從事臨床護理工作23年，總結了9例身邊發(fā)生的、聽到的、看到的，臨床工作中具有警示作用的典型案例，與大家分享。但愿對我們的護理同仁有所警示與幫助。

案例1：負壓引流見胃液，患者仍反流險誤吸

案例分享：

患者，女，腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便以“腸梗阻”入院。19:00護士遵醫(yī)囑行胃腸減壓，負壓引流瓶隨即引出墨綠色胃液200ml。次晨8:00交班時，患者口腔內可見墨綠色胃內容物，癥狀未減輕。

處理：責任護士檢查患者腹部膨隆，訴仍腹脹、腹痛，用20ml空針抽吸出胃液400ml，調整位置后，深插胃管到60cm，又抽出200ml,抽吸過程中空針反復被堵，最終抽出約900ml墨綠色胃內容物，患者腹脹明顯減輕。

思考：那么，胃腸減壓怎么才算有效呢？

1.見胃內容物就是胃腸減壓有效了？（只能證明胃管在胃內）；

2.引流液未增加的原因：沒有了？堵管？深度不夠？（需要綜合考慮）。

分析：

1.重視主訴：該患者的主訴癥狀并未減輕；

2.重視床頭交接班：評估、抽吸、體位、檢查；

3.重視胃管深度的調整：深插10cm，胃管的頭端盡可能靠近幽門，處于胃的較低位置，更利于引流。

4.隨時堵管的可能，怎么處理？（定時擠捏、沖洗）

只有動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，才能體現(xiàn)我們護士的專業(yè)價值。

案例2：導尿時尿管脫出致尿道損傷

案例分享：

男性患者，需留置尿管，氣囊注水時，患者突然咳嗽，膨大的尿管脫出，尿道口見有少量血液流出。更換導尿包后再次導尿，尿道口仍少量血液流出，請泌尿外科會診，未做其他處理。第二天未再流血，但出現(xiàn)發(fā)熱，血壓下降，轉入重癥監(jiān)護室治療。轉科后診斷：休克，感染。

分析：

關于男性導尿操作，教科書中描述：插入尿道20～22cm左右，見尿液流出后再插入1～2cm，只是針對普通尿管留取尿液、膀胱灌注治療、暫時解除導尿潴留等。留置尿管需見尿液流出再插入7～10cm后，氣囊注水。

留置尿管距離尿管頭端約2.5cm 處有小氣囊，因此見尿后再插入1～2cm是不夠的。

案例3：下肢靜脈血栓患者熱水袋保暖致足踝燙傷

案例分享：

患者老年女性，下肢靜脈血栓，末梢循環(huán)差。家屬因感患者雙下肢涼，予熱水袋保暖，20:00護士發(fā)現(xiàn)患者左內踝處出現(xiàn)2×3cm紅斑為I度燙傷，家屬拒絕處理，次日 16:00局部出現(xiàn)水泡，無菌技術下抽吸滲液，予濕潤燒傷膏外敷。

分析：

1.患者高齡，下肢靜脈血栓形成，需要注意保暖，但禁止對患肢熱敷、按摩，以免造成皮膚潰瘍或血栓脫落，有燙傷的危險。所以我們宣教時要有針對性，抓住主要問題，以引起家屬的重視。

2.燙傷出現(xiàn)水泡時，要保護好水泡，尤其在滲出期，盡量不要抽吸滲液，可外涂薄層濕潤燒傷膏，繃帶松軟包扎，防止破潰。

案例4：硝酸甘油輸液快血壓下降

案例分享：

患者介入術中血壓200/156mmHg，給予硝酸甘油10mg靜滴，血壓維持在140/90mmHg，護士用粗記號筆記錄藥名于輸液袋空白處，未與醫(yī)生交班，未與責護交接。責護未看到輸液用藥標識，為促進造影劑排泄，擅自加快輸液速度，10分鐘后患者血壓70/50mmHg。

分析：

介入、手術、轉科交接記錄單雖有，但流于形式；交接班制度不完善，未落實患者、藥品及物品的認真交接；自行調節(jié)滴速沒有依據(jù)；硝酸甘油屬于擴血管藥物，特殊用藥沒有醒目標識。

案例5：插胃管致瘤體破裂出血

案例分享：

食管癌患者，護士術前準備插胃管，聽到氣過水聲，無氣泡溢出證實胃管在胃內，患者接去手術室。術畢醫(yī)生告知，術中開腹見小腸處有大量暗紅色血性液體，量約800ml，術中血氣分析示血色素略降低，懷疑因瘤體大、質地脆，食管官腔狹窄等因素在置胃管時瘤體破損出血。

分析：

注意手法，動作輕柔，選用質地柔軟胃管，應用回抽胃液驗證法。

案例6-8：人文溝通的有效性分析

案例分享6：

一患者夜間出現(xiàn)病情變化，值班護士叫了正在休息的醫(yī)生，醫(yī)生未及時起床查看病人，后該病人死亡。

分析：

該護士與醫(yī)生溝通無效，具有連帶責任；護士要向值班說明病情的嚴重性；護士在通知醫(yī)生后一定要在病人身邊實施必要的緊急救護，直至醫(yī)師及高級儀器、設備的到達，不要再去忙碌其他事務。這種情況下護士如何免責是我們需要思考的。

案例分享7：

食管癌胃腸吻合術的患者，需要術后禁飲食，雖術前、術后主管醫(yī)師、責任護士都向患者交待了10天內不能進食，但該病人因未意識到問題的嚴重性，偷偷進食。導致吻合口破裂，大出血死亡。

分析：

表面上看我們醫(yī)務人員已經(jīng)盡職盡責，家屬很自責，未再追究。但溝通的有效性有多少？如何避免？如果我們告訴病人不遵醫(yī)的嚴重后果——死亡，該事件就應該不會發(fā)生了吧。

案例分享8：

眾所周知，腫瘤化療病人需要中心靜脈置管，以保證輸液安全?？珊枚嗖∪嗽诨熐按蠓?、護士建議后，仍不同意置管。原因無非僥幸心理、擔心花費等，可等血管破壞無法正常輸液了，外滲導致功能障礙了再后悔莫及卻為時已晚。

分析：

如果我們在溝通的同時再讓病人看看這些圖片，對于化療藥外滲導致的后果是否更加直觀具體，是否能避免一些問題的發(fā)生？

案例9：護士溝通不到位致患者自行將尿管拔出

案例分享：

患者術后當天，22:00家屬告知護士想拔尿管，值班護士囑其先憋尿，一會就過來拔尿管。患者煩躁等待過程中，很焦慮，到廁所自行拔出尿管。尿道處有少量流血。遵醫(yī)囑重新插尿管，囑其臥床休息，解釋安慰、密切觀察病情發(fā)化。事后了解患者當時有哮喘，胸悶憋氣，加上患者已憋好尿，煩躁。

分析：

1.拔尿管前必須憋尿？屬于經(jīng)驗之談，教科書上沒有提及，需進一步研究考證。

2.責護如果告知患者尿管構造，告知其危險性，不可自行拔管，是不是可以避免類似問題的發(fā)生。

總結：

發(fā)生不良事件后我們需要思考以下幾個問題：

1.發(fā)生了什么？

2.為什么會發(fā)生？原因是什么？

3.如何規(guī)避風險？

4.你會采取什么樣的干預措施？

5.你從中收獲了什么？

我們的最終目的是從錯誤中吸取經(jīng)驗教訓，保障患者安全！

來源：泰安市腫瘤防治醫(yī)院

作者：和曉美

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